Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สตรีตั้งครรภ์ G2P1-0-0-1 GA 34 wks. last 2 ปี ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด…
สตรีตั้งครรภ์ G2P1-0-0-1 GA 34 wks. last 2 ปี ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
ความหมาย
ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในต าแหน่งปกติเป็นภาวะที่รกหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึงก่อนทารกคลอด เนื่องจากตามธรรมชาติเมื่อทารกคลอดแล้ว รกจึงจะลอกตัวและคลอดตามมา วินิจฉัยจากลักษณะทางคลินิก ได้แก่ เลือดออกทางช่องคลอด ปวดท้อง มดลูกหดรัดตัวบ่อยหรือแข็งเกร็งอาจกดเจ็บ หัวใจทารกเต้นผิดปกติ ในรายที่เป็นรุนแรง ทารกอาจเสียชีวิตในครรภ์ มารดามีภาวะช็อค และการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (consumptive coagulopathy) (Cunningham, 2010) การตรวจอัลตราซาวด์อาจช่วยในการวินิจฉัยในบางรายหากพบเลือดออกหลังรก รกอาจลอกตัวเพียงบางส่วน (partial) หรือ ลอกตัวทั้งหมด(total)
สาเหตุของภาวะรกลอกตัวก่อนก่าหนด
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่
แรงกระแทกทางหน้าท้อง (trauma)
ผลจากหัตถการของแพทย์ (latrogenic trauma)
สายสะดือสั้น
การออกแรงกดต่อ inferior vena cava
ความผิดปกติหรือเนื้องอกของมดลูก (myoma uteri)
สารปัจจัยเสี่ยงบางอย่าง
8.1 การสูบบุหรี่
8.2 การดื่มแอลกอฮอล์
8.3 การเสพโคเคน (cocaine)
8.4 ภาวะขาดกรดโฟลิค (folic acid deficiency)
จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ (parity)
มีประวัติภาวะรกลอกตัวก่อนก าหนดในครรภ์
ความผิดปกติที่รกเอง
11.1 Chorihemangioma เนื้องอกชนิดนี้พบมีเลือดออกได้ง่ายจนเกิดรกลอกตัวก่อนก าหนด
11.2 Circumvallate placenta รกชนิดนี้มีเลือดออกบริเวณริมรกและอาจเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
การจำแนกประเภทของภาวะรกลอกตัวก่อนก่าหนด
แบ่งตามพยาธิสภาพ
1.1 Revealed หรือ external hemorrhage
รกลอกตัวแล้วเลือดไหลเซาะระหว่างเยื่อถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูกและไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด
1.2 Concealed หรือ internal hemorrhageคือ
รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจน
1.3 Mixed หรือ combined hemorrhage
ชนิดนี้พบได้มากที่สุด เชื่อว่าเริ่มแรกเป็นชนิด concealed เลือดที่ออกจะแทรกอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูก เมื่อเลือดออกมากขึ้นอาจสามารถเซาะแทรกถุงน้ าคร่ ากับผนังมดลูกแล้วผ่านออกมาทางปากมดลูกได้ (external)
แบ่งตามลักษณะทางคลินิกได้ 3 ชนิดตามความรุนแรง
2.1 Grade 1 (mild)
ไม่พบอาการแสดงทางคลินิกก่อนคลอดชัดเจน วินิจฉัยได้จากการตรวจพบลิ่มเลือดหลังรก หลังคลอด หรือพบเลือดออกทางช่องคลอดเล็กน้อย มดลูกหดรัดตัวบางครั้ง ไม่มีอาการแสดงของ fetaldistress หรือ ความดันโลหิตต่ำ
2.2 Grade 2 (moderate)
พบเลือดออกทางช่องคลอด มดลูกหดรัดตัวและอาการเจ็บครรภ ทารกใน
ครรภ์ยังมีชีวิตอยู่ อาจมีอาการแสดงของภาวะ fetal distress
2.3 Grade 3 (severe)
เป็นภาวะที่รกเกาะต่ำชนิดที่ทารกเสียชีวิต โดยพบเลือดออกทางช่องคลอดปานกลางถึงมาก หรือไม่มีเลือดออกเลย มดลูกแข็งตึง (tetany) ปวดมดลูกมาก ความดันโลหิตต่ำ ทารกเสียชีวิต และอาจเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว
พยาธิสรีรวิทยา
เกิดจากมีการฉีกขาดของเส้นเลือดของรกทำให้เกิดเลือดออกในชั้น decidua basalis เลือดที่ออกในตอนแรกจะเกิดเป็น decidua’s hematoma ก้อนเลือดเหล่านี้จะเซาะแทรกเข้าไประหว่างรกและผนังมดลูก ผลที่ตามมาคือทำให้มีการฉีกขาดของเส้นเลือดเพิ่มมากขึ้นมีเลือดออกมากขึ้นและพื้นที่ที่รกลอกตัวก็เพิ่มมากขึ้นด้วยจนในที่สุดรกลอกตัวหลุดหมดทั้งอัน เมื่อมีเลือดออกหลังรก เลือดจะเซาะออกมาจนขอบของรกแยกออกจากผนังมดลูก และเซาะระหว่างถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูกออกมาทางปากมดลูก (revealed type) บางรายเลือดอาจเซาะจนถุงน้ำคร่ำแตกจึงทำให้พบมีเลือดปนในน้ำคร่ำได้ บางรายเลือดที่ออกทั้งหมดขังอยู่หลังมดลูก(concealed type) ขอบรกส่วนใหญ่ยังคงติดกับผนังมดลูก เกิดเป็นก้อนเลือด (retroplacental clot) กดทับรก ภายหลังคลอดเมื่อตรวจดูรก จะพบ retroplacentalcolt และอาจพบรอยถูกกด (depression) บนรกด้านมารดาบางรายเลือดที่ออกอาจเซาะแทรกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก และดูเป็นจ้ำๆ สีม่วงแดง ซึ่งเรียกว่า Couvelaire