Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของรก น้ำคร่ำ และความผิดปกติของทารก…

- - - - ทารกในกลุ่มนี้จะมีการเจริญเติบโต
        ช้าทุกระบบของร่างกาย ทั้ง BPD HC HC และ FL
        
        สัมพันธ์กับความผิดปกติของโครโมโซมหรือการติดเชื้อในระยะแรกของการตั้งครรภ์ เช่นหัดเยอรมัน
        
        การได้รับยาหรือสารเสพติด
        
        สตรีตั้งครรภ์มีภาวะทุพโภชนาการ
        
        ทารกพิการแต่กำเนิดโดยเฉพาะความพิการเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด
    - - ทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าแบบไม่ได้สัดส่วน พบในไตรมาสที่่3
        โดยพบว่าการเจริญเติบโตของ AC จะช้ากว่า HC
        
        สตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติโรคไต
        
        ภาวะครรภ์แฝด
        
        สตรีตั้งครรภ์เป็นโรคเกี่ยวกับเม็ดเลือดแดงในการจับออกซิเจน เช่น โลหิตจาง
        
        ความผิดปกติของรกและสายสะดือ
        
        สตรีตั้งครรภ์มีประวัติเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด
  - - - การตรวจครรภ์ พบว่าขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ 3 เซนติเมตรขึ้นไป
      - การชั่งน้ำหนักของสตรีตั้งครรภ์ พบว่า น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยหรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของน้ำหนัก
    - - 3.2 วัดขนาดของศีรษะทารก BPD
      - 3.3 วัดเส้นรอบศีรษะ HC
      - 3.1 วัดเส้นรอบท้อง AC
      - 3.4 วัดความยาวของกระดูกต้นขา FL
      - 3.5 ปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid volume)
      - 3.6 เกรดของรก (placenta grading)
    - - โรคประจำตัวของมารดา ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน
  - - - มารดามีรูปร่างเล็ก
      - ภาวะขาดสารอาหาร
      - ภาวะโลหิตจางรุนแรง
      - มารดามีภาวะติดเชื้อ
      - โรคของมารดา เช่นความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไตเรื้อรัง
      - ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมและพฤติกรรมสุขภาพของมารดา
        เช่นการใช้สารเสพติด มารดาอยู่พื้นที่สูง
      - การตั้งครรภ์แฝด
    - - การติดเชื้อต่างๆในระยะตั้งครรภ์
      - ความผิดปกติของโครโมโซม
      - ความพิการแต่กำเนิด ความผิดปกติของโครงสร้าง และอวัยวะในร่างกาย
  - - - ติดตามประเมินความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเสียงหัวใจทารกทุก ½ - 1 ชั่วโมง
      - ควรติดตาม ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
      - หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ปวด เนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารกได้
      - เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดไว้ให้พร้อม
    - - ดูแลทารกเพื่อเฝ้าระวัง และป้องกันการเกิดภาวะ
        hypoglycemia, hypothermia, polycythemia เป็นต้น
    - - แนะนำให้มารดาพักผ่อนมาก ๆ โดยเฉพาะการนอนตะแคงซ้าย
      - แนะนำให้มารดานับลูกดิ้นทุกวัน การทำ NST,OCT นอกจากนี้ควรได้รับการตรวจสุขภาพโดยการ U/S โดยตรวจซ้ำทุก 2-3 สัปดาห์
      - แนะนำมารดาเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือสารเสพติด
- - - - การตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำมากผิดปกติ เกินเปอร์เซ็นไทล์ที่ 95 หรือ 97.5 ของแต่ละอายุครรภ์ โดยมีปริมาณน้ำคร่ำมากกว่ากว่า 2000 มล.
    - - ด้านมารดา
        
        มารดาเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และการตั้งครรภ์แฝด
      - ด้านทารก
        
        สัมพันธ์กับการกลืนของทารก ความผิดปกติของระบบประสาท
        การอุดกั้นของระบบทางเดินอาหาร ความพิการของทารกในครรภ์
      - ไม่ทราบสาเหตุ
        
        พบได้บ่อย วินิจฉัยไม่พบความผิดปกติของมารดาและทารก
    - - ภาวะน้ำคร่ำมากอย่างเฉียบพลัน
        
        พบได้ตั้งแต่ GA 20-24 week มีปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ภายใน 2-3 วัน
      - ภาวะน้ำคร่ำมากเรื้อรัง
        
        พบเมื่อ GA 30 week ขึ้นไป พบว่ามีน้ำคร่ำค่อยๆเพิ่มขึ้น เกิดขึ้นอย่างช้าๆ
    - - ผลต่อมารดา
        
        ช็อคจากความดันในช่องท้องลดลงอย่างรวดเร็ว
        
        ตกเลือดหลังคลอด
        
        อาจเกิดการคลอดก่อนกำหนด
        
        ติดเชื้อหลังคลอด
        
        ระยะตั้งครรภ์ ทำให้ไม่สุขสบาย อึดอัด หายใจลำบาก ท้องอืด
      - ผลต่อทารก
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพิการ คลอดก่อนกำหนด
        
        เกิดภาวะ Fetal distress
        
        ทารกอยู่ในท่าผิดปกติไม่คงที่
    - - แน่นอึดอัด หายใจลำบาก เจ็บชายโครง
      - มีอาการบวมบริเวณเท้า ขา และปากช่องคลอด
      - น้ำหนักตัวเพิ่มมากขึ้น
    - - การตรวจร่างกาย
        
        น้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่า 1กก.ต่อสัปดาห์
        
        ฟังเสียง FHS ไม่ได้ยินหรือได้ยินไม่ชัดเจน
        
        คลำหาส่วนต่างๆของทารกได้ลำบาก เมื่อเคาะแล้วพบ fluid thrill
        
        หน้าท้องขยายใหญ่
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การหาค่า AFI ได้ค่ามากกว่า 24 ซม.ขึ้นไป
      - จากการซักประวัติอาการ และอาการแสดงการเกิดภาวะครรภ์แฝดน้ำ
    - - ให้ยาขับปัสสาวะหากพบว่ามีอาการบวม
      - ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug)
      - รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง
      - การเจาะถุงน้ำในระยะคลอด โดยให้น้ำคร่ำไหลช้าสุด
      - การรักษาด้วยยา prostaglandin synthetase inhibitors
      - การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในรายที่มีส่วนนำ
        และท่าของทารกที่ผิดปกติ
      - การเจาะดูดน้ำคร่ำออก
      - หากหลังคลอดตกเลือด ให้ยาหระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
    - - ระยะคลอด
        
        ฟัง FHS ในระยะ latent ทุก 30 นาที และระยะ active ทุก 15 นาที
        
        ให้ได้รับสารน้ำและอาหารตามแผนการรักษา
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ขณะแพทย์เจาะถุงน้ำ ต้องระมัดระวังให้น้ำคร่ำไหลออกมาอย่างช้าๆ แล้วควรจัดให้มารดานอนพักบนเตียงเพื่อป้องกันภาวะสายสะดือย้อย
        
        ให้นอนพักบนเตียง เพื่อป้องกันภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
      - ระยะหลังคลอด
        
        ดูแลการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน
        การตกเลือดหลังคลอด
      - ระยะตั้งครรภ์
        
        ประเมินการเกิดภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ำจากการซักประวัติอาการ
        และอาการแสดง การตรวจร่างกาย
        
        ดูแลเพื่อบรรเทาอาการอึดอัดแน่นท้องจากการขยายตัวของมดลูก
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ congestive heart failure
        
        แนะนำให้มารดารับประทานอาหารที่ย่อยง่าย ครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง
        
        จัดท่ามารดานอนตะแคง ยกศีรษะสูงเล็กน้อยประมาณ 30 องศา
        
        แนะนำให้มารดาสวมใส่เสื้อผ้าที่หลวมสบาย
        
        ดูแลให้ได้รับการเจาะดูดน้ำคร่ำออก ตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยการประเมินสัญญาณชีพ, FHS, การหดรัดตัวของมดลูก ก่อนและหลังการรักษา
        
        เฝ้าระวังและตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์
  - - - การตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำน้อยกว่า 300 มิลลิลิตร
    - - ทารกในครรภ์มีภาวะผิดปกติ โดยเฉพาะระบบของไต
        และระบบทางเดินปัสสาวะ
      - ความผิดปกติของโครโมโซม เช่น trisomy 18, turner syndrome
      - รกเสื่อมสภาพ
      - การตั้งครรภ์เกินกำหนด
      - ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
      - IUGR
    - - ผลต่อทารก
        
        Amniotic band syndrome
        
        ทารกอยู่ในภาวะคับขัน
        
        ภาวะปอดแฟบ
        
        IUGR
        
        มีโอกาสคลอดก่อนกำหนด
      - ผลต่อมารดา
        
        มีโอกาสผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ
    - - การวัดดัชนีน้ำคร่ำ(AFI) มีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร
      - กรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห วัดจาก crown-rump length (CRL) ต่างกันน้อยกว่า 5
      - การวัดโพรงน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดในแนวดิ่ง มีค่าน้อยกว่า 1 หรือ 2 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย
    - - ช่วงไตรมาสสอง
        
        การเติมน้ำคร่ำ (amnioinfusion)
        
        การดื่มน้ำมากๆ
        
        การประเมินภาวะความผิดปกติแต่กำเนิด และการรักษาภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
      - ช่วงไตรมาสที่สาม
        
        ติดตามเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ทำ non-stress test (NST) ตรวจวัดดัชนีน้ำคร่ำ ตรวจ biophysical profile 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์จนกระทั้งคลอด
      - ช่วงไตรมาสแรก
        
        มีโอกาสแท้งสูงมากถึงร้อยละ 90 ดังนั้นจะต้องติดตาม เฝ้าระวังภาวะแท้งและติดตามด้วยเครื่องอัลตราซาวน์
    - - ดูแลให้ได้รับการใส่สารน้ำเข้าไปในถุงน้ำคร้ำ (amnioinfusion) ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - รับฟังปัญหา แสดงความเห็นอกเห็นใจ และกระตุ้นให้หญิงตั้งครรภ์ระบายความรู้สึก
      - อธิบายถึงสาเหตุการเกิดภาวะดังกล่าว และแนวทางการรักษา
- - - - 2.2 คลำยอดมดลูกพบว่าไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ไม่พบว่าทารกมีการเคลื่อนไหว หรือบางรายที่ทารกเสียชีวิตมานานอาจคลำพบกะโหลกศีรษะทารกยุบตัวหรือผิดรูปได้
      - 2.3 ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้
      - 2.1 น้ำหนักตัวของมารดาคงที่หรือลดลง เต้านมมีขนาดเล็กลง
      - 2.4 พบสิ่งคัดหลั่งสีน้ำตาลไหลออกทางช่องคลอด
    - - 3.3 มีการหักงอของกระดูกสันหลัง เนื่องจากการเปื่อยยุ่ยของเอ็นที่ยึดกระดูกสันหลัง
      - 3.4 ตรวจพบแก๊สในหัวใจ เส้นเลือดใหญ่ หรือช่องท้องทารก เรียกว่า Robert sign
      - 3.2 การเกยกันของกะโหลกศีรษะ (overlapping) เรียกว่า spalding sign ซึ่งจะพบได้ภายหลังที่ทารกเสียชีวิตแล้ว 5 วัน
      - 3.5 ฮอร์โมน Estriol: E3 ในปัสสาวะลดลง หลังจากทารกเสียชีวิตแล้ว 24-48 ชั่วโมง
      - 3.1 ทารกไม่มีการเต้นของหัวใจ หรือการเคลื่อนไหวของทารก
      - 3.6 เอ็นไซม์ Amniotic fluid creatinekinase เพิ่มขึ้น 2 วันหลังจากที่ทารกเสียชีวิตและจะมีค่าเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ทารกเสียชีวิต
  - - - ถ้าทารกตายในครรภ์เป็นเวลาตั้งแต่ 1 เดือนขึ้นไป จะมีโอกาสเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว (coagulopathy) หรืออาจเรียกว่าภาวะ “fetal death syndrome” เป็นผลมาจากtissue thromboplastin จากรก น้ำคร่ำ และทารก เข้าไปในกระแสเลือดของมารดา ทำให้ fibrinogenลดลง เกิดภาวะลิ่มเลือดกระจายอยู่ทั่วร่างกาย DIC นอกจากนั้นยังพบว่ามารดาจะมีภูมิคุ้มกันของร่างกายต่ำลง การทำหน้าที่ของ T-cell ลดต่ำลง มี
        โอกาสติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรียได้ง่ายขึ้น
    - - ทำให้เกิดความรู้สึกสูญเสีย ตกใจ ซึมเศร้า โทษตัวเอง มีความกลัวที่จะสูญเสียบุตรอีก จึงมีความรู้สึกขัดแย้งที่จะตั้งครรภ์ หากมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นจะมีความเครียดและ ความวิตกกังวลสูงมาก
  - - - ไม่มาฝากครรภ์ หรือมาฝากครรภ์ไม่ครบตามกำหนด
      - มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ
      - ภาวะทางสูติกรรม เช่น คลอดก่อนกำหนด ปัญหาระหว่างคลอด มดลูกแตก รกลอกตัวก่อนกำหนด ตั้งครรภ์เลยกำหนดหรือการตั้งครรภ์แฝด
      - ความผิดปกติของสายสะดือ
      - มารดาอายุมากกว่า 35 ปี
      - ได้รับอุบัติเหตุหรือการบาดเจ็บขณะตั้งครรภ์
      - มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์โรคทางอายุรศาสตร์ เช่นโรคความดัน เบาหวาน SLE ไตชนิดรุนแรง อ้วน และโรคติดเชื้อต่างๆ เป็นต้น
      - ยาหรือสารเสพติดอื่น ๆ
    - - ทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
      - มีการกดทับสายสะดือจากสายสะดือย้อย (prolapsed cord)
      - มีภาวะพิการแต่กำเนิด เช่น ความผิดปกติของโครโมโซม หรือความพิการอื่น ๆ เช่น spina bifida, gastroschisis, hydrocephalus
    - - รกลอกตัวก่อนกำหนด การติดเชื้อในโพรงมดลูก เส้นเลือดอุดกั้นในสายสะดือ สายสะดือผิดปกติ เช่น knot หรือ entanglement
  - - - การตายของทารกในระยะกลาง (intermediate fetal death) คือการตายระหว่างอายุครรภ์ 20-28 สัปดาห์
      - การตายของทารกในระยะสุดท้าย (late fetal death) คือการตายตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไป บางครั้งหมายถึงทารกตายคลอด
      - การตายของทารกในระยะแรก (early fetal death) คือ การตายก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
- - - - ระยะคลอด
        
        กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวผิดปกติเนื่องจากมีการยืดขยายมากเกินไป
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนด
      - ระยะหลังคลอด
        
