Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หลักการและเทคนิคการวัดสัญญาณชีพ, นางสาวยาสุมิน กรานพรมมา รหัส 62118301079 …
หลักการและเทคนิคการวัดสัญญาณชีพ
1.ความหมาย
เป็นสัญญาณซึงบ่งบอกถึงความมีชีวิตของบุคคล ประกอบด้วย อุณหภูมิ(Temperation) ชีพจร(pulse) การหายใจ(Respiration)ความดันโลหิต(Blood pressure) เกิดจากการทำงานของอวัยวะของร่างกาย ได้แก่ หัวใจ ปอด สมอง ระบบไหลเวียนเลือด และระบบหายใจ สามารถตรวจสอบวัดได้
ภาวะปกติ สัญญาณชีพอาเปลี่ยนแปลงได้บ้างเล็กน้อย
ภาวะผิดปกติ บอกได้ถึงการเปลี่ยนแปลงในการทำหน้าที่ของร่างกาย ความรุนแรงของการเจ็บป่วย และต้องรีบรักษา เช่น ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ มีการเสียเลือด เกิดการติดเชื้อเป็นต้น
2.วัตถุประสงค์
1.ประเมินระดับอุณหภูมิของร่างกาย ชีพจร หายใจ และความดันโลหิต
2.สังเกตอาการทั่วไปของผู้ป่วยและเป็นการประเมินสภาพผู้ป่วยเบื้องต้น
3.ตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงในการตอบสนองต่อการรักษา
7.การหายใจ
1.การหายใจแบ่งออกเป็น2ชั้น
1.การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก
การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด เรียกว่า การหายใจเข้า (inspiration or inhalation) ในอากาศมีก๊าซออกซิเจนประมาณ ร้อยละ 21
การไล่อากาศออกจากปอด เรียกว่า การหายใจออก (expiration or exhalation) และมีก๊าซออกซิเจนเหลือประมาณร้อยละ 16.00- 18.00
2.การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือดกับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆในร่างกาย
2.ปัจจัยที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการหายใจ การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์หรือสภาวะแวดล้อมหรือได้รับอิทธิพลจากความเจ็บป่วย
3.การนับการหายใจ
1.ควรนับต่อจากการคลำชีพจรโดยไม่ต้องบอกให้ผู้ป่วยทราบ เพื่อผู้ป่วยจะได้ไม่ตั้งใจหายใจ ทำให้ไม่ทราบสภาวะการหายใจที่แท้จริงของผู้ป่วยในขณะนั้น
2.จับข้อมือผู้ป่วยในลักษณะเหมือนการคลำชีพจร ทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกว่าถูกจ้องมอง ขณะนับการหายใจอยู่
3.นับการหายใจเข้าและออก โดยดูจากการขยายและหดตัวของทรวงอก 1 รอบ เป็นการหายใจ 1ครั้ง นับเต็ม 1 นาที ในเด็กเล็กอาจดูจากการขยายตัวของหน้าท้องแทน ในขณะนับการหายใจให้สังเกต
4.บันทึกจำนวนครั้งต่อนาที พร้อมทั้งบันทึกความผิดปกติของการหายใจที่สังเกตพบ เพื่อเป็นแนวทางในการประเมินการหายใจและเป็นประโยชน์ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย
4.สิ่งที่ต้องสังเกตในขณะนับการหายใจ
อัตราเร็วของการหายใจ การหายใจ 1 ครั้ง หมายถึง การหายใจเข้าและหายใจออก 1 รอบ
