Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
การประเมินสัญญาณชีพ
อุณหภูมิของร่างกาย
อุณหภูมิในร่างกาย
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง (Core temperature)
ทรวงอก (Thoracic)
ช่องท้อง (Abdominal cavity)
ศีรษะ (Cranium)
ช่องท้องน้อย (Pelvic cavity)
อุณหภูมิผิวนอก (Surface temperature)
หลอดเลือดส่วนปลาย
อวัยวะส่วนปลาย
อุณหภูมิเนื้อเยื่อชั้นผิว (Skin subcutaneous tissue fat)
อุณหภูมิผิวนอกนี้ จะเพิ่มขึ้นหรือลดลงตามสิ่งแวดล้อม
ความหมาย
เป็นระดับความร้อนของร่างกาย
มีหน่วยเป็นองศาเซลเซียส (°C) หรือองศาฟาเรนไฮต์ (° F)
เกิดจาก
เกิดจากความสมดุลของการสร้างความร้อนของร่างกาย
การสูญเสียความร้อนจากร่างกายไปยังสิ่งแวดล้อม
ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อน และการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
กลไกของร่างกาย (Physiological mechanisms)
การพาความร้อน (Convection)
การระบายความร้อนโดยอาศัยตัวกลาง
การเช็ดตัวขณะมีไข้
การแผ่รังสี (Radiation)
พื้นผิววัตถุหนึ่งไปยังพื้นผิวของอีกวัตถุหนึ่ง
ไม่มีการสัมผัสกันของทั้ง 2 พื้นผิว
การส่งผ่านความร้อนในรูปของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
การนำความร้อน (Conduction)
การระบายความร้อนโดยอาศัยสื่อร่างกายต้องสัมผัส
โดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่า
เป็นอากาศรอบตัวหรือวัตถุ
การระเหยเป็นไอ (Evaporation)
การระบายความร้อนออกมาโดยการระเหยจากพื้นผิวของร่างกาย
การระบายความร้อนออกมาโดยการระเหยของน้ำไปเป็นไอ
การระบายความร้อนได้ 3 แบบ
ทางผิวหนัง
ทางลมหายใจ
ทางอุจจาระปัสสาวะ
กลไกของการเกิดพฤติกรรม (Behavioral mechanism)
สิ่งตกแต่งที่ทำให้อุ่น
การลดกิจกรรมต่าง ๆ เพิ่มพื้นที่ผิวให้สามารถระบายความร้อน
การถอดเสื้อผ้า
ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
อารมณ์ ผู้ที่มีความเครียดจะทำให้ไปกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติก (Sympathetic nervous system)
ฮอร์โมน เพศหญิงมีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกายมากกว่าเพศชาย
การออกกำลังกาย ขณะออกกำลังกายพลังงานความร้อนจะถูกผลิตออกมา
สิ่งแวดล้อม อุณหภูมิของสภาพแวดล้อม
อายุ อุณหภูมิร่างกายของเด็กทารกแรกเกิดจะไม่คงที่
ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
การติดเชื้อในร่างกาย
ความผันแปรในรอบวัน
การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
การวัดอุณหภูมิทางรักแร้ (Axillary temperature)
การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (Rectal temperature)
การวัดอุณหภูมิทางปาก (Oral temperature)
การวัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic temperature)
การวัดทางหู เป็นวัดอุณหภูมิแกนกลางของร่างกาย เนื่องจากอยู่ใกล้ hypothalamus ซึ่งมีศูนย์ควบคุมอุณหภูมิร่างกายอยู่ด้วย
การวัดทางผิวหนัง
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (Hypothermia)
ภาวะที่อุณหภูมิแกนกลางของร่างกายต่ำกว่าอุณหภูมิปกติ คือต่ำกว่า 36 °C (97° F)
อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ (Hyperthermia)
เป็นภาวะที่ร่างกายมีการผลิตหรือรับความร้อนมาก
กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
การวางแผนการพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายปกติ
ป้องกันอาการชักจากภาวะไข้สูง และให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น
การปฏิบัติการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ และความดันโลหิต
เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น
ดูแลให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอเพื่อชดเชยปริมาณสารน้ำที่สูญเสีย
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ อาการถ่ายเทได้สะดวก
ให้ยา Paracetmol ลดไข้/ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูง
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย.....
(หากทราบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ)
การประเมินผลสัญญาณชีพ
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
การประเมินสภาพ
ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ
ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ ระยะเวลา การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล
ความดันโลหิต
การประเมินความดันโลหิต
การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง
(Central venous blood pressure: C.V.P)
วิธีใส่สายสวนเข้าไปใน Superior vena cava
ใช้เครื่องมือวัดความดันของเลือดที่จะเข้าหัวใจห้องบนขวา
การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม
การวัดความดันของหลอดเลือดแดง มี 2 วิธี
วิธีการฟัง
วิธีการคลำ
เครื่องมือที่ใช้สำหรับวัดความดันโลหิต
Stethoscope
Sphygmomanometer
แบบแท่งปรอท (Mercury column)
แบบแป้นกลม
ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
Hypertension หมายถึง ความดันโลหิตสูง โดย Systolic สูงกว่า 140 mmHg และ Diastolic สูงกว่า 90 mmHg
Hypotension หมายถึง ความดันโลหิตต่ำโดย Systolic ต่ำกว่า 90 mmHgและ Diastolic ต่ำกว่า 60 mmHg
Orthostatic hypotension หมายถึง ความดันโลหิตตกในท่ายืน การเปลี่ยนจากท่านอนราบเป็นท่ายืนทันที
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
หมายถึง แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง มีหน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท (มม.ปรอท หรือ mm.Hg.)