        การติดเชื้อหลังคลอด
        
        การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอาจเกิดความยาดลำบาก
        
        ตกเลือดหลังคลอด
      - ระยะตั้งครรภ์์
        
        การตกเลือดก่อนคลอด
        
        เกิดภาวะความดันโลหิตสูง
        
        มีภาวะโลหิตจาง
        
        ไม่สุขสบายจากอาการปวดหลัง หายใจลำบาก เส้นเลือดขอด เป็นต้น
        
        เสี่ยงต่อการแท้งสูงหรือคลอดก่อนกำหนดซึ่งเป็นปัญหาที่พบบ่อย
        
        เกิดถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก
        
        ตั้งครรภ์แฝดน้ำ
        
        เบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์ (gestational diabetes)
    - - ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
      - ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
      - ภาวะคลอดก่อนกำหนด
      - ทารกขาดออกซิเจน (asphyxia)
      - ทารกตายในครรภ์
      - Twin-twin transfusion syndrome (TTTS)
      - การแท้ง
  - - - ขนาดของมดลูกโตมากกว่าอายุครรภ์ (size > date)
      - คลำพบมี ballottement ของศีรษะหรือคลำได้ทารกมากกส่าหนึ่งในบริเวณที่ต่างกันของมดลูก
      - คลำได้ small part มากกว่าปกติ
      - ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ได้ 2 แห่งซึ่งฟังได้ชัดในตำแหน่งที่ต่างกันและอัตราการเต้นที่แตกต่างกัน
      - ยังคลำทารกได้ที่มดลูก หรือคลำพบส่วนนำของทารกจากการตรวจภายในหลังจากทารกคนหนึ่งคลอดแล้ว
    - - ระดับฮอร์โมน estriol, HCG, HPL สูงกว่าปกติ
      - การถ่ายภาพรังสีทางหน้าท้อง (radiographic examination
      - ตรวจด้วยอัลตราซาวด์ในไตรมาสแรก
    - - ประวัติการตั้งครรภ์แฝดในครอบครัวโดยเฉพาะญาติทางฝ่ายผู้หญิง
      - มารดาตัวใหญ่
      - อายุมารดามากในครรภ์หลัง
      - ประวัติการใช้เทคโนโลยีการช่วยเจริญพันธุ์
  - - - เป็นแฝดที่เกิดจากการปฏิสนธิจากไข่ 1 ใบ และตัวอสุจิ 1 ตัว แล้วมีการแบ่งตัวในระยะเวลาต่าง ๆ ภายใน 14 วันหลังการปฏิสนธิ
        
        รูปร่าง หน้าตา เพศ และลักษณะทางพันธุกรรม เหมือนกัน สาเหตุการตั้งครรภ์แฝดชนิดนี้เชื่อว่าเป็นไปตามธรรมชาติ ขึ้นอยู่กับปัจจัยด้านอายุ เชื้อชาติ หรือพันธุกรรม
        
        Diamnionic, monochorionic, monozygotic twins pregnancy
        
        Monoamnionic, monochorionic, monozygotic twins pregnancy
        
        Diamnionic, dichorionic, monozygotic twins pregnancy
        
        Conjoined twins pregnancy
    - - เป็นการตั้งครรภ์แฝดที่เกิดจากไข่ 2 ใบผสมกับอสุจิ 2 ตัว amnion 2 อัน และ chorion 2 อัน มีรก 2 อัน สาเหตุการเกิดแฝดชนิดนี้คือ
        
        พันธุกรรม (heredity)
        
        อายุมารดา (maternal age) มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี
        
        เชื้อชาติ (race) พบมากในคนผิวดำ
        
        ปัจจัยด้านภาวะโภชนาการ พบในมารดาที่มีรูปร่างใหญ่ มีภาวะโภชนาการดี
        
        มารดามีประวัติใช้ยากระตุ้นเร่งการตกไข่ เพื่อรักษาภาวะมีบุตรยาก
        
        จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ พบมากขึ้นในการตั้งครรภ์หลังๆ
  - - - การตั้งครรภ์แฝด 4 คน เรียกว่า quadruplets
      - การตั้งครรภ์แฝด 3 คน เรียกว่า triplets
      - การตั้งครรภ์แฝด 5 คน เรียกว่า quintuplets
      - การตั้งครรภ์แฝด 2 คน เรียกว่า twins
  - - - 1.การพิจารณาวิธีการคลอด
        
        1.1 การคลอดทางช่องคลอด ทารกแฝดมีส่วนนำกลุ่มท่าหัว-ท่าหัว หรือท่าหัว-ไม่ใช่ท่าหัว(ก้น-ขวาง) น้ำหนักทารกมากกว่า 1,500 กรัม และไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ พิจารณาคลอดทางช่องคลอดได้
        
        1.2 การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกลุ่มที่ไม่ใช่หัว-หัวหรือไม่ใช่หัว- ไม่ใช่หัว ให้การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทุกราย หรือมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
      - ในรายที่ได้รับการประเมินจากสูติแพทย์ให้คลอดทางช่องคลอด
        ให้การดูแลดังนี้
        
        2.3 ให้มารดางดน้ำ งดอาหาร และให้สารน้ำ
        
        2.4 การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกควรให้ด้วยความระมัดระวัง
        
        2.2 ตรวจความเข้มข้นของเลือด และเตรียมเลือดไว้ให้พร้อม
        
        2.5 การช่วยเหลือการคลอดแฝดครรภ์แรก ให้ทำคลอดเหมือนการตั้งครรภ์เดี่ยวปกติ หลังจากคลอดแล้วให้รีบ clamp สายสะดือทันทีเพื่อป้องกันการเสียเลือดของแฝดคนที่สอง
        
        2.1 ตลอดระยะเวลาการเจ็บครรภ์คลอด ให้ติดตั้งเครื่อง EFM
        
        2.6 การช่วยเหลือการคลอดของแฝดคนที่สอง ให้ตรวจดูท่าและส่วนนำของทารกก่อน โดยใช้เครื่อง ultrasound
        
        2.7 ถ้าเป็นท่าหัว ให้ผู้ช่วยคลอดกดมดลูกหรือรอจนศีรษะเข้าสู่ช่องเชิงกรานหรือเกิดhead engage แล้วจึงเจาะถุงน้ำ หลังจากนั้นให้คลอดเองทางช่องคลอด
        
