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Síndromes Lombares, Grupo 1 (Tutora: Andrea): Amanda Américo, Anielle Lima…
Síndromes Lombares
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Na prática clínica, os pacientes chegam com um conjunto de sintomas e sinais que têm em comum a dor lombar; cabe ao médico estabelecer o diagnóstico a partir de anamnese, exame físico e propedêutica armada
Lombalgias e lombociatalgias/radiculopatia agudas costumam ser condições clínicas simples, de fácil diagnóstico e de ótima evolução, porém os desafios estão na abordagem terapêutica das lombalgia crônicas e no diagnóstico precoce, porque os estágios iniciais da lombalgia abrangem situações clínicas mais complexas.
Frequentemente, a dor lombar inicia-se abaixo do rebordo costal e se irradia para a região das nádegas e face posterior das coxas.
As manifestações são classificadas em sinais de alerta vermelho e amarelo que direcionam a gravidade, etiologia e manejo terapêutico.
Sinais de alerta vermelho:
- Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, perda de peso, sudorese noturna, calafrios.
- Déficit neurológico focal progressivo/profundo.
- Dor refratária ou persistente por > 4 - 6 semanas
- Idade > 70 anos
- História pessoal de cancer
- Incontinência/ retenção urinária
- Contusões ou abrasão na coluna
- Trauma/ Lesão em alta velocidade
- Imunocomprometimento
Sinais de alerta amarelo:
- Pensamento catastrófico quanto a lombalgia
- Sintomas sem base anatômica ou fisiológica definida
- Elevado comprometimento funcional basal
- Baixo estado geral da saúde
- Depressão, ansiedade ou pessimismo diante da vida
DEFINIÇÃO
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Dor localizada no espaço entre a última costela e a prega glútea e frequentemente irradia-se para região das nádegas e face posterior das coxas
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ETIOLOGIA
Lombalgias secundárias: doenças reumatológicas sistêmicas, metabólicas, neoplásicas ou infecciosas
Lombalgias primárias:
osteoartrite, hérnia discal, contraturas musculares, síndromes miofasciais
Dor lombar de origem visceral são: aneurisma aórtico, endometriose, gravidez tubária, calculose renal, prostatite, pancreatite, úlcera péptica e câncer de cólon.
EPIDEMIOLOGIA
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Dor nas costas possui mais impacto na velhice, bem como uma dor grave e incapacitante
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Após 8 semanas, 90% dos casos evoluem para cura
Fatores que predispõe a cronicidade: fatores clínicos (fumo e obesidade), psicológicos (histeria, neurose e quadros conversivos) e ocupacionais (trabalhos que envolvem levantamento de peso superior à capacidade física do operário ou trabalhos executados em posições especiais)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
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Exame de imagem
- Exame de imagem indicado quando o paciente tiver com lesão neurológica ou suspeita clínica de uma lombalgia especifica.
- Cintilografia: nos casos suspeitos de tumor, infecção e doença
óssea difusa.
- Discografia: método invasivo e de indicação restrita nos casos
de hérnia de disco com reprodução da dor referida.
- Mielografia e mielotomografia: métodos invasivos com indicação voltada para casos de dúvidas de compressão radicular após TC e RM ou associadas a radiografias dinâmicas em casos de estenose de canal vertebral e foraminal
- Tomografia axial computadorizada (TC), indicadas em comprometimentos: discais, das faces intervertebrais (platôs vertebrais), das articulações zigoapofisárias, do canal vertebral e forames intervertebrais.
Exames laboratoriais
- Solicitado em pacientes idosos ou processos inflamatórios
- Hemograma e VHS (processo inflamatório).
- Cálcio sérico e fosfatase alcalina (para investigar doença óssea difusa)
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TRATAMENTO
Analgésicos opióides: Fosfato de codeína, Cloridrato de tramadol, Oxicodona, Morfina
Relaxantes musculares: Carisopodrol, Ciclobenzaprina, Tiazanidina
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Tratamentos alternativos: Fisioterapia, Acupuntura, massagem
Analgésicos não-opióides: AAS, Paracetamol, Dipirona
ANATOMIA
Coluna vertebral:
A coluna vertebral, o esterno e as costelas formam o esqueleto do tronco do corpo.
Nervos espinhais
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Originam-se como radículas, que se convergem para formar duas raízes nervosas
Raiz anterior/ventral:
- Formada por fibras motoras (eferentes) que saem dos corpos das células nervosas do corno anterior da substancias cinzenta.
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Raiz posterior/dorsal:
- Formada por fibras sensitivas (aferentes) dos corpos celulares no gânglio espinal ou gânglio da raiz posterior
Os ramos dorsais dos nervos espinais inervam articulações apofisárias, músculos paraespinais e a região cutânea da pele do tronco e das costas
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31 pares:
- 8 pares de nervos cervicais (C1-C8)
- 12 pares de nervos torácicos (T1-T12)
- 5 pares de nervos lombares (L1-L5)
- 5 pares de nervos sacrais (S1-S5)
- 1 par de nervo coccígeo (Co1)
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1.
A coluna vertebral adulta normalmente possui 33 vértebras:
- 7 cervicais
- 12 torácicas
- 5 lombares que sustentam a parte inferior da coluna
- 1 sacro que consiste em 5 vértebras sacrais fundidas
- 1 cóccix que é composto por 4 vértebras coccígeas fundidas
As vértebras cervicais, torácicas e lombares são móveis, mas as sacrais e o coccígeas, não.
3.
- Curvaturas normais da coluna vertebral:
- Em perfil, ela revela quatro curvaturas
Cervical e lombar são convexas;
Torácica e sacral são côncavas.
Várias condições podem resultar em curvaturas anormais da coluna vertebral. Cifose, lordose e escoliose.
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Partes de uma vértebra: As vértebras consistem em um corpo vertebral, um arco vertebral e diversos processos.
- Corpo vertebral: Porção anterior em forma de disco, é a parte que sustenta o peso da vértebra. Suas faces superior e inferior são rugosas para a fixação dos discos intervertebrais cartilaginosos.
- Arco vertebral: Dois processos curtos e espessos, os pedículos, se projetam posteriormente a partir do corpo vertebral e se unem às lâminas planas para formar o arco vertebral. O corpo vertebral e o arco vertebral formam o forame vertebral que contém a medula espinal, tecido adiposo, tecido conjuntivo areolar e vasos sanguíneos. Coletivamente, os forames vertebrais de todas as vértebras formam o canal vertebral.
- Processos: Sete processos têm origem no arco vertebral. No local onde a lâmina e o pedículo se unem, um processo transverso se estende lateralmente a cada lado. Um único processo espinhoso se projeta para trás a partir da junção das lâminas. Os quatro processos restantes formam articulações com outras vértebras superiores ou inferiores. As articulações formadas entre os corpos vertebrais e entre as faces articulares de vértebras sucessivas são chamadas de articulações intervertebrais.
2.
Discos intervertebrais:
- São encontrados entre os corpos de vértebras adjacentes, desde a segunda vértebra cervical até o sacro
- Cada disco apresenta um anel fibroso externo composto de fibrocartilagem e uma substância interna macia e altamente elástica núcleo pulposo.
- Os discos formam articulações fortes, possibilitam vários movimentos da coluna vertebral e absorvem impactos verticais.
- Os discos intervertebrais são avasculares, o anel fibroso e o núcleo pulposo dependem dos vasos sanguíneos dos corpos vertebrais para obter oxigênio e nutrientes e remover resíduos.
FISIOLOGIA
As vértebras lombares são maiores e mais resistentes ossos não fundidos da coluna vertebral, porque a quantidade de peso corporal sustentada pelas vértebras aumenta em direção a extremidade inferior da coluna vertebral
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A coluna vertebral é composta de osso e tecido conjuntivo. Com aproximadamente 71 cm no homem adulto e 61 cm na mulher, a coluna atua como uma forte haste flexivel com elementos que podem promover movimentos em direção anterior, posterior, lateral e rotação
Protege a medula espinhal, sustenta a cabeça e ponto de fixação para as costelas, cingulo dos MMII e musculos do dorso e MMSS.
Com o envelhecimento a coluna sofre alterações: redução de massa e densidade ossea, juntamente com diminuiçao do conteudo de colageno e mineral dentro do osso, modificações que tornam os ossos mais frageis e suscetiveis
As faces articulares perdem cartilagem com o envelhecimento, e são formadas espiculas osseas produzindo condições artriticas
Na coluna vertebral, as espiculas ósseas em torno dos discos intervertebrais, chamadas osteófitos, podem levar ao estreitamento do canal vertebral. Pode ocasionar a compressão dos nervos espinhais e da medula espinhal, o que se manifesta com dor e diminuição da função muscular no dorso e MMII
EXAME FÍSICO
Exame geral: pele, respiratório, cardiovascular e etc.
Paciente desnudo para observar possível presença de lesões cutâneas, deformidades, contraturas musculares, etc.
INSPEÇÃO
Visão posterior
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Assimetria das cristas ilíacas, pregas glúteas e joelhos
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Exame de pele, presença de sinais inflamatórios (edema, eritema), trofismo muscular e obesidade
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PALPAÇÃO
Paciente em decúbito ventral, com o auxilio de um pequeno travesseiro sob o abdome
Avaliar planos musculares, apófises espinhosas e espaços discais
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EXAME NEUROLÓGICO
Avaliar presença de alterações motoras, sensibilidade e reflexos
Sinal de Lasegue
Paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro, mantendo o joelho estendido. O teste é positivo quando houver dor entre 30° e 70° de extensão indicando compressão radicular L5 ou S1
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HÉRNIA DE DISCO
Processo continuo de degeneração discal que leva a migração do nucleo pulposo alem dos limites fisiologicos do anulo fibroso.
Acomete 0,5% a 1% da população, entre 20 e 60 anos de idade, predominância do sexo masculino. Causa dor em cerca de 1% das lombalgias.
Etiopatogenia
Sofrimento da raiz nervosa não é apenas uma consequência da compressão pelo material nuclear. O edema e a congestão da raiz também tem um papel nos sintomas. Conflito discorradicular
Diagnóstico
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A hérnia discal lombar provoca dor aguda, relacionado com um fator desencadeante mecânico. A lombalgia piora com a flexão do tronco e com a manobra de valsalva.
Dor lombar costuma ser intensa e associada a uma dor no membro inferior, quase sempre unilateral e com trajeto caracteristico, dependendo da raiz acometida
A dor pode limitar a marcha e a mobilidade da coluna lombar, principalmente os movimentos de flexão
A palpação da região paravertebral é doloroso. A palpação discal acometido pode levar ao sinal da campainha com irradiação da dor pelo membro.
Tratamento
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Repouso, porem não ao extremo, não deve exceder 7 a 10 dias
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Analgésicos, anti-inflamatórios e miorrelaxantes, corticosteroides em doses regressivas por curto período
Atividades ergonômicas, exercícios de alongamento e fortalecimento muscular
Lombalgia mecânica comum
Forma mais comum de dor lombar, 90% dos casos de lombalgia. A dor acomete a região lombar baixa, uni ou bilateralmente e pode irradiar-se para região sacral ou nádegas. A dor aguda ocorre após esforço físico ou esforço repetidos em posição de estresse para a coluna.
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Tratamento
São tratadas de maneira conservadora. a associação do tratamento medicamentoso com cinesioterapia e educação costuma ser eficiente na imensa maioria dos casos. Os principais objetivos do tratamento são:
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• Correções cirúrgicas sobre estruturas anatômicas ósseas, nervosas e de partes moles.
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Tratamento medicamentoso
Anti-inflamatórios, analgésicos, AINES, miorrelaxantes antidepressivos, Exercício/repouso, infiltrações locais com injeções locais anestésico e corticoterapia, cinesioterapia.
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Grupo 1 (Tutora: Andrea): Amanda Américo, Anielle Lima, Laís Soares, Luiz Benedito, Marcella Cristina e Marcia Noleto