ค่าความดันโลหิตที่วัดมี 2 ค่า
Systolic pressure
ซึ่งเป็นความดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย
Diastolic pressure
เป็นความดันที่วัดเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวจึงเป็นความดันที่ต่ำสุดและจะอยู่ระดับนี้ตลอดเวลาภายในหลอดเลือดแดง
ปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย
ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
อายุ
ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่น ๆ
บทบาทของพยาบาลในการให้คำแนะนำดูแลแก่ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำ
ควรมีการตรวจสัญญาณชีพ และตรวจร่างกายเพื่อค้นหาสาเหตุและมีการแก้ไข
ในผู้ที่ต้องนอนนาน ๆ ควรป้องกันภาวะวิงเวียนขณะลุก
จัดให้ผู้ป่วยนอนพัก เพื่อให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองได้ดีขึ้น
สำหรับผู้ที่มีร่างกายแข็งแรง แต่มีความดันโลหิตค่อนข้างต่ำ
สัญญาณชีพ
ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปภายในร่างกาย
ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular)
ก่อนและหลังการผ่าตัด
เมื่อสภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง
วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฏิบัติของโรงพยาบาล
ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
ค่าปกติของสัญญาณชีพ
เกณฑ์ในการประเมินความผิดปกติของสัญญาณชีพ
ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที
หายใจ 12-20 ครั้ง/นาที
อุณหภูมิ 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
ความดันโลหิต
Systolic 90-140 mmHg
Diastolic 60-90 mmHg
ค่าสัญญาณชีพขึ้นอยู่กับ
เพศ
ตรวจในขณะพัก
อายุ
หลังการเคลื่อนไหว
ค่าสัญญาณชีพของแต่ละบุคคล ปกติจะไม่เท่ากัน
ความหมายของสัญญาณชีพ
เป็นสิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต
สามารถสังเกตและตรวจพบ
ชีพจร
การหายใจ
อุณหภูมิ
และความดันโลหิต
การหายใจ
การประเมินการหายใจ
เป็นการนับอัตราการหายใจเข้าและออก
นับเป็นการหายใจ 1 ครั้งไปจนครบ 1 นาทีเต็ม
วัตถุประสงค์เพื่อตรวจสอบการทำงานของปอด
ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
ลักษณะของการหายใจปกติ (Eupnea)จะเป็นไปโดยสะดวกไม่ต้องใช้แรง
Paroxysmal nocturnal dyspnea เป็นอาการหายใจลำบากในตอนกลางคืน
Paroxysmal dyspnea เป็นอาการหอบอย่างรุนแรง ต้องลุกนั่ง ไอมีเสมหะ
Orthopnea เป็นอาการหายใจลำบากในท่านอนราบจะหายใจ
Air hunger เป็นการพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
Dyspnea เป็นอาการหายใจลำบาก
ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
Stridor เสียงฟืดมีการอุดกั้นในหลอดลมใหญ่ หรือกล่องเสียง
Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก พบในผู้ป่วยที่มีหลอดลมตีบแคบ
จังหวะของการหายใจ
Cheyne stokes เป็นการหายใจเป็นช่วง ๆ ไม่สม่ำเสมอ
Biot เป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ำเสมอ
สีของผิวหนังที่ผิดปกติ ได้แก่ Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำ
ความลึกของการหายใจ โดยการสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก
Hypoventilation เป็นการหายใจช้าและตื้น
Hyperventilation เป็นการหายใจเร็วและลึก
อัตราเร็วของการหายใจ มีหน่วยเป็นครั้งต่อนาที
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
หมายถึง การนำออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกาย และขับคาร์บอนไดออกไซด์ออก โดยผ่านปอดตามลมหายใจเข้าออก
ขั้นตอน
การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์
การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด เรียกว่าการหายใจเข้า
การไล่อากาศออกจากปอด เรียกว่าการหายใจออก
การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด กับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ในร่างกาย (Internal respiration)
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การหายใจเป็นการทำงานแบบอัตโนมัติ
ความลึกของการหายใจ
ชีพจร
การประเมินชีพจร
Radial pulse อยู่ที่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอก
Femoral pulse อยู่บริเวณขาหนีบตรงกลาง ๆ
Brachial pulse อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ Bicep
Popliteal pulse อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่า
Carotid pulse อยู่ด้านข้างของคอ
Dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้
Temporal pulse จับที่เหนือและข้าง ๆ ตา
Apical pulse อยู่ที่ยอดของหัวใจ
Posterior tibial pulse อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
จังหวะ (Rhythm) การเต้นชีพจร จังหวะและช่วงพักของชีพจร
ปริมาตรความแรง (Volume) ความแรงของชีพจรขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดในการกระทบผนังของหลอดเลือดแดง
อัตรา (Rate)
ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า 100 ครั้ง/นาที เรียกว่า Tachycardia
ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า Bradycardia
ความยืดหยุ่นของผนังของหลอดเลือดในผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นน้อยขรุขระ และไม่สม่ำเสมอ
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
หมายถึง การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ทำให้คลื่นความดันเลือดไปดันผนังเส้นเลือดแดงให้ขยาย
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
การออกกำลังกาย
ภาวะไข้ อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น
เพศ หญิงจะเร็วกว่าชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่
ยา ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร
อายุ เมื่ออายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง
อารมณ์
ท่าทาง ขณะอยู่ในท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น
ภาวะเสียเลือด การเสียเลือดจะมีผลทำให้เพิ่มการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติค