Distúrbios da adeno-hipófise e hipotálamo
Fisiologia
Hipopituitarismo
Síndromes da adeno-hipófise
Prolactina
GH
ACTH
FSH e LH
TSH
Etiologia
Clínica
Diagnóstico
Terapêutica
Análises
Adenoma hipofisário não produtor
Outras massas da sela turca
Adenomas da hipófise com hipersecreção hormonal
Hiperprolactinémia
Acromegália
Síndrome de Cushing
Adenomas não funcionantes e produtores de gonadotrofinas
Adenomas produtores de TSH
Síndromes genéticas associadas a tumores hipofisários
Síntese nos lactotrofos --> secreção pulsátil (máx no sono REM, pico 4-6h da manhã) --> proliferação do epitélio lobuloalveolar mamário + diminuição da capacidade reprodutiva + supressão da líbido (suprime GnRH, diminui estrogénio e testosterona --> dá anovulação e diminuição da espermatogénese)
Fatores influenciadores da secreção:
- aumento - estrogénio, TRHH, VIP, gravidez, amamentação, exercício físico, relações sexuais, EAM, refeições, cirurgias, anestesia geral
- diminuição - dopamina, glicocorticóides, hormona tiroideia
Síntese nos somatotrofos --> secreção por picos conforme estimulação pulsátil pela GHRH (máx no início do sono) --> aumento da gliconeogénese, glicogenólise, lipólise e uptake musc de ácidos gordos livres + diminuição do GLUT-1 e 4 periféricos + aumento do IGF-1 --> aumento da glicémia e da resistência à insulina + diminuição da glicémia --> aumento da insulina
Fatores influenciadores da secreção:
- aumento - GHRH, sono, dopamina, estrogénio, estimulação alfa-adrenérgica/inibição beta, grelina, exercício físico, desnutrição, stress físico/trauma, sépsis
- diminuição - glicose, IGF-1, somatostatina, glicocorticóides, obesidade
Síntese nos corticotrofos a partir da diferenciação da POMC --> secreção pulsátil (máx às 6h da manhã e mín às 00h) --> aumento da produção de cortisol na suprarrenal
Fatores influenciadores da secreção:
- aumento - diminuição do cortisol/glicocorticóides, CRH, vasopressina, exercício físico, stress físico (doença aguda, sépsis, hipoglicémia), stress psicológico
- diminuição - aumento do cortisol/glicocorticóides, somatostatina
Síntese nos gonadotrofos --> secreção pulsátil conforme estimulação pela GnRH --> desenvolvimento folicular/túbulos seminíferos e regulação da espermatogénese (FSH) + ovulação, estimulação de androgénios, manutenção do corpo lúteo e produção de testosterona (LH)
Fatores influenciadores da secreção:
- aumento - aumento agudo de estrogénio
- diminuição - aumento crónico de estrogénio, aumento de progesterona, aumento da testosterona
Síntese nos tirotrofos --> secreção pulsátil consoante estimulação pela TRH --> produção de hormonas tiroideias na tiróide
Fatores influenciadores da secreção:
- aumento - T3 e T4 baixas, TRH alta
- diminuição - T3 e T4 altas, dopamina, somatostatina, glicocorticóides, TRH baixa
Genética/congénita
Adquirida
Displasia hipofisária
Mutações de fatores tecidulares específicos
Alt do devensolvimento hipotalâmico
Traumática
Neoplásica
Infiltrativa/inflamatória
Vascular
Infecciosa
Distúrbios infiltrativos do hipotálamo
Apoplexia hipofisária
Hipofisite linfocítica
Imunoterapia
Síndrome da sela vazia
- Associada a distúrbios crânio-faciais da linha média, pode surgir após parto traumático
- Displasia septo-ótica - disginésia do septo pelúcido ou do corpo caloso --> disfunção hipotálamo-hipófise; associado a mutação HESX1, pode combinar-se com fenda do palato, sindactilia, malformações do ouvido, hipertelorismo, hipoplasia do nervo ótico, micropénis, anósmia
- Mutações no Pit-1 e Prop-1 que alteram o desenv/diferenciação da adeno-hipófise
- clínica - défice combinado de GH, prolactina e TSH, défice de ACTH e gonadotrofinas (no caso do prop-1) --> atraso de crescimento, hipotiroidismo, ausência de entrada espontânea na puberdade (prop-1)
- Síndrome de Kallman - deficiência de síntese de GnRH + anósmia/hipósmia, dá atraso na puberdade e desenv dos carateres sexuais, infertilidade, daltonismo, atrofia ótica, surdez neurossensorial, alt neurológicas, fissura do palato, anomalias renais, criptorquidia (tx com bomba infusora das hormonas em falta)
- Síndrome de Bardet-Biedl - deficiência de síntese de GnRH + degenerescência da retina, dá atraso mental, anomalias renais, obesidade, hexadactilia, braquidactilia ou sindactilia, diabetes insipidus central
