Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่8 นาย พงศกร สมพร 6001211320 Sec.B เลขที่61 - Coggle Diagram
บทที่8
นาย พงศกร สมพร 6001211320 Sec.B เลขที่61
8.1 การแจ้งข่าวร้าย (Breaking a bad news)
ข่าวร้าย
ข้อมูลที่ทำให้เกิดความรู้สึกหมดความหวัง
มีผลกระทบต่อความรู้สึก การดำเนินชีวิต
และอนาคตของบุคคลนั้น เช่น
การลุกลามของโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา
การเป็นโรครุนแรงหรือรักษาไม่หาย
ผลเลือดเป็นบวกหรือติดเชื้อ HIV เป็นมะเร็งระยะลุกลามไม่สามารถรักษาได้
ผู้แจ้งข่าวร้าย
มีความสำคัญ เนื่องจากมีผลกระทบต่อผู้ป่วยและญาต
ต้องได้รับการฝึกฝนและมีประสบการณ์วิธีการแจ้งข่าวร้าย
การแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยหรือญาติจึงเป็นหน้าที่
สำคัญของแพทย์
ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย
ข่าวร้ายแบ่งเป็น 5 ระยะ ตามทฤษฎีของ Elisabeth Kubler-Ross (1969)
ระยะปฏิเสธ (Denial)
เป็นระยะแรกหลังจากผู้ป่วยและญาติรับทราบข้อมูล
จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อ
อาจพูดในลักษณะ เช่น
“ไม่จริงใช่ไหม”
“คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง”
ระยะโกรธ (Anger)
เป็นภาวะธรรมชาติ และเป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากสูญเสีย
ปฏิกิริยาอาจออกมาในลักษณะ อารมณ์ รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน
“ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา”
“ไม่ยุติธรรมเลย ทำไมต้องเกิดกับเรา”
ระยะต่อรอง (Bargaining)
เป็นระยะที่ต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับ
การต่อรองมักจะแฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วย
อาจจะรู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่าง
ที่ค้างคา
ไม่ได้พูดอะไรกับใคร จะต่อรองกับตัวเอง
คนรอบข้าง หรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์
ประเมินได้จากการพูด
“อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน”
“ฉันรู้ว่ามันร้ายแรง คงรักษา ไม่หาย แต่ฉันอยาก....”
ระยะซึมเศร้า (Depression)
ผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่ เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้
ความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น
ระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับความเข้มแข็งของแต่
ละบุคคล
และสภาพแวดล้อมของแต่ละบุคคล
การแสดงออกอาจมีหลายลักษณะ
ออกห่างจากสังคมรอบข้าง เบื่อหน่าย
เก็บตัว ไม่ค่อยพูดคุย ถามคำตอบคำ ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม
อาจร้องไห้ หงุดหงิดง่าย คิดหมกมุ่น
5.ระยะยอมรับ (Acceptance)
เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง อารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้น
มองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น
มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดำเนินชีวิตต่อไปได้
พยาบาลมีบทบาท ดังนี้
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว
รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ
ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
4.ให้โอกาสในการระบายความรู้สึก ไม่บีบบังคับให้ความโกรธลดลงในทันที
ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดำเนินโรค แนวทางการรักษา
6.ให้ความหวังที่เป็นจริง สะท้อนคิดเกี่ยวกับการอยู่กับปัจจุบันและทำปัจจุบันให้ดีที่สุด
สะท้อนคิดให้ครอบครัวค้นหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย
จัดการกับอาการที่รบกวนผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับความสุขสบาย ควบคุมความปวด
ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติ
ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์
ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษา
ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนาตามความเชื่อ
ให้การช่วยเหลือในการจัดการสิ่งที่ค้างคาในใจ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
สัมพันธภาพทางสังคมไม่เหมาะสม (ก้าวร้าว ด่าว่า เอะอะโวยวาย) เนื่องจากไม่สามารถยอมรับความเจ็บป่วย รุนแรงได้
มีภาวะซึมเศร้าเนื่องจากไม่สามารถแสดงบทบาทหัวหน้าครอบครัวได้จากการเจ็บป่วยรุนแรง
มีความเครียดสูงเนื่องจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคร้ายแรง
ไม่สามารถยอมรับสภาพความเป็นจริงเมื่อถึงวาระสุดท้ายของชีวิต
8.2 การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต
(End of life care in ICU)
การดูแล
การมุ่งรักษาให้ผูู้ป่วยหาย แต่ palliative care ไม่ได้มุ่งเน้นที่การหายจากตัวโรค
เป้าหมาย
สนับสนุนให้มีการทำ Family meeting
ข้อสังเกตเกี่ยวกบัการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายหรือ palliative careในหอผู้ป่วยวิกฤต
มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตน้อยกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
มีการสื่อสารในหัวข้อแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป
Professional culture
บุคลากรของทีมสุขภาพที่ทำงานอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติจะคุ้นชินกับการรักษาผู้ป่วย
มุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต
ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
ผู้ป่วยที่เข้ารักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมักขาด
การเตรียมตัว
ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงจากเดิม หรือมีโอกาสเสียชีวิตสูง
มีแนวโน้มที่จะไม่ต้องการการรักษาแบบ palliative care
ความไม่แน่นอนของอาการ
ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง
Multidisciplinary team
ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกว่า 1 สาขา
มุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ
ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มถูกละเลย
เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
ทรัพยากรมีจำกัด
การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับ ผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้
การดูแลแบบ palliative สามารถเข้ามาช่วยลดอัตราการครองเตียงในหอผู้ป่วยวิกฤติได้
สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มีเสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา
หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ
ทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเอง
ข้อดี
ผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการดูแลแบบ palliative care โดยไม่จำเป็นต้องมีเกณฑ์
ข้อจำกัด
รูปแบบการดูแลแบบนี้ยังไม่มีหลักฐานว่าสามารถลดอัตราการครองเตียงได้
การดูแลผู้ป่วยแบบ palliative care ในหอผู้ป่วยวิกฤตสำหรับทีมสุขภาพ คือ “ABCD”
Attitude
ทัศนคติของทีมสุขภาพอาจส่งผลต่อการปฏิบัติงาน
Behavior
การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ ทั้งวัจนะ และ อวัจนะภาษาขณะพูดคุย
Compassion
มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน
Dialogue
เนื้อหาของบทสนทนาควรมุ่งเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วย มิใช่ตัวโรค
พยายาม หาให้พบว่าสิ่งที่สำคัญของผู้ป่วยจริง ๆ คืออะไร และกระตุ้นให้ผู้ป่วยและญาติได้มีโอกาสสะท้อนความรู้สึกต่าง
การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
ข้อบ่งชี้ในการปรึกษา
ICU admission after hospital stay at least 10 days
Multi-system/organ failure at least three systems
Diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)
Status post cardiac arrest
Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
Terminal dementia
Surprise question "No"
ข้อดี
ทีม palliative care เป็นทีมที่ชำนาญมีความรู้
สามารถลดอัตราการครองเตียงในไอซียูได้
ลดการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์
สามารถลดการเกิดปัญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้
ลดการเกิด “ICU strain”
เปrนประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจากไอซียู
แบบผสมผสาน
ข้อบ่งชี้ในการปรึกษาและมีระบบให้คำปรึกษาในโรงพยาบาล ก็ควรให้ทีม palliative care เข้าดูแลร่วมด้วย
องค์ประกอบของการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
การสื่อสาร
ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทำการประชุมครอบครัว
ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว
หลีกเลี่ยงคำศัพท์แพทย์
ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค
เปิดโอกาสให้ครอบครัวเล่ารายละเอียดความ เป็นตัวตนของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด
ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน รวมถึงฟังอย่างตั้งใจ
บอกการพยากรณ&โรคที่ตรงจริงที่สุด
แจ้งข่าวร้าย อาจจะใช้ SPIKES protocol
การเริ่มประชุมครอบครัวควรทำอย่างช้าที่วันที่ 3 และวันที่ 5
การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
ดูแลแบบ palliative care
การใส่ใจประเมินอาการ
จัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่
การวางแผนหรือการตั้งเป้าหมายการรักษา
รู้จักตัวตนของคนไข้ ไม่ใช่เฉพาะโรค
ทำการฟังอย่างตั้งใจ มีการทบทวนสาระสำคัญเป็นระยะ ๆ
พยายามให้ญาติคิดถึงสิ่งที่ผู้ป่วย ต้องการและทำการทวนซ้ำเพื่อความถูกต้อง
หลังจากนั้นผู้นำการประชุมครอบครัวทำการเล่าอาการให้ฟัง
ต้องย้ำว่าที่ผ่านมาเราได้พยายาม อย่างเต็มที่แล้ว
ในช่วงนี้ ญาติอาจจะพยายามต่อรอง
เตือนให้ญาติคำนึงถึงความปรารถนาของผู้ป่วย
ถ้าหากมีการร่องไห้ ควรให้ญาติร้องโดยมิขัดจังหวะ
ผู้นำการประชุมครอบครัวควรทำการสะท้อนอารมณ์ของญาติเป็นระยะ ๆ
เน้นย้ำกับญาติว่า แผนการรักษาทั้งหมด เป็นการตัดสินใจร่วมกันของทีมสุขภาพและครอบครัว
มีจุดมุ่งหมายเดียวคือเพื่อสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย
เป้าหมายในการรักษา
มุ่งเน้นให้สุขสบาย comfort care
ลองทำดูก่อน แล้วถ้าตอบสนองไม่ดี อาจพิจารณายุติการรักษาบางอย่าง (time-limited trail)
ทำทุกอย่างเต็มที่ เพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิตให้นานที่สุดที่เป็นไปได้
การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
ย้ายผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยที่ญาติสามารถเข้าเยี่ยมได้ใกล้ชิด สงบ และมีความเป็นส่วนตัว
การเตรียมตัวผู้ป่วย ได้แก่
ทำการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นเครื่องติดตามการเต็นหัวใจ เครื่องวัด ออกซิเจนปลายนิ้ว
ยุติการเจาะเลือด
ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด
ทำความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
ยุติการรักษาที่ไม่จำเป็น เช่น สารอาหารทางหลอดเลือด น้ำเกลือ ยาฆ่าเชื้อต่าง ๆ
นำสายต่าง ๆ ที่ไม่จำเป็นออก เช่น สายให้อาหารทางจมูก
ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
ควรทำการยุติการให้ผู้ป้วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ
ให้ยาที่มักจำเป็นต้องได้ เช่น มอร์ฟีน ยานอนหลับกลุ่ม benzodiazepine ยาลดเสมหะ
อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
แพทย์ควรทำการเข้าเยี่ยมบ่อย ๆ
การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)
ไม่ควรพูดคำบางคำ เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้”
ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคำแนะนำการดูแลร่างกาย