Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่8.2 การดูแลในระยะสุดท้าย - Coggle Diagram
บทที่8.2 การดูแลในระยะสุดท้าย
การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต (End of life care in ICU)
หออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติหรือไอซียู เป็นหอผู้ป่วยที่มีศักยภาพสูงในการดูแลผู้ป่วยภาวะวิกฤต มีเครื่องมือและอุปกรณ์ที่ทันสมัย ผู้ป่วยและญาติ รวมทั้งทีมสุขภาพล้วนมีจุดมุ่งหมายในการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยรอดพ้นภาวะวิกฤต เพิ่มโอกาสรอดชีวิตให้สูงขึ้นและตั้งเป็าให้ผู้ป่วยกลับไปดำรงชีวิตได้ดังเดิม แต่เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่มีอาการค่อนข้างรุนแรง ดังนั้นจึงทำให้หออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติเป็นหอผู้ป่วยที่มีอัตราการตายสูงที่สุดในโรงพยาบาล
การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย หรือ palliative care ตามคำนิยาม WHO คือ “วิธีการดูแลที่มุ่งเน้นเป็าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยที่มีโรคหรือภาวะคุกคามต่อชีวิต โดยการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยเข้าไปดูแลปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นตั้งแต่ใน ระยะแรก ๆของโรครวมทั้งประเมินปัญหาสุขภาพแบบองค์รวมทั้งด้าน กาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณอย่างละเอียดครบถ่วนทั้งนี้เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว และทำให้ผู้ป่วยได้เสียชีวิตอย่างสงบ หรือ ตายดี”
นิยามของ palliative care ไม่ใช่การเร่งการตาย ไม่ยื้อความตาย ไม่ใช่การุณฆาต แต่เป็นการยอมรับ
สภาวะที่เกิดขึ้น และยอมให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตามธรรมชาติ
การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหอผู้ป่วยวิกฤต เป็นกระบวนการดูแลผู้ป่วยและตั้งเป็าหมายของการดูแลตั้งแต่วันแรก สนับสนุนให้มีการทำ Family meeting เพื่อทราบความต้องการและสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยมีสหวิชาชีพเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวข้อสังเกตเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายหรือ palliative careในหอผู้ป่วยวิกฤต ได้แก่
มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตน้อยกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
มีการสื่อสารในหัวข้อแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป
มีหลายเหตุผลที่ทำให้ การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหอผู้ป่วยวิกฤตแตกต่างจากการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายทั่วไป ดังนี้
1. Professional culture
บุคลากรของทีมสุขภาพที่ทำงานอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติจะคุ้นชินกับการรักษาผู้ป่วยเพื่อมุ้งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต การตายของผู้ป่วยอาจทำให้ทีมสุขภาพรู้สึกว่าเป็นความล้มเหลว ดังนั้นจึงมีแนวโน้มที่ทีมสุขภาพจะพยายามทำทุกวิถีทางเพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิต ขณะเดียวกันทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูอาจเกิดภาวะหมดไฟ (burn out) หรือเกิดความกังวลจากหน้าที่การงานได้ง่าย เนื่องจากการรักษาที่ส่งมอบให้ผู้ป่วยไม่ก่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยส่งผลเสียต่อทรัพยากรบุคคลในภาพรวม
2. ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
ผู้ป่วยที่เข้ารักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง การที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงจากเดิม หรือมีโอกาสเสียชีวิตสูง เป็นสิ่งที่ทำให้ญาติเสียใจมาก และมีแนวโน้มที่จะไม่ต้องการการรักษาแบบpalliative care ต่างจากผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการดูแลแบบ palliative มาก่อนหน้านี้
3. ความไม่แน่นอนของอาการ
การรักษาในไอซียูผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง อาจส่งผลให้ผู้ป่วยครอบครัว และทีมสุขภาพอาจเข้าใจว่าเมื่อแย่ลงก็จะสามารถกลับมาดีขึ้นเหมือนเดิมได้ ซึ่งอาจจะไม่เป็นความจริงเสมอไป
4. Multidisciplinary team
ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกว่า 1 สาขา ส่งผลให้แพทย์แต่ละสาขามุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ อาจทำให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม ถ้าไม่มีแพทย์ท่านใดดูแลผู้ป่วยเป็นองค์รวม มีความเป็นไปได้สูงที่ผู้ป่วยจะไม่ได้รับการดูแลแบบ palliative care
5. ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มถูกละเลย
เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
6. ทรัพยากรมีจำกัด
เนื่องจากเตียงผู้ป่วยในไอซียู รวมทั้งอุปกรณ์หรือเครื่องมือต่าง ๆ มีจำกัด การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้ ไม่ใช่ใช้กับผู้ป่วยวิกฤติทุกราย โดยไม่คำนึงถึงทรัพยากรที่มีจำกัดดังนั้นการดูแลแบบ palliative สามารถเข้ามาช่วยยลดอัตราการครองเตียงในหอผู้ป่วยวิกฤติได้ ค่าใช้จ่ายก็เป็นอีกหนึ่งประเด็นที่พบว่า palliative สามารถช่วยได้ เนื่องจากการเข้ารักษาในไอซียูมีค่าใช้จ่ายสูงมาก ถ้าหากทีมสุขภาพมุ้งเน้นแต่การรักษาให้หายเพียงอย่างเดียว ไม่ได้ทบทวนจุดมุ้งหมายในการรักษา หรือไม่มีการดูแลแบบ palliative care ร่วมด้วย ย่อมทำให้เป็นการสิ้นเปลืองค่าใช่จ่ายมีข้อมูลจากการศึกษาพบว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่ใช้ในช่วงปีสุดท้ายของชีวิตคิดเป็นร้อยละ 30 ของค่าใช้จ่ายสุขภาพที่ใช้ทั้งชีวิต ซึ่งค่าใช้จ่ายจำนวนมากเสียไปกับการรักษาที่ไม่ได้ผล
7. สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
ไอซียูเป็นหอผู้ป่วยที่มีอัตราการตายสูงแต่สิ่งแวดล้อมในไอซียูส่วนใหญ่มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มี
เสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ
หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต แบ่งตามรูปแบบการทำงานได้ดังนี้
1. ทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเอง
เพื่อบูรณาการแนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบ palliative care เข้าไปในเนื้องานที่ทำอยู่ในแต่ละวัน ได้แก่
การประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
การสื่อสาร
การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
วิธีเหล่านี้มีข้อดี คือ ผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการดูแลแบบ palliative care โดยไม่จำเป็นต้องมีเกณฑ์ตัดสินและไม่คำนึงถึงการพยากรณ์โรค โดยสิ่งที่ต้องคำนึงถึง คือ ผู้ป่วยแต่ละคนต้องการดูแลแบบ palliativecare มากน้อยต่างกันอย่างไร
ข้อจำกัด คือ รูปแบบการดูแลแบบนี้ยังไม่มีหลักฐานว่าสามารถลดอัตราการครองเตียงได้ อาจเนื่องมาจากองค์ความรู้ด้าน palliative care ของแพทย์แต่ละสาขาพี่ทำงานในไอซียูยังไม่เท่ากัน และยังมีการดูแลยังไม่ดีเท่าที่ควร ดังนั้นหลักการดูแลผู้ป่วยแบบ palliative care ในหอผู้ป่วยวิกฤตสำหรับทีมสุขภาพปัญหาด้านมุมมองของแพทย์ต่องาน palliative care ด้วยว่าไม่ใช้หน้าที่และเปrนเรื่องที่ไม่จำเป็นต้องทำ ทำให้คือ “ABCD” ประกอบด้วย
1. Attitude
หมายถึง ทัศนคติของทีมสุขภาพอาจส่งผลต่อการปฏิบัติงาน กล่าวคือ การดูแล
ผู้ป่วยแบบ palliative care นี้ต้องระวังการนำประสบการณ์หรือทัศนคติของทีมผู้ดูแลมาใช้กับผู้ป่วยและญาติ
2. Behavior
หมายถึง การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ ทั้งวัจนะ และอวัจนะภาษาขณะพูดคุยหรือประชุมครอบครัว ควรให้ความสำคัญ สบตา หลีกเลี่ยงศัพท์ทางการแพทย์ ไม่แสดงทีท่ารีบร้อน
3. Compassion
หมายถึง มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน พยายามหาให้พบว่าการเจ็บป่วยของผู้ป่วยนั้นกระทบผู้ป่วยและญาติอย่างไรบ้าง ทั้งทางกาย จิตใจ และเศรษฐกิจเมื่อพบแล้วก็ควรพยายามแก่ไขให้ดีขึ้น
4. Dialogue
หมายถึง เนื้อหาของบทสนทนาควรมุ้งเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วย มิใช่ตัวโรค พยายามหาให้พบว่าสิ่งที่สำคัญของผู้ป่วยจริง ๆ คืออะไร และกระตุ้นให้ผู้ป่วยและญาติได้มีโอกาสสะท้อนความรู้สึกต่างๆ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเคยเป็นใคร นิสัยเป็นอย่างไร
2. การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
เนื่องจากผู้ป่วยวิกฤตเปrนกลุ่มผู้ป่วยที่หลากหลาย การกำหนดเกณฑ์สำหรับการปรึกษาทีม palliativecare จึงมีข้อบ่งชี้ในการปรึกษา ได้แก่
ICU admission after hospital stay at least 10 days
Multi-system/organ failure at least three systems
Diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)
Status post cardiac arrest
Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
Terminal dementia
Surprise question "No"
การปรึกษาทีม palliative care ควรนำไปปรับใช้กับโรงพยาบาลแต่ละแห่งตามความเหมาะสม ซึ่งระบบนี้มีข้อดีดังนี้
ลดการเกิด “ICU strain” หรือ ความเครียดที่เกิดจากการทำงานในไอซียู ซึ่งเป็นผลเสียต่อการรักษาผู้ป่วย
สามารถลดการเกิดปัญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้
ลดการรักษาที่ไม่ก้อให้เกิดประโยชน์
เป็นประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจากไอซียู เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจไม่ต้องการรักษาตัวในไอซียู ทีม palliative care สามารถให้ดูแลต่อเนื่องหลังย้ายออกจากไอซียู ไม่ว่าจะเป็นที่หอผู้ป่วยทั่วหรือที่บ้านก็สามารถทำได้แบบไม่มีรอยต่อ
สามารถลดอัตราการครองเตียงในไอซียูได้
ทีม palliative care เป็นทีมที่ชำนาญมีความรู้
3. แบบผสมผสาน
แพทย์เวชบำบัดวิกฤตมีความรู้ความสามารถในการดูแลแบบ palliative care ให้กับผู้ป่วยทุกคนและถ้าหากเมื่อใดก็ตามมีข้อบ่งชี้ในการปรึกษาและมีระบบให้คำปรึกษาในโรงพยาบาล ก็ควรให้ทีม palliativecare เข้าดูแลร่วมด้วย
องค์ประกอบของการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
1. การสื่อสาร
ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทำการประชุมครอบครัว เพื่อให้ครอบครัว
ได้เข้าใจถึงวัตถุประสงค์และมีการเตรียมตัวมาก่อนล่วงหน้า
ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว สถานที่ควรเป็นห้องที่เป็นส่วนตัว ไม่มีการรบกวน
หลีกเลี่ยงคำศัพท์แพทย
ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค เปิดโอกาสให้ครอบครัวเล่ารายละเอียดความ
เป็นตัวตนของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด และมุ่งเน้นที่ประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นสำคัญ
ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน รวมถึงฟังอย่างตั้งใจทุกครั้งที่ครอบครัวพูด
บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด ถ้าเป็นการแจ้งข่าวร้าย
เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารักษาในไอซียูรายละเอียดดังนี้
วันที่ 1
หาดูว่าใครคือผู้แทนทางสุขภาพของผู้ป่วย หรือใครจะเป็นผู้ตักสินใจการรักษาหลัก
สอบถามว่าผู้ป่วยเคยทำพินัยกรรมชีวิตหรือไม่
ให้แผ่นพับ ข้อมูลการรักษาตัวในไอซียู
ประเมินอาการไม่สุขสบายเสมอ
จัดอาการไม่สุขสบายต่างๆ
วันที่ 3
สำรวจความต้องการจองผู้ป่วยและครอบครัว
สอบถามถึงเป้าประสงค์ในการรักษาผู้ป่วยครั้งนี้
เสนอการช่วยเหลือทางจิตวิญญาณ เช่น การเสนอพิธีกรรมทางศาสนา
เสนอการช่วยเหลือทางสังคม
ถ้าหากผู้ป่วยอาการแย่ลงใน3 วันแรก อาจเริ่มวางแผน3 วันแรก อาจเริ่มวางแผน