        2.8 ถ้าเป็นท่าก้น ให้ทำ external cephalic version หรือ total breech assisting
        
        2.9 ถ้าเป็นท่าขวางให้ทำ external cephalic version
        
        2.10 ระยะเวลาที่เหมาะสมระหว่างรอให้แฝดคนที่สองคลอด สามารถรอได้ถึง 30 นาทีแต่ต้องตรวจการเต้นของหัวใจทารกตลอดเวลา
    - - ป้องกันการติดเชื้อโดยดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและประเมินการติดเชื้อ
      - แนะนำการดูแลบุตร การเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา
      - เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีโดยให้ oxytocin drug
      - แนะนำวิธีการคุมกำเนิด
    - - เฝ้าระวังการความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์
      - ควรงดมีเพศสัมพันธ์เพื่อลดความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดในไตมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์
      - เฝ้าระวังการเกิดภาวะโลหิตจางอาจให้โฟลิคเสริม
      - ติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
      - ดูแลให้ได้รับอาหารอย่างเพียงพอ แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และครบ 5 หมู่ 3,500 kcal/day
      - ป้องกันการคลอดก่อนกำหนด
- - - - ทารกที่มีเพดานโหว่มักจะสำลักน้ำนมขึ้นจมูกและเข้าช่องหูชั้นกลางหรือสำลักนมเข้าปอดได้
      - การได้ยินผิดปกติ
      - ทารกที่มีปากแหว่งเพียงอย่างเดียว จะไม่สามารถอมหัวนมหรือจุกนมได้สนิทมีลมรั่วเข้าไปขณะดูดนม ทารกต้องออกแรงมากในการดูดนม จะพบอาการท้องอืดหลังจากดูดนม
      - การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้น
    - - พบตั้งแต่ทารกแรกเกิด การตรวจร่างกายในครรภ์ด้วย อัลตร้า
        ซาวน์ สามารถตรวจพบได้เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 13-14 สัปดาห์ สามารถยืนยันผลได้ 100%
    - - เกิดระหว่างทารกอยู่ในครรภ์ จะมีการสร้างเนื้อเยื่อริมฝีปากเมื่ออยู่ใน
        ครรภ์มารดาตั้งแต่อายุครรภ์ 3-12 สัปดาห์ ต่อมาเพดานอ่อนและเพดานแข็งจะเชื่อมกันสมบูรณ์เมื่อมีอายุครรภ์ประมาณ 11-17 สัปดาห์
    - - มีความพิการริมฝีปากบนแหว่งตั้งแต่แรกเกิด ส่วนทารกที่มี
        เพดานโหว่จะตรวจโดยสอดนิ้วตรวจเพดานภายในปาก หรือตรวจในขณะทารกร้องไห้ อ้าปาก จะพบเพดานโหว่ได้
    - - กรรมพันธุ์
        
        ครอบครัวที่มีพ่อแม่หรือญาติทางฝ่ายพ่อหรือแม่มีประวัติเป็น
      - สิ่งแวดล้อม
        
        มารดาติดเชื้อหัดเยอรมันในช่วงตั้งครรภ์ 3 เดือนแรก มารดาขาด
        วิตามินและสารโฟเลท มารดาสูบบุหรี่ขณะตั้งครรภ์
    - - ดูแลการให้นมแม
        
        3.1 ทารกที่มีภาวะปากแหว่ง ควรสอนมารดให้นิ้วโป้งปิดบริเวณ
        ช้องปากที่แหว่งเมื่อทารกงับหัวนมและลานนมแล้วหรืออาจจุดันเต้านมของมารดา เพื่อปิดช่องโหว่ของริมฝีปากทารก
        
        3.2 แม่อาจต้องให้นมแม่ด้วยการป้อนช้อน หรือหยดด้วย syringe ที่ต่อกับสายยางนิ่ม ท่าที่ใช้ในการให้นมแม่ เช่น ท่า upright position
        
        3.3 ท่านอน ให้มารดานอนตะแคง ส่วนทารกนอหงาย แล้วมารดาประคองเต้านมเพื่อให้ทารกงับหัวนมและลานนม
        
        3.4 ท่านอนขวางตักประยุกต์และท่าฟุตบอล สามารถนำมาใช้ในทารกที่มีปัญหาปากแหว่งได้
        
        3.5 แนะนำมารดาให้ใช้เพดานเทียมปิดเพดานเพื่อปิดไม่ให้ลมรั่วและป้องกันการสำลักช่วยให้ทารกดูดนมมีประสิทธิภาพมากขึ้น
      - กรณีที่ทารกไม่สามารถดูดนมแม่ได้แนะนำมารดาดังนี้
        
        4.2 ใช้ช้อนหรือแก้ว เพื่อป้อนนมไหลเข้าคอได้โดยมีการดูดนมน้อยที่สุด
        
        4.3 ใช้ syringe ต่อกับท่อยางนิ่ม ป้อนบริเวณกระพุ่งแก้มด้านในหรือให้นมไหลผ่านบริเวณบนลิ้น
        
        4.1 ให้ใช้ขวดนมพิเศษที่เป็นพลาสติกอ่อน สามารถช่วยบีบให้น้ำนมไหลออกได้ หรือจุกนมที่ยาวขึ้นมีรูกว้างขึ้น
        
        4.4 จัดท่าทารกให้อยู่ในท่านอนหัวสูงหรือท่านั่งเพื่อป้องกันการสำลักเมื่อมีการให้
      - ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลทารกแรกเกิด
        
        เตรียมลูกสูบยางแดงไว้เพื่อดูดเสมหะในปากหรือจมูก
        
        สังเกตลักษณะการหายใจผิดปกติ หายใจ
        ลำบาก หายใจเร็ว หอบ
      - ภายหลังการให้ทารกดูดนมหรือให้นมต้องไล่ลมเป็นระยะ ๆ ทุก 15-30 นาที และจัดท่านอนหัวสูงและนอนตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคงเพื่อป้องกันอาการท้องอืด อาเจียน และสำลัก
      - ดูแลด้านจิตใจสำหรับบิดา มารดา
    - - โรคปากแหว่ง
        
