Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
การประเมินสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ
ความหมาย
สิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิตสามารถสังเกตและการตรวจ
อุณหภูมิ
ชีพจร
การหายใจ
ความดันโลหิต
ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฏิบัติของโรงพยาบาล
ก่อนและหลังการผ่าตัด
ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรค
ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด
เมื่อสภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง
ก่อนและหลังการให้การพยาบาล
ค่าปกติของสัญญาณชีพ
ค่าสัญญาณชีพของแต่ละบุคคลปกติจะไม่เท่ากัน
อุณหภูมิ = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
ชีพจร = 60-100ครั้ง/นาที
หายใจ = 12-20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต Systolic = 90-140 mmHg
Diastolic = 60-90 mmHg
อุณหภูมิของร่างกาย
อุณหภูมิในร่างกาย
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง
เป็นอุณหภูมิของเนื้อเยื่อชั้นลึก
ศีรษะ
ทรวงอก
อุณหภูมิผิวนอก
เป็นอุณหภูมิเนื้อเยื่อชั้นผิว
แขน ขา
ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อน
และการระบายความร้อน
กลไกของร่างกาย
การนําความร้อน
อาศัยสื่อร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่า
การดื่มน้ําขณะมีไข้
การพาความร้อน
อาศัยตัวกลาง
การเช็ดตัวขณะมีไข้
การแผ่รังสี
การส่งผ่านความร้อน
การระเหยเป็นไอ
การระบายความร้อนออกมาโดยการระเหย
กลไกของการเกิดพฤติกรรม
การถอดเสื้อผ้า
สิ่งตกแต่งที่ทําให้อุ่น
ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
ความผันแปรในรอบวัน
อุณหภูมิร่างกายปกติจะมีการเปลี่ยนแปลงตลอดทั้งวัน
อายุ
การออกกําลังกาย
อารมณ์
ฮอร์โมน
สิ่งแวดล้อม
โภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
การติดเชื้อในร่างกาย
การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
วัดอุณหภูมิของร่างกายได้ 4 วิธี
การวัดอุณหภูมิทางปาก
การวัดอุณหภูมิทางรักแร้
การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก
การวัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์
แบบอิเล็กทรอนิกส์
การวัดทางหู
การวัดทางผิวหนัง
อุปกรณ์
เทอร์โมมิเตอร์
ถาดพร้อมแก้วที่บรรจุปรอท น้ําสบู่ และน้ํายาฆ่าเชื้อ
วาสลินสําหรับหล่อลื่น
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ภาชนะใส่สําลีและกระดาษชําระที่สะอาด
ชามรูปไต
ปากกาน้ําเงินและแดง
กระดาษบันทึก
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาล
ผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
แบ่งออกเป็น 2ประเภท
อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
ระยะเริ่มต้น
อัตราการเต้นของชีพจร
การหายใจ
ระยะไข้
อาการและอาการแสดง
หน้าแดง ผิวหนังอุ่น
รู้สึกร้อนหรือหนา
ระยะสิ้นสุดไข้
อาการหนาวสั่นลดลง
อาจเกิดภาวะขาดน้ำได้
การลูบตัวลดไข้มี 4 วิธี
การลูบตัวด้วยน้ำธรรมดา
การลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด
การลูบตัวด้วยน้ำอุ่น
การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์
ชีพจร
ความหมาย
การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด
จะรู้สึกเส้นเลือดมีการเต้นเป็นจังหวะ
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
อายุ
อัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง
เพศ
หญิงจะเร็วกว่าชายเล็กน้อย
การออกกําลังกาย
ระหว่างการออกกําลังกายกล้ามเนื้อต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น
ภาวะไข้
อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น
ยา
ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร
อารมณ์
ระบบประสาทซิมพาเทติกทําให้หัวใจบีบตัวเร็วขึ้น
ท่าทาง
ท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น
ภาวะเสียเลือด
การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติค ทําให้อัตราการเต้นของชีพจรสูงขึ้น
การประเมินชีพจร
ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
สังเกตดังนี้
อัตรา
Apex ของหัวใจในเวลา 1นาที หน่วยเป็นครั้ง/นาที
อัตราการเต้นของชีพจรปกติในวัยผู้ใหญ่อยู่ระหว่าง 60-100 ครั้งต่อนาที
อัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติ
มากกว่า100ครั้ง/นาที เรียกว่าTachycardia
น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า Bradycardia
จังหวะ
จังหวะของชีพจรปกติ
จังหวะของชีพจรผิดปกติ
ปริมาตรความแรง
ขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดในการกระทบผนังของหลอดเลือดแดง
การหายใจ
ความหมาย
แบ่งได้เป็น 2 ขั้นตอน
การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซ
ออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์
การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด
การไล่อากาศออกจากปอด
การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและ
คาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การหายใจเป็นการทํางานแบบอัตโนมัติ
จังหวะและความลึกของการหายใจ
การประเมินการหายใจ
อุปกรณ์
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ปากกาน้ําเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
วิธีการปฏิบัติ
ล้างมือให้สะอาด
บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จ
นับอัตราการหายใจ
ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์ม
ล้างมือให้สะอาด
ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
อัตราเร็วของการหายใจ
การหายใจเข้าและหายใจออก1 รอบ
Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24ครั้ง/นาที
Bradypneaอัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10ครั้ง/นาที
Apneaการหยุดหายใจ
ความลึกของการหายใจ
Hypoventilation เป็นการหายใจช้าและตื้น
Hyperventilation เป็นการหายใจเร็วและลึก
จังหวะของการหายใจ
Cheyne stokesเป็นการหายใจเป็นช่วงๆไม่สม่ําเสมอ
Biotเป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก
ลักษณะของการหายใจปกติ
Dyspneaเป็นอาการหายใจลําบาก
Orthopnea หายใจได้ต้องลุกขึ้นนั่งหรือยืนเท่านั้น
Paroxysmal nocturnal dyspnea อาการหายใจลําบากในตอนกลางคืน
Paroxysmal dyspneaเป็นอาการหอบอย่างรุนแรง
Air hunger เป็นการพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
Stridor เสียงฟืด เป็นเสียงที่ได้ยินขณะหายใจเข้า
Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก
สีของผิวหนังที่ผิดปกติ
Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ํา
ความดันโลหิต
ความหมาย
แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง
ปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
อายุ
อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกําลังกาย
ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่นๆ
รูปร่างคนอ้วนความดันโลหิตมักสูงกว่าคนผอม
เพศเพศชายมักมีความดันโลหิตสูงกว่าเพศหญิง
ยายาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของหลอด
เลือดจะทําให้ความดันโลหิตสูง
การประเมินความดันโลหิต
การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง
การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม
ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
Hypertension
ความดันโลหิตสูง
Systolic สูงกว่า 140 mmHg
Diastolic สูงกว่า 90 mmHg
Hypotension
ความดันโลหิตต่ํา
Systolic ต่ํากว่า 90 mmHg
Diastolic ต่ํากว่า 60 mmHg
Orthostatic hypotension
ความดันโลหิตตกในท่ายืน
บทบาทของพยาบาลในการให้คําแนะนํา
จัดให้ผู้ป่วยนอนพัก
ควรมีการตรวจสัญญาณชีพ และตรวจร่างกาย
ค่อย ๆ ลุกนั่งและยืนช้า ๆ เพื่อให้ร่างกายได้มีการปรับตัวทัน
ออกกําลังกายอย่างสม่ําเสมอ
กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
การประเมินสภาพ
ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ ระยะเวลา การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล
ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูง
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
การวางแผนการพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายปกติป้องกัน
อาการชักจากภาวะไข้สูง และให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น
การปฏิบัติการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ
เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ําธรรมดาหรือน้ําอุ่น
ดูแลให้ได้รับน้ําอย่างเพียงพอ
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
ให้ยา Paracetmol ลดไข้
ติดตามผลการตรวจ
การประเมินผลสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปก
ไม่มีภาวะแทรกซ้อน