วันที่ 5
นัดทำการประชุมครอบครัวกับทีมสุขภาพ
สรุปประเด็นเป้าประสงค์ในการรักษาผู้ป่วยครั้งนี้
เสนอการช่วยเหลือทางจิตวิญญาณ
เสนอการช่วยเหลือทางสังคม
2. การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
อาการไม่สุขสบายในผู้ป่วยวิกฤตพบได้หลายอย่าง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังไม่ได้รับการจัดการอาการอย่างมีประสิทธิภาพ ดังนั้นหัวใจหลักของการดูแลแบบ palliative care คือ การใส่ใจประเมินอาการและจัดการอาการไมFสุขสบายอย่างเต็มที่ อาการไม่สุขสบายที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต คือ หอบเหนื่อย ปวดภาวะสับสน เป็นต้น
3. การวางแผนหรือการตั้งเป้าหมายการรักษา
การวางแผนหรือตั้งเป้าหมายในการรักษานั้นเป็นเรื่องที่แพทย์และทีมสุขภาพ มีบทบาทอย่างมากเป็นบุคคลสำคัญที่จะช่วยทำขั้นตอนนี้ให้สำเร็จโดยหัวใจสำคัญของการวางแผนการรักษาคือทักษะการสื่อสารและการพยากรณ์โรค (prognostication) เนื่องจากผู้ป่วยและครอบครัวอาจมีความคาดหวังต่อตัวโรคซึ่งส่งผลให้การตัดสินใจไม่เหมาะสม ดังนั้นแพทย์จะต้องเป็นผู้ให้ข้อมูลโรคหรือสภาวะที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย
4. การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
บรรยากาศในไอซียูมักเต็มไปด้วยความวุ่นวาย ถ้าหากมีเวลาเตรียมตัวก่อนเสียชีวิตหลายวัน อาจพิจารณาย้ายผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยที่ญาติสามารถเข้าเยี่ยมได้ใกล้ชิด สงบ และมีความเป็นส่วนตัว แต่ในกรณีที่การเสียชีวิตอาจเกิดขึ้นในเวลาไม่นาน ทีมสุขภาพสามารถจัดสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยวิกฤติให้สงบที่สุดที่พอจะเป็นไปได้ช่วงเวลานี้ควรให้ครอบครัวคนใกล้ชิดอยู่ด้วยเท่านั้น เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ถูกรบกวน
5. การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)
หลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไปแล้วทีมสุขภาพอาจทำการแสดงความเสียใจต่อการสูญเสีย เป็นปกติที่ครอบครัวจะเสียใจกับการจากไปของผู้ป่วย ดังนั้นไม่ควรพูดคำบางคำ เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้” เป็นต้น แต่ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคำแนะนำการดูแลร่างกายและต้น แต่ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคำแนะนำการดูแลร่างกายและจิตใจผู้สูญเสีย และมีคำแนะนำว่าเมื่อไหร่ผู้สูญเสียจำเป็นต้องพบแพทย์หรือนักจิตบำบัดเพื่อปรึกษาปัญหาการสื่อสารที่ดี และดูแลช่วงใกล้เสียชีวิตอย่างใกล้ชิด สามารถช่วยลดการเกิดความเครียดจากการสูญเสียคนรักไดC(post-traumatic stress disorder)
สรุป
การทำ palliative care ในไอซียู เป็นการพัฒนามาตรฐานการดูแลผู้ป่วย ลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นและสามารถลดระยะเวลานอนโรงพยาบาลได้ควรทำในผู้ป่วยทุกคนที่เข้ารับการรักษาตัวในไอซียู แต่จะแตกต่างในรายละเอียดของการดูแลขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละคน บุคคลที่เริ่มทำอาจเป็นทีมแพทย์เวชบำบัดวิกฤตหรือทีมpalliative care (ขึ้นอยู่กับบริบทของโรงพยาบาล) ควรเริ่มทำตั้งแต่แรก ๆ ที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา โดยทำควบคู่กับการรักษาปกติ ในระยะแรกเน้นการควบคุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ เมื่อผู้ป่วยมีอาการแย่ลงหรืออาการไม่ดีขึ้นหลังทำการรักษาไปแล้ว ควรเน้นการพูดคุยเพื่อวางแผนและสรุปเป็าหมายการรักษา เมื่อไม่สามารถการรักษาให้หายขาดได้แล้ว ควรมุ่งเน้นที่ความสุขสบายของผู้ป่วยและยุติการรักษาที่ไม่จำเป็นต่าง ๆทีมสุขภาพควรละลึกเสมอว่าผู้ป่วยทุกคนเป็นคน มิใช่เป็นโรค การนำแนวทางเวชปฏิบัติมาใช้กับผู้ป่วยทุก ๆคนเหมือนกันหมด อาจจะไม่ใช่สิ่งที่ถูกต้องเสมอไป