        โรคที่มีความผิดปกติแต่กำเนิดบริเวณริมฝีปากเพดานส่วนหน้าแยกจาก
        กัน เพดานส่วนหลังจะเจริญสมบูรณ์เมื่อทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 4-7 สัปดาห์
      - โรคเพดานโหว่
        
        โรคที่มีความผิดปกติแต่กำเนิด บริเวณเพดานส่วนหลังแยกจากกัน ซึ่ง
        เกิดขึ้นได้ระยะทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 12 สัปดาห์
  - - - ปัญญาอ่อน จะมีพัฒนาการช้าหว่าเด็กธรรมกา มี IQ เฉลี่ย 25-50
      - มักพบความพิการอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น โรคหัวใจแต่กำเนิด ความผิดปกติของทางเดินอาหาร
      - ลักษณะภายนอกที่พบ
        
        1.1 ศีรษะและตา มีศีรษะแบนกว้าง และท้ายทอยแบน ตายาวรี เฉียงออกด้านนอกและชี้ขึ้นบน
        
        1.2 จมูกและหู มีจมูกไม่มีสัน ใบหูเล็กอยู่ต่ำกว่าปกติ
        
        1.3 ปากและคอ มีเพดานปากโค้งนูน บางรายอาจโหว่ ช่องปากแคบและลิ้นคับปาก ปากอ้าและลิ้นยื่นออกมา คอสั้นและผิวหนังด้านหลังของคอ
        ค่อนข้างมากและนิ่ม
        
        1.4 ทรวงอกและหัวใจ มีกระดูกซี่โครงสั้นกว่าปกติ และอาจมีความพิการแต่กำเนิดของหัวใจร่วม
        
        1.5 ท้อง มีหน้าท้องยื่น กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนยาน มีการแยกแตกของกล้ามเนื้อrectus และมักมีไส้เลื่อนสะดือ
        
        1.6 มือและเท้า มีมือกว้างและสั้น มักมีเส้นลายนิ้วมือตัดขวางหรือตัดกลางเพื่อยงเส้นเดียวบนฝ่ามือ นิ้วมือป้อมสั้น นิ้วก้อยโค้งงอเข้า
        
        1.7กล้ามเนื้อและกระดูก ตัวเตี้ย เหยียดออกมากผิดปกติ กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก ผิวหนังแห้ง แตก
      - การเจริญเติบโตของอวัยวะสืบพันธุ์ ในผู้ชายมีองคชาติขนาดเล็กกว่าปกติ ผลิตสเปิร์มได้น้อย แต่ในผู้หญิงสามารถมีบัตรได้แม้รอบเดือนจะมาไม่สม่ำเสมอ
    - - การตรวจโครโมโซมโดยวิธี chorionic villus เมื่ออายุครรภ์ 9-12 สัปดาห์ หรือการทำamniocentesis เมื่ออายุครรภ์16-18 สัปดาห์
      - การซักประวัติครอบครัว หรือ มารดาที่มีอายุมากกว่า 35 ปี
    - - เกิดจากการมีโครโมโซมเกินไป 1 แท่ง คือโครโมโซมคู่ที่ 21 มี 3 แท่ง แทนที่จะมี 2 แท่งตามปกติ ความผิดปกตินี้เรียกว่า trisomy 21
    - - การรักษาในปัจจุบันเป็นการรักษาแบบประคับประคองตามอาการ มุ่งเน้นให้เด็กสามารถช่วยเหลือตัวเองได้
    - - เป็นโรคทางพันธุกรรมที่เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม เด็กกลุ่มนี้จะมีศีรษะค่อนข้างเล็ก เบน ตาเฉียงขึ้น ดั้งจมูกแบน ปากเล็ก
        ลิ้นมักยื่นออกมา เรียกว่า “mongoloids face”
  - - - บิดามารดาจะไม่ยอมรับความจริงที่เกิดขึ้น
        อาจเกิดภาวะช็อค และเข้าสู่กระบวนการเศร้าโศกได
    - - ครอบครัวอาจจะเข้าสู่ระยะเศร้าโศก แม้ว่าจะทราบหรือรู้ล่วงหน้าว่าทารกที่คลอดออกมา จะมีความพิการก็ตาม ส่วนใหญ่ครอบครัวจะกลับเข้าสู่ภาวะเดิมอีก คือ ช็อค ปฏิเสธ และกลัว
    - - คู่สามีภรรยาจะมีความวิตก กังวลสูงมาก รู้สึกเศร้าโศก สิ้นหวัง ความต้องการทำแท้งอาจเกิดขึ้นในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์ไม่สามารถปรับตัวได้
  - - - เมื่อมีการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของส่วนประกอบใดส่วนประกอบหนึ่ง ส่วนประกอบที่เหลือก็จะมีการปรับตัวเพื่อให้เกิดความสมดุล ให้สมองสามารถทำงานได้ตามปกติแต่ถ้ามีการปรับเปลี่ยนที่ไม่สมดุล จะส่งผลให้เกิด
        การเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะ ถ้าหากทารกที่มีความดันกะโหลกศีรษะสูงที่เกิดจากปริมาณน้ำ ไขสันหลังที่เพิ่มขึ้น ทารกที่ซึ่งกะโหลกศีรษะยังปิดไม่สนิท สามารถเพิ่มปริมาตรของกะโหลกศีรษะ ทำให้ทารกมีขนาดของศีรษะที่ใหญ่กว่าปกต
    - - การซักประวัติ
        