แรกเกิด (ภายในเดือนแรก) 30-50 (ครั้ง/นาที)
ทารก (2 เดือน-2 ปี) 30-40 (ครั้ง/นาที)
วัยเด็ก (3 ปี-12 ปี) 20-25 (ครั้ง/นาที)
วัยรุ่น (12 ปี-18 ปี) 18-20 (ครั้ง/นาที)
ผู้ใหญ่ (มากกว่า 18 ปี) 16-24 (ครั้ง/นาที)
ความลึกของการหายใจ สังเกตความเคลื่อนไหวของทรวงอก
จังหวะการหายใจ การหายใจปกติจังหวะการหายใจเข้าและหายใจออกจะเท่ากัน
ลักษณะการหายใจ
การหายใจลําบาก (Dyspnea) สาเหตุ ออกกำลังมากๆ ไข้สูง ได้รับบาดเจ็บจากโรคประสาทบางอย่าง หรือมีอารมณ์รุนแรง
การหายใจเร็ว (Tachypnea)สาเหตุ โรคปอด โรคหัวใจ
การหายใจชา (Bradypnea) ความผิดปกติทางสมอง เช่น ศูนย์ควบคุมการหายใจในสมอง ถูกกด
การหายใจลึก (Hyperpnea) การออกกําลังกายมาก ความเจ็บปวด อารมณ์รุนแรง ความเครียดจากภาวะทางจิตใจ เรียกว่า Hyperventilation syndrome
การหายใจตื้นและหยุด (Cheyne–Stroke respiration) ความผิดปกติของศูนย์การหายใจ พบได้ในผู้ที่เป็นโรคเส้นเลือดในสมองแตก ตีบ หรือ ตัน ภาวะหัวใจวาย
การหายใจเป็นช่วงๆ (Biot or cluster respiration)
การหายใจลึกและถอนหายใจอย่างสม่ำเสมอ (Kussmaul respiration)
การหายใจใกล้สิ้นใจ (Air hunger) การหายใจแบบนี้เกิดจากเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงสมองขาดออกซิเจน
3.ข้อบ่งชี้
1.แรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
2.วัดตามระเบียบแบบแผน
3.ก่อนและหลังผ่าตัด
4.ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรค
5.ก่อนและหลังให้ยาบางชนิด
6.ร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง เช่น ความรู้สึกตัวลดลงหรือความรุนแรง
7.ก่อนและหลังให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
4.อุณหภูมิ
1.อุณหภูมิของร่างกาย เป็นระดับความร้อนของร่างกาย เกิดจากความสมดุลของการสร้างความร้อนของร่างกายและการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกาย
2.สภาวะสมดุลความร้อน หมายถึง ปริมาณความร้อนทั้งหมดที่ได้รับจากสิ่งแวดล้อมภายนอก (Heat input) และที่ผลิดขึ้นเองจากกระบวนการ metabolism ภายในร่างกาย(heat production) จะต้องเท่ากับความร้อนที่ร่างกายสุญเสียไป (heat loss) ให้กับสิ่งแวดล้อม
3.การสร้างความร้อน (Thermogenesis) มี 4 วิธี
3.1อัตรา metabolism ของเซลล์ (BMR: basal metabolic rate) คือ พลังงานขณะพักที่ได้จากการเผาผลาญภายในเซลล์ ค่าปกติประมาณ 70-80kcal/hr
3.2การเพิ่มความร้อนภายหลังกินอาหาร (specific dynamic action) เกิดขึ้นในขณะที่มีการย่อย ดูดซึม เก็บสะสมอาหาร
3.3การสั้นของกล้ามเนื้อลาย สร้างความร้อนได้รวดเร็ว 2-5 เท่าของความร้อนที่สร้างในภาวะปกติ
3.4ฮอร์โมนและ Brown fat tissue ร่างกายเจอกับความร้อนเย็น จะกระตุ้นฮอร์โมน epinephrine และ nor-epinephrine และหลั่ง thyroxinจากต่อมไทรอยก็จะเผาผลาญความร้อนได้ 10-15% ในเด็กแรกเกิด จะสร้างความร้อนจาก brown fat ส่วนมากบริเวณหัวไหล่ด้านหลัง กระดูกเอว และรอบคอ brown fatจะถูกควมคุมโดย nor-epinephrine ทำให้เพิ่มการ oxidation ของกรดไขมันทำให้เพิ่มความร้อนได้
การสูญเสียความร้อน (heat loss)ออกได้ 3 ทางจากร่างกายสู่สิ่งแวดล้อมภายนอก ได้แก่ ผิวหนัง 97%, หายใจ 2%, ขับถ่าย 1%
4.ร่างกายมีการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
1.Physiologic mechanisms(ทางผิวหนัง)
1.1 การแผ่รังสี (radiation)สูญเสียประมาณ 60%
1.2 พาความร้อน(conduction) อาศัยตัวกลาง ได้แก่ อากาศ น้ำ เกิดประมาณ12%
1.3 การนำความร้อน (conduction) นำความร้อนโดยตรงจาก ผิวสู่สิ่งแวดล้อม เกิดประมาณ3%
1.4 การระเหย (evaporation) ระเหยกลายเป็นไอไม่รู้ตัว จะรู้สึกเย็น การระเหยของน้ำ 1ml จะเสียความร้อนไป 0.58kcal
2.Behavioral mechnisms
2.1 การถอดเสื้อผ้า (เสื้อผ้า ส่ิงแตกแต่งที่ทำให้อุ่น)
2.2 การลดกิจกรรมต่างๆ (Slow-down)
2.3 เพิ่มพื้นที่ผิวให้สามารถระบายความร้อน
2.4 เคลื่อนย้ายไปอยู่ในสภาพแวดล้อมที่เย็น
5.อุณหภูมิในร่างกายแบ่งเป็น 2 ชนิด
1.อุณหภูมิแกน (core temperature)คือบริเวณอวัยวะทั่วร่างกาย จะเปลี่ยนแปลงไม่มากกว่า 0.77 องศาเซลเซียส
2.อุณหภูมิผิว (surface temperature) คือ อุณหภูมิที่บริเวณผิวหนังและไขมันชั้นใต้ผิวหนัง ปกติ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
6.ปัจจัยที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลง
1.อายุ
2.ฮอร์โมน
3.ความเคลียด
4.สภาพ
5.การออกกำลังกายอย่างหนัก
6.เชื้อโรค
7.ภาวะโภชนาการ
8.การดื่มเครื่องดื่มร้อนหรือเย็น
9.ช่วงเวลาระหว่างวัน
5.การวัดอุณหภูมิ วัดได้ 4 ทางถ
1.ทางปาก ต้องสลัดให้ลำปรอทลงต่ำกว่าขีด 35 องศาเซลเซียส วางไว้ใต้ลิ้น เป็นเวลา 3-5 นาที
ข้อเสีย -เด็ก บางคนอาจจะยังอมปรอทไม่เป็น อาจจะกัดแตกได้
-ห้ามใช้ในกรณีที่เด็กไม่ยอมร่วมมือ และ/หรือ ในเด็กที่มีโอกาสชักจากไข้สูงเพราะอาจเกิดการชัก ขณะที่อมปรอทอยู่ในปากทำให้เกิดอันตรายได้
-บางครั้งอ่านผลยากถ้าไม่ชำนาญ
2.การวัดทางรักแร้ วัดในกรณีที่ผู้ป่วยหมดสติที่วัดทางปากไม่ได้ ใช้เวลา6-8นาที เมื่ออ่านค่าแล้วให้บวก 0.5 องศาเซียส
3.การวัดทางทวารหนัก ไม่สามารถใช้กับเด็กอายุน้อยกว่า3ปี ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอน (คว่ำ, หงาย หรือ ตะแคง) ผู้ใหญ่ลึก 1 1/2 นิ้ว, เด็กโตลึก 1 นิ้ว และ เด็ก < 1 ปี ลึก ½ นิ้ว และให้เวลาประมาณ 2 นาที
ข้อดี ราคา ไม่แพงให้ค่าที่มีความแม่นยำสูง
ข้อเสีย ทารกแรกเกิดแตกหักง่าย และบางครั้งอ่านผลยาก ถ้าไม่ชำนาญ เด็กโต จะไม่ค่อยชอบให้เหน็บก้น
