Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) - Coggle Diagram
ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)
ความหมายน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios)
ความหมายน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) หมายถึง ภาวะตั้งครรภ์ที่มีจำนวนน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ ในบางรายปริมาณน้ำคร่ำมีน้อยจากค่าปกติมากอาจจะลดลงจนเหลือเพียง 2-3 มล.ของน้ำคร่ำที่ข้นเหนียวทั่ว ๆ ไปภาวะนี้มักมีน้ำคร่ำประมาณ 100-300 มล.
เมื่อน้ำคร่ำน้อยก็เกิดภาวะ pulmonary hypoplasia ในทารกได้บ่อย เนื่องจาก
มีการกดต่อผนังทรวงอก โดยมดลูกที่มีน้ำคร่ำน้อย ซึ่งจะขัดขวางการขยายตัวของปอด และผนังทรวงอก
ขาดน้ำที่จะหายใจเข้าไปใน terminal airway ของปอด และผลตามมาคือการหยุดการเติบโตของปอด
อาจจะเกิดจากความผิดปกติของปอดเอง จะเห็นว่าปริมาณน้ำคร่ำที่หายใจเข้าในตัวทารกที่ปกติ มีบทบาทสำคัญในการทำให้ปอดขยายตัว แล้วส่งผลให้มีการเจริญเติบโตของปอดเป็นปกติสาเหตุยังไม่เป็นที่ทราบชัดเจน อาจเกิดจาก
ทารกพิการโดยกำเนิด
การอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะของทารก
ภาวะไตฝ่อทั้งสองข้าง (renal agenesis)
ทารกมีความผิดปกติของโครโมโซม เช่น trisomy 13 triploidy เป็นต้น
รกเสื่อมสภาพ (utero-placental insufficiency; UPI) เช่น
ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
มารดาเป็นความดันโลหิตสูง เบาหวาน preeclampsia
ครรภ์เกินกำหนด
รกลอกตัวก่อนกำหนด
Twin-twin transfusion syndrome
การรั่วของถุงน้ำคร่ำเป็นเวลานาน ๆ
ภาวะเบาจืด (diabetes insipidus) ของมารดาก็อาจเป็นสาเหตุของน้ำคร่ำน้อยได้ด้วย
มารดาได้รับยาบางอย่าง เช่น indomethacin, angiotensin-converting enzyme inhibitors
ภาวะน้ำคร่ำน้อยอาจจะพบร่วมกับความผิดปกติของทารก ความผิดปกติของโครโมโซม ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และครรภ์เกินกำหนดทั้งนี้ขึ้นกับอายุครรภ์ที่เกิด ถ้าเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อย ๆ จะสัมพันธ์กับความผิดปกติของทารกในครรภ์ได้บ่อยกว่า ถ้าเกิดตั้งแต่ไตรมาสแรก โดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ โอกาสเกิดค่อนข้างน้อยและมักจะไม่ทราบสาเหตุ เพราะน้ำคร่ำส่วนใหญ่มาจากรก จากซึมผ่าน amnion มาจากแม่และเป็นสารน้ำที่ระเหยออกมาจากทารก ถ้ามีน้ำคร่ำน้อยทำนายได้ว่าเกือบทั้งหมดจะแท้งออกมาในที่สุดแต่ในไตรมาสที่สอง การไหลเวียนของน้ำคร่ำมาจากปัสสาวะที่ออกมาและการกลืนน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ ดังนั้นถ้ามีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะจะทำให้ปริมาณน้ำคร่ำน้อยลงพบได้ร้อยละ 50 ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนพบได้ร้อยละ 34 นอกนั้นอาจเกิดจากภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ทารกโตช้าในครรภ์ หรือไม่ทราบสาเหตุ ในภาวะที่น้ำคร่ำน้อยมากอยู่เป็นเวลานาน ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในไตรมาสที่สอง จะมีผลเสียตามมาจากการกดเบียดทารกในครรภ์ ดังที่เรียกว่า Potter sequence คือ ปอดแฟบ (pulmonary hypoplasia) หน้าตาผิดปกติ (จมูกแบน คางเล็ก) แขนขาผิดปกติ เช่น หดเกร็ง ข้อสะโพกเคลื่อน clubfoot ภาวะปอดแฟบ พบได้ 1 ใน 1000 ของทารกที่คลอดมีชีพ มักจะทำให้ทารกเสียชีวิตแรกคลอด โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นร้อยละ 20 ถ้าภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดนานเกิน 14 วัน เกิดจากทรวงอกถูกกดนาน ๆ หายใจได้น้อย ขาดการไหลเข้าออกของน้ำคร่ำในทางเดินหายใจ ทำให้ปอดไม่สามารถเจริญเติบโตและพัฒนาได้ หรืออาจเกิดพังผืดในโพรงมดลูกไปรัดตัวเด็ก ทำให้มีแขน ขาขาดได้ (Amniotic band) ในรายที่ทารกไม่มีความผิดปกติทางโครงสร้างแต่ภาวะน้ำคร่ำน้อยมักมีความเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจนสูง และสายสะดือถูกกด มีอัตราการตายสูงทั้งในครรภ์และแรกคลอดถ้าวินิจฉัยได้ในไตรมาสที่สามโดยมากจะสัมพันธ์กับถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด หรือภาวะรกเสื่อมสภาพ(placental insufficiency) ทารกขาดออกซิเจน เลือดเลี้ยงไตลดลง ปริมาณปัสสาวะลดลง ซึ่งอาจเกิดจากความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์หรือโรคของเส้นเลือดในมารดา ทำให้มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ หรือในครรภ์เกินกำหนด