        1.1 ประวัติการติดเชื้อโรคบางชนิด
        
        1.2 ประวัติการได้รับยาขณะตั้งครรภ์
        
        1.3 ตรวจพบปริมาณน้ำคร่ำมากผิดปกติ
      - การตรวจร่างกาย
        
        2.1 จากการตรวจหน้าท้อง ประมาณ 1 ใน 3 ของทารกหัวบาตรจะพบร่วมกับส่วนนำที่เป็นก้น
        
        2.2 การตรวจพิเศษ เช่น skull X – ray, Ultrasound
    - - ภาวะที่มีการคั่งของน้ำไขสันหลังในกะโหลกศีรษะบริเวณเวนตริเคิล (ventricle) ของสมองและ subarachnoid space มากกว่าปกติ
    - - ขณะตั้งครรภ์
        
        แนะนำให้ติดตามการเปลี่ยนแปลง
        
        อาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์กรณีเป็นรุนแรงมาก หรือมีความผิดปกติรุนแรงอื่น ๆร่วมด้วย
        
        อาจเลือกยุติการตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อยซึ่งไม่สามารถเลี้ยงรอดได้
        
        รักษาด้วยการใส่ shunt ในครรภ์ ต้องพิจารณาทำในรายอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
      - การดูแลทารก
        
        ให้การพยาบาลตามอาการ วัดขนาดของรอบศีรษะทารกทุกวัน
        
        สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ
        
        ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่วไป ได้แก่ ท่านอน การหายใจ การให้ความอบอุ่น
        
        อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจสภาพของทารก
        
        บันทึกอาการและการพยาบาล
  - - - 1.2 เมื่อตั้งครรภ์ จะทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อค้นหาความพิการแต่กำเนิดตั้งแต่อยู่ในครรภ์
      - 1.3 การให้คำปรึกษาภายหลังการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด
      - 1.1 ก่อนการตั้งครรภ์ในรายที่มีภาวะเสี่ยง จะต้องได้รับการให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ
      - 1.4 หลีกเลี่ยงการสัมผัส Teratogen เช่น โรคหัดเยอรมัน หรือ ยาบางชนิด
  - - - อาการและอาการแสดง จากลักษณะทั่วไป พบว่า ขนาดของศีรษะเล็กกว่าปกติหน้าผากเล็ก ใบหูใหญ่
      - ผลการตรวจทางห้องทดลอง ได้แก่ Skull X-ray, Lumbar serologic test
      - การซักประวัติ
        
        1.3 พบว่ามีพี่น้องเคยเป็น Microcephaly
        
        1.4 ได้รับรังสีขณะอยู่ในครรภ์
        
        1.2 มารดาเป็น Rubella, Syphilis
        
        1.5 เกิดภาวะ Anoxia ขณะอยู่ในครรภ์
        
        1.1 มารดามีประวัติเป็น Phenylketonuria
        
        1.6 มารดาไดรับเชื้อโรคไข้ซิกา
    - - ไม่สามารถรักษาให้ศีรษะมีขนาดศีรษะเท่ากับปกติ แต่การรักษามุ่งเน้นให้เด็กสามารถมีชีวิตอยู่ได้นานมากขึ้น และป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน
    - - สมองของทารกจะมีขนาดเล็ก น้ำหนักน้อยกว่าปกติ จำนวนและความลึกของคลื่นหรือรอยหยักของเนื้อสมองจะลดลง สมองส่วน Frontal lobe จะมีขนาดเล็กและไม่ได้สัดส่วนกับCerebellum ซึ่งมีขนาดใหญ่
    - - สังเกตการณ์เปลี่ยนแปลงต่าง ๆ และอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารกเกี่ยวกับระบบ Motor และ Mental retardation
      - อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจเกี่ยวกับสภาพของทารก
      - ให้การพยาบาลตามอาการและอาการแสดง
      - บันทึกอาการแลอาการแสดง
      - ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่วไป ได้แก่ การดูแลเกี่ยวกับท่านอน การหายใจ การให้ความอบอุ่น
    - - เป็นความพิการของสมอง ซึ่งอาจเกิดจากสมองเจริญเติบโตช้า
        กว่าปกติ หรือหยุดการเจริญเติบโต และเนื่องจากการเจริญเติบโตของกระดูกกะโหลกศีรษะส่วนใหญ่ขึ้นกับการเจริญเติบโตของสมอง จึงเป็นสาเหตุให้ศีรษะมีขนาดเล็ก
  - - - เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของระบบประสาทสามารถเกิดได้ทุกขั้นตอนของการพัฒนาแต่ในช่วงแรกของการพัฒนาหรือช่วงการสร้างและผิดของ neural tube เป็นช่วงที่มีโอกาสพบความผิดปกติได้บ่อยที่สุด แบ่งตามลักษณะของพยาธิสภาพที่เห็นภายนอกจำแนกออกเป็น 2 กลุ่มหลัก
        
        Open type NTDs คือมีการเปิดของ neural tissue กับสิ่งแวดล้อมภายนอกซึ่งมักสัมพันธ์กับความผิดปกติในช่วง primary neurulation หรือ neural tube closure
        
