Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case Analysis :silhouette: - Coggle Diagram
Case Analysis :silhouette:
ข้อมูลทั่วไป B6 :red_flag:
เด็กหญิงไทย
อายุ
1 เดือน 3 วัน
การวินิจฉัยครั้งแรก
Preterm with Extremely low birth weight (ELBW) with Respiratory Distress Syndrome
ความหมาย : ทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักต่ำกว่า 1000 กรัม ร่วมกับมีภาวะกลุ่มอาการหายใจลำบากร่วมด้วย
การวินิจฉัยครั้งสุดท้าย
Preterm with Respiratory Distress Syndrome
หอผู้ป่วย
วิกฤตทารกแรกเกิด (NICU)
รับไว้ในความดูแล
8 /07/63 - 10 /07/63
case โรงพยาบาลสวนผึ้ง
:red_flag:ประวัติการเจ็บป่วย
CC
หายใจเหนื่อยหลังคลอด 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PH
มารดาอายุ 16 ปี G1P0 A0 L1 อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ 4 วัน ANC 3 ครั้ง
วันที่ 4/07/63เวลา 03.00 น. เจ็บครรภ์ น้ำเดิน ไปที่โรงพยาบาลสวนผึ้ง แผนกฉุกเฉินทำ PV fully dilate เวลา 06.02 น.
PI
ทารกเพศหญิง BW 995 gram
Apgar score 1 นาทีแรกเท่ากับ 7 คะแนน
5 นาทีต่อมา เท่ากับ 7 คะแนน
และ 10 นาทีหลังคลอดเท่ากับ 7 คะแนน
อัตราการเต้นของหัวใจ 160 ครั้ง/นาที เจาะ Hct = 55% DTX = 70 mg% lab ปกติ
อาการหายใจเร็ว มี retraction แพทย์จึงใส่ ETT No. 2.5 depth 7 cm. ใส่ Umbilical Artery catheter, Umbilical vein catheter, ให้ D/W/5 100 ml rate 6 ml/hr
จากนั้นขอ Refer มารักษาต่อที่โรงพยาบาลราชบุรี
:red_flag:ประวัติการดูแลในกรณีที่เป็นผู้ป่วยเด็ก
การเจริญเติบโต
การวัดส่วนสูง
ทารกรายนี้ส่วนสูง 38 cm. ซึ่งส่วนสูงเป็นไปตามเกณฑ์
เส้นรอบศีรษะ
ทารกรายนี้เส้นรอบศีรษะ 27.5 cm. ซึ่งเป็นไปตามเกณฑ์
ประวัติการได้รับอาหารเสริม
8 /7/63
BM/SI (24 kcal/Oz) 26 ml × 8 feed drip in 1hr.
TV=148.5 ml/kg/day TC =118.8 kcal/kg/day
Bw 1424 gm
9 /7/63
Bw 1476 gm
BM/SI (24 kcal/Oz) 25ml × 8 feed drip in 1hr.
TV=142.8 ml/kg/day TC =114 kcal/kg/day
10 /7/63
BM/SI (24 kcal/Oz) 25ml × 6 feed drip in 1hr.
TV=133 ml/kg/day TC =106 kcal/kg/day
Bw 1500 gm
ประวัติการได้รับภูมิคุ้มกัน
ในแรกเกิดจะได้ BCG , HBV1 ซึ่งจะได้รับเมื่อน้ำหนักถึง 2,000gm ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ยังมีน้ำหนักไม่ถึงเกณฑ์ จึงยังไม่ได้รับวัคซีนแล้ว
การประเมินด้านร่างกาย
General Appearance
ทารกเพศหญิง active ผิวหนังสีแดงคล้ำ ริมฝีปากแห้งซีดมีคราบนมเลอะขอบปาก ปลายมือปลายเท้าไม่เขียว กระหม่อมไม่บุ๋ม หายใจมี retraction ตื้นๆ
ฟังปอดและหัวใจไม่พบเสียงผิดปกติ On Nasal CPAP Ps 5 Fio2 0.23 on OG tube ที่มุมปาก On 0.45 % NaCl + haparin 1:1 vein drip 0.5 cc/hr. by syring pump ทาง UAC line ไม่ leak ไม่บวมแดง
Keep warm ใน Incubator mode manual
ระบบที่มีความผิดปกติในผู้ป่วยทารกรายนี้
ระบบหายใจ
หายใจมี retraction
ระบบผิวหนัง
ทารกเกิดก่อนกำหนดจะมีการสูญเสียความร้อนได้ง่ายกว่าทารกครบกำหนด เนื่องจาก ระบบควบคุมอุณหภูมิ hypothalamus ยังทำงานได้ไม่สมบูรณ์ ทารกมีไขมันใต้ผิวหนังน้อย จึงต้อง keep warm ใน Incubator ไว้ mode manual
ผลการตรวจทางห้องทดลอง/ตรวจพิเศษ/การผ่าตัด และผลการวิเคราะห์ :red_flag:
สำหรับผู้ป่วยรายนี้ มีค่า RBC , Hemoglobin, Hematocrit ต่ำกว่าปกติ ซึ่งทำให้เกิดภาวะซีด
จากผลการตรวจค่าการทำงานของไต พบว่า BUN , Creatinine , อยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่าปกติ เนื่องจากทารกเป็นเด็กpreterm ระบบทางเดินอาหารไม่สมบูรณ์ มีการดูดซึมน้อย ตับยังทำงานได้ไม่สมบูรณ์
จากผลการตรวจ Electrolyte พบว่า อยู่ในเกณฑ์ปกติ ทุกตัว
ผลจากการทำ US Brain:
No IVH, subdural collection or hydrocephalis
:red_flag:การรักษาและเหตุผลของการรักษา
Meropenem 40 mg. v q 8 hr.:
ป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกที่ผิวหนัง เนื่องจากทารกระบบภูมิคุ้มกันยังไม่สมบูรณ์ ร่วมกับมีการใช้ catheter บริเวณหน้าท้อง
Aminophyllin 1.4 mg. v q 12 hr. :
ช่วยให้ทางเดินหายใจขยาย เพราะทารกมีปัญหาเรื่องการหายใจ มีภาวะของ RDS
0.45% NaCl+Haparin (1:1) v drip 0.5 ml/hr. via uvc
เพื่อป้องกันการแข็งตัวของเลือดอุดกลั้นบริเวณ Umbilical Catcheter
Bactrim 3 mg of TMP V q 12 hr :
เพื่อยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย
Multivitamin drop 1 ml po OD pc :
เพื่อสนับสนุนและช่วยเพิ่มความต้านทานโรคให้กับร่างกาย
Vit E drop 25 U PO OD X14day
:สำหรับทารกนี้คลอดก่อนกำหนด จึงให้ตัวยานี้เพื่อรักษาโรคขาดวิตามินอีในทารกแรกเกิด และช่วยพัฒนาเซลล์ประสาท
:red_flag:แผนการพยาบาล
อาจเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เนื่องจากทารกคลอดก่อนกำหนด
ศูนย์ควบคุมการหายใจยังไม่มีประสิทธิภาพ
การควบุมอุณหภูมิของร่างกายไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิยังพัฒนาไม่สมบูรณ์
อาจเกิดภาวะติดเชื้อในร่างกาย
เนื่องจากทารกคลอดก่อนกำหนด
ภูมิคุ้มกันในร่างกายต่ำ จากการที่เม็ดเลือดขาวทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ เนื่องจากความไม่สมบูรณ์ของระบบย่อยอาหาร