- Mutações da leptina e respetivo recetor - deficiência de síntese de GnRH, dá hipogonadismo central, hiperfagia, obesidade
- Síndrome de Prader-Willi - deleção das cópias paternas de genes do cromossoma 15q, dá diminuição da oxicitocina e ADH, hipogonadismo hipogonadotrófico, obesidade/hiperfagia, hipotonia musc, atraso mental, diabetes, alt somáticas do crânio, olhos, ouvidos, mãos e pés
Dão atraso de crescimento, hipogonadismo hipogonadotrófico, hiperprolactinémia, pode associar-se a diabetes insipidus (50% dos casos)
Por fungos, parasitas, TB, pneumocystis jirovecci, sífilis terciária
Por resseção cirúrgica, radiação (afeta + a GH, FSH, LH e ACTH), lesões cranianas, dá hipopituitarismo após 5-15 anos
- Mais em mulheres no pós-parto, dá cefaleia e alt visuais
- dx - elevação ligeira de prolactina e VS, TC com massa hipofisária semelhante a adenoma
- tx - glicocorticóides durante meses
- FR - adenoma, pós-parto, diabetes, HTA, anemia falciforme, choque
- clínica - hipoglicémia, hipotensão, choque, sintomas de hemorragia intracraniana (cefaleia intensa, sinais meníngeos, alt visuais, síncope)
- tx - glicocorticóides, descompressão cirúrgica emergente
- etiologia - inibidores do CTLA-4 (ipilimumab)
- dx - diminuição de TSH, ACTH, FSH, LH
- tx - substituição hormonal
- etiologia - HIC, massas hipofisárias que involuíram ou enfartaram
- dx - achado acidental na TC/RM
- função hipofisária normal (tecido na periferia pode ser funcionante)
Défice de GH
Infância
Adulto
Défice de FSH/LH
Etiologia - lesões hipotalâmicas/hipofisárias, alt genéticas, anorexia nervosa, stress, desnutrição, exercício extremo
Défice de prolactina
Clínica - incapacidade de lactação
Défice de TSH
Clínica - atraso do crescimento e hipotiroidismo
Défice de ACTH
Etiologia - suspensão de glicocorticóides, cx de adenoma produtor de ACTH, efeito de massa de adenomas hipofisários ou lesões da sela turca
Diminuição da hormona hipofisária e respetiva hormona alvo/periférica
Reposição hormonal
Testes de provocação
Teste de tolerância à insulina (GH, ACTH), teste da TRH (prolactina, TSH), teste da GnRH (LH e FSH)
Etiologia - défice de GH, mutações do recetor de GHRH, insensibilidade à GH, restrição calórica, diabetes mal controlada, DRC
Clínica - atraso no crescimento, baixa estatura, aumento da gordura, voz aguda, micropénis, propensão para hipoglicémia, GH baixa/alta
Clínica - diminuição da qualidade de vida, alt na composição corporal, resistência física diminuída, aumento do risco CV
Clínica - fadiga, fraqueza, anorexia, náuseas, vómitos
Clínica - diminuição da função ovárica, infertilidade, secura vaginal, diminuição da líbido, atrofia mamária, oteoporose, diminuição da função testicular
Clínica:
- cefaleia
- crescimento para cima - perda visual, clínica de hiperprolactinémia, diminuição das outras hormonas hipofisárias, puberdade precoce/hipogonadismo, diabetes insipidus, distermia
- crescimento lateral - diplopia, ptose, oftalmoplegia, hipostesia facial
- crescimento agressivo/invasão óssea - obstrução/infeção nasofaríngea, extravasamento de LCR, convulsões, alt de personalidade, anósmia
Diagnóstico
RM CE - massa hipointensa em T1 e hiperintensa em T2
TC CE - avaliação de invasão óssea e calcificações
Follw-up
Adenoma de pequenas dimensões - RM anualmente
Adenoma de maiores dimensões - resseção cirúrgica, avaliação oftalmológica, distinção de meningioma, craniofaringioma e gliose se > 1cm
Análises - prolactina, IGF-1, cortisol urinário livre 24h ou teste de supressão oral de dexametasona, FSH e LH, função tiroideia
Exame histológico pós-op - diagnóstico definitivo
Terapêutica - cirurgia transfenoidal, RT adjuvante
Lesões hipofisárias
Metástases (mama, pulmão, GI, hematológicas)
Histiocitose X - granulomas eosinofílicos, rash axilar típico, diabetes insipidus, exoftalmia, lesões líticas
Lesões hipotalâmicas
Etiologia
Hamartoma e gangliocitoma - dá aumento da GnRH, GHRH e CRH
Glioma hipotalâmico/glioma ótico - dá perda visual na infância, doença + agressiva nos adultos, 1/3 associado a neurofibromatose
Clínica:
- região anterior e pré-ótica - vasoconstrição paradoxal, taquicardia, hipertermia/poiquilotermia, polidipsia/hipodipsia
- região central - aumento das catecolaminas e cortisol, aumento do risco de HTA e arritmia, hiperfagia, obesidade
- região posterior - desregulação do sono
Lesões cerebrais
Etiologia
Craniofaringioma - dá hidrocefalia com aumento da PIC e papiledema, alt visuais e cognitivas, cefaleias, vómitos, hipopituitarismo, diabetes insipidus, ganho de peso, alt do sono, lesão de nervos cranianos
Quistos de Rathke - dão diabetes insipidus, hiperprolactinémia e hidrocefalia
Cordoma selar - dá erosão óssea, invasão local, calcificações
Meningioma - pode dar calcificações ou erosão óssea
Tumores germinativos - dão diabetes insipidus, défice de acuidade visual, metastização rara (disgerminomas); puberdade precoce, baixa estatura, diabetes insipidus, défice de acuidade visual, distúrbios da sede (germinomas)
Etiologia - hipersecreção fisiológica (gravidez, lactação, sono, stress), lesão do pedúnculo hipotálamo-hipófise, hipersecreção hipofisária (prolactinoma, acromegália), doenças sistémicas, hipersecreção induzida por fármacos
Clínica:
- mulher - amenorreia, galactorreia, infertilidade, diminuição da líbido e densidade óssea, aumento de peso, hirsutismo
- homem - diminuição da líbido, infertilidade, baixa acuidade visual, impotência, diminuição da massa musc, da barba e da densidade óssea
Diagnóstico
Análises - prolactina > 30 ng/mL em mulheres na idade fértil, > 20 no homem/mulher pós menopausa; função tiroideia e renal
RM - em todos os doentes
Terapêutica - tx da causa, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, cabergolina)
Prolactinoma - mais comum na mulher mas maior no homem, dx por RM, tx com agonistas da dopamina se microadenoma sintomático, vigiar com RM 6-12 meses se macroadenoma, resseção cirúrgica se refrtário a tx médica e RT se cirurgia não eficaz
Etiologia - excesso de GH (causas hipofisárias, neoplasias extra-hipofisárias), excesso de GHRH (central ou periférico)
Clínica - crescimento ósseo acral, edema dos tecidos moles, hiperhidrose, pele oleosa, voz grosseira, artropatia, síndrome do canal cárpico, fraqueza musc, acantose nigricans, visceromegália, apneia do sono, diabetes, doença CV, aumento do risco de neoplasia do cólon
Diagnóstico - doseamento de IGF-1, prova de supressão com glucose (ausência de supressão para GH < 0,4ug/dL)
Terapêutica - cirurgia transfenoidal, análogos da somatostatina (ocreótido, pasireótido), agonistas da dopamina, RT, tx das complicações
Etiologia - tumor hipofisário produtor de ACTH, secreção ectópica de ACTH, iatrogenia
Epidemiologia - hipofisário 5-10x mais freq nas mulheres, mas ectópico + freq nos homens
Clínica - obesidade central, pele atrófica, fácies em lua cheia, HTA, estrias arroxeadas, hirsutismo, amenorreia, plétora, alt da tolerância à glicose, impotência, fraqueza musc proximal, acne, alt mentais, osteoporose, edema dos MI, hiperpigmentação, alcalose hipocaliémica, diabetes mellitus
Diagnóstico - 2 avaliações do cortisol salivar ou urinário 24h, prova de supressão com dexametasona em baixa dose (1 ou 2 dias), doseamento de ACTH plasmática, teste de supressão com dexametasona em alta dose (distingue focos ectópicos), RM se suspeita de adenoma hipofisário, rácio de ACTH na veia petrosa/veia periférica > 2(cushing hipofisário)
Terapêutica - cirurgia transfenoidal, RT, análogos da somatostatina, inibidores da beta-11-hidroxilase (cetoconazol, metirapona, mitotano, etomidato), agonistas dos recetores dos glicocorticóides (mifepristona), adrenalectomia bilateral
Clínica - geralmente macroadenomas,dão alt visuais, hiperstimulação ovárica, alt mentruais, diminuição das gonadotrofinas e aumento da prolactina (compressão do infundíbulo)
Diagnóstico - elevação ligeira das gonadotrofinas e diminuição da testosterona no homem (FSH > LH), FSH elevado na mulher peri/pós-menopausa, exame imunohistoquímico da peça cirúrgia
Terapêutica - cirurgia transfenoidal e eventual RT nos macroadenomas com efeitos compressivos
Clínica - hipertiroidismo
Diagnóstico - TSH e T4 livre altas, RM com adenoma hipofisário, aumento de subunidades beta de TSH
Terapêutica - cirurgia transfenoidal, antitiroideus (metimazol, propiltiuracilo), análogos da somatostatina, iodo radiativo
MEN 1 - adenomas da paratiróide, ilhéus pancreáticos e hipófise
Síndrome de Carney - pigmentação cutânea pontilhada, mixoma, tumores endócrinos (testículo, suprarrenal, hipófise)
Síndrome de McCune-Albright - pigmentação cutânea em placa, displasia fibrosa poliostótica, distúrbios endócrinos (acromegália, adenoma da suprarrenal, produção hormonal ovárica autónoma)