การวินิจฉัยและการตรวจค้น
การวินิจฉัยจากประวัติและตรวจร่างกาย
ภาวะน้ำคร่ำน้อยมักจะไม่ก่อให้เกิดอาการผิดปกติแก่มารดา บางครั้งจึงวินิจฉัยได้ยากก่อนคลอด นอกจากบางรายที่ให้ประวัติว่ามีน้ำเดินทางช่องคลอด มดลูกไม่ค่อยโตขึ้น ความสูงของมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์ การตรวจทางหน้าท้องจะคลำได้ส่วนของทารกได้ง่าย มักจะไม่สามารถทำ ballottement ของศีรษะทารกในครรภ์ได้ ในรายที่สงสัยถุงน้ำคร่ำแตกอาจต้องตรวจภายใน เพื่อดูน้ำคร่ำที่อยู่ภายในช่องคลอด หรือ ทดสอบด้วย nitrazine หรือ fern test อาจจะตรวจพบโดยบังเอิญขณะคลอดเมื่อมีการเจาะถุงน้ำหรือถุงน้ำคร่ำแตก แล้วมีน้ำคร่ำไหลเพียงเล็กน้อย และเมื่อคลอดทารกแล้วก็ไม่มีน้ำคร่ำไหลออกมาเหมือนปกติ
การวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
สามารถประเมินในเชิงคุณภาพ ซึ่งบอกได้เพียงว่าปกติหรือลดลง และเชิงปริมาณซึ่งวิธีที่ใช้บ่อยคือ วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ(Single deepest pocket, SDP) ได้ 2 ซม. หรือน้อยกว่า หรือ วัดดัชนีน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index, AFI)ได้ 5-8 ซม. หรือน้อยกว่า อาจแบ่งระดับความรุนแรงได้ดังนี้
วัดดัชนีน้ำคร่ำ แบ่งเป็น ก้ำกึ่งหรือน้อยกว่าปกติ คือวัดได้ 5-8 ซม. น้ำคร่ำน้อยวัดได้น้อยกว่า 5 ซม.
วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำแบ่งเป็น รุนแรงน้อย คือวัดได้ 1-2 ซม. รุนแรงมาก วัดได้ น้อยกว่า 1 ซม.
ในกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห์ ถ้าขนาดของถุงการตั้งครรภ์ (mean gestational sac) กับขนาดของทารกโดยวัดจาก crown-rump length (CRL) ต่างกันน้อยกว่า 5 หรือ สัดส่วนระหว่าง mean gestational sac ต่อ crown-rump length ผิดไปจากค่าสัดส่วนตามเกณฑ์ในแต่ละอายุครรภ์ ให้ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย
นอกจากการวัดปริมาณน้ำคร่ำแล้ว ประการสำคัญที่สุดคือต้องตรวจหาความผิดปกติของทารก เช่น ตรวจด้วยอัลตราซาวด์ และอาจพิจารณาตรวจโครโมโซมด้วยในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ การเติมน้ำ (amnioinfusion) อาจช่วยให้การตรวจอัลตราซาวด์มองเห็นภาพดีขึ้น ช่วยวินิจฉัยความผิดปกติที่ซ่อนเร้นในบางรายได้ และช่วยในการวินิจฉัยถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดได้ แต่โดยทั่วไปแล้วมิได้ทำกัน เลือกพิจารณาทำในบางรายที่ต้องการคุณภาพการตรวจอัลตราซาวด์เท่านั้น
การรักษา
การรักษาขึ้นกับสาเหตุ รายที่สัมพันธ์กับความพิการรุนแรงมักจะแนะนำให้เลือกยุติการตั้งครรภ์ รายที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่เกิดจาก UPI มักจะเน้นการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์และให้คลอดในช่วงเวลาที่เหมาะสม โดยทั่วไปไม่มีการรักษาในระยะยาว แต่สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ มีรายงานการให้ พบว่าสามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้
การดูแลในกรณีอายุครรภ์น้อย
ส่วนใหญ่ขึ้นกับสาเหตุ ถ้าเกิดจากความผิดปกติของทารกในครรภ์ชนิดรุนแรง หรือทารกปกติที่มีถุงน้ำคร่ำแตกรั่วตั้งแต่อายุครรภ์น้อย หรือเนื่องจากพยากรณ์โรคไม่ดี โอกาสแท้งสูงถึงร้อยละ 90 ถ้าเจอในไตรมาสแรก ควรให้คำแนะนำและเฝ้าระวังภาวะแท้ง และตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์ ถ้าเกิดในไตรมาสที่สอง ควรให้การดูแลรักษาตามสาเหตุ ถ้าปริมาณน้ำคร่ำน้อยไม่มากหรือต่ำกว่าปกติเพียงเล็กน้อย ส่วนใหญ่พยากรณ์โรคจะดี ให้ตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์และเฝ้าระวังภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่เป็นภาวะแทรกซ้อนตามมา แต่ถ้าน้ำคร่ำน้อย จะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง ไม่ว่าจะเป็น skeletal deformations contractures หรือ pulmonary hypoplasia อาจพิจารณาให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ หรือ ให้การรักษาเพื่อเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำดังนี้