        Closed type NTDs หรือ spina bifida occulta คือ NTD ที่มีผิวหนังภายนอกคลุมไว้และไม่มี expose ของ neural tissue ออกมาภายนอก ซึ่งมักสัมพันธ์กับความผิดปกติที่เกิดในช่วงsecondary neurulation
    - - Genetic factors มีความเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางพันธุกรรม
      - Environmental factors ปัจจัยภายนอกที่อาจเกี่ยวข้องกับการเกิด NTD มีหลายปัจจัย อาทิgeography, ethnicity, nutrition, maternal illness เป็นต้น
      - Folate deficiency เป็นปัจจัยที่ได้รับการศึกษามาเป็นเวลานานพบว่าการให้folate supplementation ในสตรีที่กำลังจะตั้งครรภ์ เป็นปัจจัยที่ได้รับการศึกษามาเป็นเวลานานพบว่าการให้folate supplementation ในสตรีที่กำลังจะตั้งครรภ์
  - - - ส่วนใหญ่ความพิการจะเกิดในช่วง 3 เดือน
        แรกของการตั้งครรภ์ เช่น การใช้ยา การติดเชื้อ สภาพของมารดา และปัจจัยจากมดลูก ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ รวมเรียกว่า Teratogen
    - - 1.1 ความผิดปกติของโครโมโซม
      - 1.2 ความผิดปกติของยีนเดียว
      - 1.3 ความผิดปกติชนิดพหุปัจจัย
  - - - 2.การซักประวัติ
        
        ได้รับยาบางชนิดขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ Valproic acid
        
        มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
        
        ตรวจพบปริมาณน้ำคร่ำมากผิดปกติ (Polyhydramios)
      - อาการและอาการแสดง ที่พบว่าทารกมีก้อนสีแดง นุ่มตรงบริเวณช่องต่อระหว่างกระดูกของกระดูกสันหลังหรือบริเวณสะโพก (Sacrum) และบริเวณบั้นเอว (Lumbar)
      - อาการแสดงโดยตรง พบมีกระดูกสันหลังแยก และพบอาจพบ myelomeningocele sac ยื่นออกจากด้านหลังของกระดูกไขสันหลัง
    - - กระดูกสันหลังโผล่ชนิด spin bifida occulta ไม่จำเป็นต้องรักษา
      - ชนิด spina bifida cystica มีวิธีการรักษาโดยการผ่าตัดปิดซ่อมแซมรอยโรคภายใน 24-48 ชั่วโมงภายหลังคลอด
    - - spin bifida occulta เป็นความผิดปกติของกระดูกสันหลังตรงตำแหน่ง vertebal arches ทำให้เกิดช่องโหว่ระหว่างแนวกระดูกสันหลัง
      - spina bifida cystica เป็นความผิดปกติของส่วนโค้งกระดูกสันหลัง ทำให้มีการยื่นของไขสันหลังหรือเยื่อหุ้มสมองผ่านกระดูกสันหลังออกมา มี 2 ชนิดคือ
        
        2.1 meningocele มีลักษณะคล้ายกับชนิดที่หนึ่ง แต่มีก้อนยื่นผ่านกระดูกสันหลังที่ผิดปกติออกมา ก้อนหรือถุง
        
        2.2 myelomeningocele หรือ meningomyelocele มีความผิดปกติของกระดูกสันหลัง ที่มีก้อนยื่นผ่านกระดูกสันหลังที่ผิดปกติออกมา
    - - Spina Bifida เป็นความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง มีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลังออกมาตามตำแหน่งที่บกพร่องนั้น พบบ่อยที่สุดที่บริเวณ lumbosacrum
      - Spina bifida แบ่งออกเป็นสองชนิดคือ ชนิดเปิด (open) ถุงที่ยื่นออกมาคลุมด้วยเยื่อหุ้มใสๆ พบได้ร้อยละ 80 และชนิดปิด (closed) พยาธิสภาพปกคลุมด้วยผิวหนังหรือเยื่อหุ้มหนา พบได้ร้อยละ 20 ทารกที่มีความพิการรุนแรง และไม่ได้รับการรักษามักเสียชีวิตตั้งแต่อายุน้อย
    - - 3.สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ
      - 4.อธิบายให้มารดาเข้าใจเกี่ยวกับสภาพทารก
      - ให้การพยาบาลตามอาการ และการพยาบาลก่อนผ่าตัดในรายที่เป็นน้อย ซึ่งอาจช่วยได้
      - บันทึกอาการและการพยาบาล
      - ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่ว ๆ ไป โดยเฉพาะท่านอนให้นอนในท่าตะแคง หรือนอนคว่ำ
      - 6.การให้folic acid ในสตรีตั้งครรภ์จะช่วยลดอัตราการเกิดโรคกระดูกสันหลังโหว่ได้
    - - ความผิดปกติของท่อประสาทตั้งแต่แรกเกิดจากพัฒนาการที่
        ผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง อาจเกิดความผิดปกติได้ตลอดตามความยาวของไขสันหลังตั้งแต่บริเวณศีรษะถึงกระดูกก้นกบ
    - - ระยะคลอด
        
        ให้ได้รับการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ ฟังเสียงหัวใจทารก และประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
      - ระยะหลังคลอด
        
        ประเมินความต้องการสัมผัสทารก
        
        ให้การประคับประคองทางด้านจิตใจ
      - ระยะตั้งครรภ์
        
        ตรวจสอบความพิการของทารกในครรภ์ เพื่อยืนยันภาวะดังกล่าว เช่น การเจาะน้ำคร่ำ การตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ
        
        ดูแลให้การสนับสนุนทางด้านจิตใจเมื่อผลการตรวจวินิจฉัยพบภาวะผิดปกติ