uterus หรือ uteroplacental apoplexy ภาวะนี้อาจทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีในรายที่เป็นมากขึ้น เลือดแทรกออกนอกผนังมดลูกเข้าไปอยู่ใน broad ligament เกิดเป็นก้อนเลือดและบางรายอาจผ่านหรือทำให้เยื่อบุช่องท้องแตกจนเลือดเข้าสู่ช่องท้องได้ บางรายรกลอกหลุดทั้งอัน และมาจุกที่ปากมดลูกจนดูเหมือนรกเกาะต่ำหากพยาธิวิทยาดังกล่าว ภาวะรกลอกตัวก่อนก าหนด เมื่อเกิดขึ้นแล้วมักจะต่อเนื่องถึงขั้นรุนแรง มีน้อยรายที่มีเลือดออกแล้วหยุดไปเองโดยไม่มีการคลอดเกิดขึ้น ในรายที่เลือดออกมากทารกในครรภ์อาจเกิดภาวะ hypoxia และอาจเสียชีวิตได้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะเวลาที่เกิดภาวะรกลอกตัว
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
อาการและอาการแสดง
3.1 เลือดออกทางช่องคลอด มักมีอาการปวดท้องร่วมด้วย (painful bleeding) พบในรายชนิด revealed
และ combined ส่วนในราย concealed type จะไม่เห็นเลือดออกทางช่องคลอด
3.2 มดลูกหดรัดตัวมาก (tetanic contraction) หรือแข็งเกร็ง มีอาการเจ็บครรภ์
3.3 กดเจ็บที่มดลูก (uterine tenderness) เฉพาะที่หรือทั่วไป
3.4 คล าส่วนของทารกไม่ชัดเจนเนื่องจากหน้าท้องแข็งตึง
3.5 ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ มีภาวะทารกขาดออกซิเจน (fetal distress) และพบทารกตายในครรภ์
3.6 อาการแสดงของการเสียเลือดอาจไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดออกทางช่องคลอด
การตรวจพิเศษอื่น ๆ
ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ(Consumptive coagulopathy)
ภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
ภาวะรกลอกตัวก่อนก าหนดอย่างรุนแรง (Uteroplacental apoplexy หรือCouvelaire uterus)
การตกเลือดตั้งแต่ระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอด
ภาวะต่อมใต้สมองถูกกดอย่างเฉียบพลัน (Acute pituitary necrosis หรือ Sheehan’s syndrome)
เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบในระยะหลังคลอด
ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
ทารกตายในครรภ์
ภาวะพร่องออกซิเจนของทารกในครรภ์ (Asphyxia)
1.การคลอดก่อนก าหนด (prematurity)
การดูแลรักษารกลอกตัวก่อนก่าหนด
ให้ทารกคลอด กรณีทารกมีชีวิตและทารกมีอายุครรภ์สมบูรณ์เพียงพอ
รักษาภาวะเลือดไม่แข็งตัว
รักษาอาการช็อก ได้แก่ ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ให้เลือด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1
เสี่ยงต่อการเกิด Hypovolemic shock เนื่องจากการเสียเลือดจากพยาธิสภาพของรกลอกตัวก่อนกำหนด
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
1.ประเมินอาการผิดปกติอย่างใกล้ชิด เช่น อาการ
และอาการแสดงของภาวะ Hypovolemic shock
3.จัดให้นอนพักบนเตียง (absolute bed rest)
4.ให้งดน้ำและอาหารทางปาก ดูแลให้ได้สารน้ำ
และอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
5.งดการตรวจภายในทางช่องคลอดและทางทวาร
หนัก รวมทั้งงดการสวนล้างช่องคลอด การใช้ยาระบาย และงดการสวนอุจจาระในระยะก่อนคลอด
6.ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก 15 นาที
7.เจาะเลือดส่งตรวจหาระดับความเข้มข้นของ
เลือดทั้ง ฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต การนับเม็ดเลือดทุกชนิด การนับเกล็ดเลือด กลุ่มเลือด และอื่น ๆ ตามแผนการรักษาของแพทย์ และเตรียมเลือดไว้
8.อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจถึง
ภาวะผิดปกติที่เกิดขึ้น แนวทางการรักษา การพยาบาล ภาวะแทรกซ้อนที่มีโอกาสเกิดขึ้น
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2
ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อภาวะ fetal distress เนื่องจากมีเลือดออกทางช่องคลอดจากรกลอกตัวก่อนกำหนด
1.ประเมินตรวจวัดและบันทึกการหดรัดตัวของ
มดลูกฟัง FHS ทุก 1 ชั่วโมงในระยะ Latent phase และทุก 30 นาทีในระยะ Active phase หรือ mornitor EFM
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
3.ส่งเสริมให้ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้น
โดยจัดให้นอนตะแคงซ้าย
4.ส่งเสริมให้ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้น
โดยการให้ออกซิเจน mask with bag 10 LMP
5.จัดให้นอนพักบนเตียง ควรทำกิจกรรมที่จำเป็นเท่านั้น
6.แนะนําผู้คลอดสังเกตลักษณะการดิ้นของทารกใน
ครรภ์
7.ติดตามผลการตรวจด้วยเครื่องติดตามสภาวะของ
ทารกในครรภ์เป็นระยะ ๆ ( Non stress test (NST) )