การเติมน้ำคร่ำ (amnioinfusion)
การดื่มน้ำมาก ๆ ทำให้เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และชั่วคราว (ทารกได้น้ำเพิ่มและปัสสาวะเพิ่ม) จึงมีคุณค่าน้อย การให้สารขับปัสสาวะ (1-de amino vasopressin) ร่วมกับการดื่มน้ำปริมาณมากก็เพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้เล็กน้อย ยังไม่มีการนำมาใช้ในทางคลินิก(18)
สารเคลือบ (sealants) เช่น fibrin glue, gelatin sponge, amnio patch อาจใช้อุดรูรั่วจากภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด แต่ยังอยู่ระหว่างการศึกษา
การรักษาภาวะทารกเจริญเติบโตช้าที่เหมาะสม และตรวจเช็คดูภาวะความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ จากการตรวจอัลตราซาวด์จะช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น มีการรักษาภายในครรภ์โดยการใส่สาย (shunt) เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะของทารกในกรณีที่การอุดตันอยู่ต่ำบริเวณท่อปัสสาวะ เชื่อว่าจะช่วยลดภาวะ hydronephrosis และทำให้ไตทารกไม่เสียมาก
การดูแลกรณีอายุครรภ์ในไตรมาสที่สาม
ส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อน เช่น สายสะดือถูกกด รกเสื่อมสภาพ สำลักขี้เทา ทำให้อัตราการผ่าตัดคลอดเนื่องจาก non reassuring fetus เพิ่มขึ้น ปัจจัยสำคัญคือ ระยะเวลาที่มีน้ำคร่ำน้อย ถ้ายิ่งนานยิ่งไม่ดี อัตรารอดชีวิตของทารกปริกำเนิดคิดเป็นร้อยละ 10 ถ้าเกิดตั้งแต่ไตรมาสที่สอง และ ร้อยละ 90 ถ้าเกิดในไตรมาสที่สาม ควรเฝ้าตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด โดยทำ non stress test (NST) และตรวจวัดดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ หรือตรวจ biophysical profile หนึ่งถึงสองครั้งต่อสัปดาห์จนคลอด การตรวจคลื่นเสียง Doppler จะมีประโยชน์ในรายที่น้ำคร่ำน้อยโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือในภาวะทารกโตช้าในครรภ์
การพิจารณาให้คลอด และกระบวนการคลอด
ขึ้นกับภาวะแทรกซ้อนที่เป็นสาเหตุหรือที่เกิดร่วมด้วย เช่น preeclampsia, premature rupture of membranes, fetal growth restriction, congenital anomaly, post term pregnancy ในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนว่าควรให้คลอดเมื่อไหร่ แต่จากการศึกษาพบว่าไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ fetal acidosis ส่วนใหญ่ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ดี แต่บางสถาบันอาจพิจารณาให้คลอดเมื่อมี non reassuring fetal testing อายุครรภ์ 37-38 สัปดาห์โดยที่ปากมดลูกยังไม่สุก แต่ทั้งนี้ถ้ามีการชักนำการคลอดก็จะเพิ่มโอกาสผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ในระยะรอคลอดควรมีการตรวจติดเครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง เพื่อเฝ้าระวัง fetal heart rate deceleration จากสายสะดือถูกกด หรืออาจพิจารณาทำ prophylactic transcervical amnioinfusion หรือ ทำเมื่อมี variable fetal heart rate decelerations ซ้ำ ๆ
ข้อมูลผู้ป่วย
Maternal. History
หญิงไทย อายุ 33 ปี G2P1A0. GA. 39 weeks by date ANC โรงพยาบาลตำรวจ 10ครั้ง
Family History
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
Maternal Disease
เมื่อปี 2550 คลอดบุตร ทารกเพศหญิง ครรภ์ครบกำหนด คลอดด้วยวิธี N/L นำ้หนัก 3,000 กรัม ที่รพ. ภูเก็ต
ได้รับ dt ครบ 3 เข็ม
LABOR
GA. 39 weeks by date
Medication During Labor : RLS 1000 ml IV drop at 13.00น.
NEWBORN
ทารกคลอดเวลา 13.40 น. วันที่ 29/06/2563 เพศชาย น้ำหนัก 3,020 กรัม ยาว 50 ซม. Apgar scores 9 10 10 หักคะแนนสีผิว