4.การวัดโดยการใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์
4.1 การวัดทางรูหู ผู้ใหญ่และเด็กอายุ > 3 ปีให้ดึงขึ้น และเบน ไปทางด้านหลังเล็กน้อย
เด็กต่ำกว่า 3 ปี ให้ดึงใบหูลงและไปด้านหลัง
ข้อดี ใช้เวลาสั้นมากในการอ่าน และ มีความไวต่ออุณหภูมิของแก้วหูได้ดีมาก เพราะใช้เทคโนโลยีในการตรวจหาความร้อนโดย อินฟราเรด
ข้อเสีย ค่าจะคลาดเคลื่อนมากถ้าใช้กับเด็กเล็ก เพราะรูหูมีขนาดเล็ก หรือเด็กที่มีขี้หูเยอะ
4.2 การวัดทางผิวหนัง เช่น หน้าผาก หลังใบหู ซอกคอ
กดไว้นาน 1 นาที อีกประมาณ 10 วินาทีจึงอ่านผล อายุที่เหมาะสม : เด็กเล็ก และ เด็กโต
ข้อดี ให้ความสะดวกในการวัดไม่ต้องคอยให้เด็กร่วมมือ
ข้อเสีย ค่าที่ได้จะมีความคลาดเคลื่อนได้มาก ทั้งสูงกว่า หรือต่ำกว่าที่เป็นจริง
5.ข้อระวังในการวัดอุณหภูมิ
ไม่ควรวัดอุณหภูมิทางปากเมื่อผู้ป่วยดื่มน้ำร้อนหรือน้ำเย็นใหม่ๆ ต้องรออย่างน้อย 30 นาที
ห้ามนำปรอทวัดทางปากไปวัดทางทวารหนัก หรือนำปรอทวัดทางทวารหนักมาวัดทางปาก
ปรอทวัดทางปากและปรอทที่วัดทางทวารหนักให้แยกใส่ภาชนะไม่ปนกัน และทำความสะอาดแยกกันด้วย
ถ้าใช้ปรอทวัดทางรักแร้ ต้องเช็ดผิวหนังบริเวณนั้นให้แห้งเสียก่อนและหุบรักแร้ให้แน่น
ต้องสลัดปรอทแก้วให้ต่ำลงถึง 35 o C ก่อนวัดทุกครั้ง
ถ้าวัดอุณหภูมิได้สูงหรือต่ำกว่าปกติมาก ควรวัดใหม่อีกครั้งเพื่อความแน่นอน
ในทารกแรกเกิด ถ้าวัดอุณหภูมิร่างกายได้สูงกว่า 38 o C หรือ ต่ำกว่า 36 o C ควรระวังถึงภาวะผิดปกติ
6.ชีพจร
1.กลไกการควบคุมชีพจร อัตราการเต้นของชีพจรขึ้นอยู่กับระบบประสาทอัตโนมัติ 2 ส่วน คือ
Parasympathetic nervous system ถูกกระตุ้น อัตราการเต้นของชีพจรลดลง
Sympathetic nervous system ถูกกระตุ้น เพิ่มอัตราการเต้นของชีพจร
2.ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อชีพจร
เพศ ผู้ชายจะต่ำกว่าหญิงเล็กน้อย
การออกกำลังกาย ชีพจรจะเพิ่มขึ้น
ไข้ เต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น
ยาบางชนิด
การสูญเสียเลือด (Hemorrhage)
อารมณ์ เช่น เครียด ความกลัว ความวิตกกังวล ทำให้หัวใจบีบตัวเร็ว
อายุ ผู้ใหญ่อัตราการเต้นของชีพจร 60-100 (เฉลี่ย 80 bpm)
ท่าทาง ท่ายืนจะทำให้ชีพจรจะเร็ว
3.สิ่งที่ต้องสังเกตในการจับชีพจร
อัตราการเต้นของชีพจร ใน 1นาที
อัตราการเต้นของชีพจรปกติ
ทารกแรกเกิด-1เดือน 120-160 ครั้ง/นาที
1-12 เดือน 80-140 ครั้ง/นาที
12-2ปี80-130 ครั้ง/นาที
2-6ปี75-120 ครั้ง/นาที
6-12ปี 75-110 ครั้ง/นาที
วัยรุ่น-วัยผู้ใหญ่60-100 ครั้ง/นาที
ภาวะอัตราการเต้นของชีพจร
Tachycardia ผู้ใหญ่มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
Bradycardia ผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที
จังหวะชีพจร (Pulse rhythm)
จังหวะของชีพจรปกติ เรียกว่า ชีพจรสม่ำเสมอ (pulse regularis)
จังหวะของชีพจรผิดปกติ เรียกว่า ชีพจรไม่สม่ำเสมอ หรืออาจจะมีจังหวะการเต้นสม่ำเสมอสลับกับไม่สม่ำเสมอ
ปริมาตรแรงชีพจร (Pulse volume)
มี4ระดับ
ระดับ 0 ไม่พบชีพจร คลำชีพจรไม่ได้
ระดับ1 thready คลำชีพจรยาก
ระดับ 2 Weak ชีพจรแรงกว่า threedy pulse คลำชีพจรยาก
ระดับ3 Normal ปกติ
ระดับ4bouncing pulse ชีพจรเต้นแรง
ความยืดหยุ่นของผนังของหลอดเลือด ปกติผนังหลอดเลือดจะตรงและเรียบมีความยืดหยุ่นดี
4.วิธีประเมินชีพจรี
การจับชีพจรส่วนปลาย (peripheral pulse)
ให้ใช้นิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง วางตรงตำแหน่งเส้นเลือดแดงที่ข้อมือด้านนอก (แนวเดียวกับหัวแม่มือ) กดเบาๆ พอให้รู้สึกถึงการเต้นของเส้นเลือด
การนับอัตราการเต้นของหัวใจ (apical pulse / heart rate) ในเด็กเล็กอาจต้องใช้วิธีการฟังอัตราการเต้นของหัวใจแทนการคลำชีพจร เพราะชีพจรคลำได้ไม่ชัดเจน โดยฟังด้วยหูฟัง (stethoscope)
5.ตำแหน่งชีพจร
peripheral
Temporal เท็มพอรัลของศีรษะ
Carotid อยู่ด้านข้างของคอ
Brachial biceps ของแขน
Radial อยู่ข้อมือด้าน
Femoral อยู่บริเวณขาหนีบ
Popliteal อยู่บริเวณข้อพับเข่า
Posterior tibial หลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
Dorsalis pedis อยู่บริเวณหลังเท้า
Apical pulse ฟังที่ยอดหัวใจ (Apex) ในผู้ใหญ่จะอยู่ที่ 5th Intercostal space, left mid Clavicular line ในเด็กจะอยู่ที่ 4th Intercostal space , left mid Clavicular line
8.ความดันโลหิต
1.ค่าความดันโลหิต
ความดันซิสโตลิค (systolic pressure) ความดันในหลอดเลือดที่สูงสุดที่บีบตัวเพื่อสูบฉีดเลือดเข้าสู่หลอดเลือด
ความดันไดแอสโตลิค (diastolic pressure) คือ ความดันในหลอดเลือดที่สูงสุดเมื่อหัวใจคลายตัว
ความแตกต่างระหว่างความดันซิสโตลิคกับความดันไดแอสโตลิคเรียกว่า ความดันชีพจร (pulse pressure)
2.ควบคุมความดันโลหิต
การทำงานของหัวใจ ถ้าหัวใจถูกกระตุ้นให้มีการบีบตัวแรงขึ้น เลือดที่ถูกส่งออกจากหัวใจมีปริมาณมากขึ้น
ปริมาณเลือดในร่างกาย การเพิ่มหรือลดปริมาณของเลือดย่อมมีผลต่อความดันโลหิต
ความหนืดของเลือด ทำให้เลือดไหลช้าต้องใช้ความดันสูงดังนั้นจึงทำให้เกิดความดันโลหิตสูงขึ้นด้วย
ขนาดของเส้นเลือด ถ้าหากมีโคเลสเตอรอลมีผลทำให้ความดันสูง
ความยืดหยุ่นของเส้นเลือด ถ้าลดลงซิสโตลิคจะเพิ่ม ไดแอสโตลิคจะลดลง
3.ปัจจัยที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงความดันโลหิต
อายุ
เด็กประมาณ 40-70
ผู้ใหญ่ซิสโตลิค90-119ไดแอสโตลิค60-79
อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย มีผลทำให้ควมดันโลหิตสูง
ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ ภาวะนี้จะทำให้ความดันโลหิตต่ำกว่าปกติ
ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ รูปร่างคนอ้วนจะสูงกว่าคนผอม เพศชายจะสูงกว่าหญิง ยา ยาขยายหลอดเลือดจะทำให้ความดันต่ำ
4.การวัดความดันโลหิต
การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง (central venous blood pressure: C.V.P) โดยวิธีใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดดำใหญ่บน
การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม เป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดง มี 2 วิธี คือ วิธีการฟัง และวิธีการคลำ
5.ค่าความดันโลหิตในผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป
ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension) 90/60 mmHg
ความดันโลหิตปกติ (Normal)90-119/60-79 mmHg
ความดันโลหิตเริ่มสูง (Prehypertension)120-139/80-89 mmHg
ความตันสูง นะยะที่1 140-159/90-99mmHg
ความดันสูงระยะที่2 160-100mmHg
ความดันสูงมากและอันตราย 16-180/100-110mmHg
ระดับอันตราย 180ขึ้นไป/110ขึ้นไป
6.ขั้นตอนในการวัดความดันโลหิตทางอ้อม
แจ้งให้ผู้ป่วยทราบเพื่อเกิดความร่วมมือ
จัดท่าให้ผู้ป่วยในท่าที่สบาย
วางเครื่องวัดให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจของผู้ป่วย ผู้วัดควรอยู่ในท่านั่งหรือยืน
ไล่ลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด เพื่อป้องกันการอ่านค่าคลาดเคลื่อน
คลำชีพจรที่ข้อพับแขนด้านใน เป็นการหาตำแหน่งของเส้นเลือดแดงที่จะวัด
พันผ้าพันรอบแขนเหนือข้อพับขึ้นไป 1 นิ้ว
เหน็บปลายผ้าให้เรียบร้อย แรงดันปรอทที่บีบขึ้นไปไม่ควรมากเกินไป
ใส่หูฟังและวางแป้นของหูฟังตรงตำแหน่งชีพจรที่คลำได้
บีบลูกยางด้วยอุ้งมือให้ลมเข้าไปในผ้าพันแขน ดันให้ปรอทในเครื่องวัดสูงกว่าค่าปกติของความดันซิสโตลิคประมาณ 20 มิลลิเมตรปรอท (140+20=160)
ค่อยๆคลายเกลียวลูกยางปล่อยลมออกจากผ้าพันแขน ช้าจะจะได้ยินเสียงเต้นของผนังหลอดเลือดคือความดันซิสโตลิค
ค่อยๆปล่อยลมออกจากลูกยาช้าๆ สังเกตเสียงที่ดังเป็นระยะๆ เรียกว่า เสียงโครอทคอฟ
เมื่อวัดเสร็จแล้วปล่อยลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด พร้อมที่จะใช้ครั้งต่อไป
ทำความสะอาดหูฟังและแป้นของหูฟังด้วยสำลีชุบด้วย 70 % แอลกอฮอล์
ล้างมือให้สะอาดป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรคและลดการสัมผัสเชื้อ
บันทึกผลเพื่อประโยชน์ในการวางแผนการดูแลและให้การดูแลได้อย่างต่อเนื่อง
9.ขั้นตอนการวัดสัญญาณชีพ
1.ขั้นตอนการเตรียม
ประเมินสภาพผู้ป่วย
อธิบายผู้ป่วยทราบวัตถุประสงค์ และให้ความร่วมมือ
ล้างมือก่อนเตรียมอุปกรณ์
เตรียมของใช้ (ถาดเล็ก, ปรอท, สำลีแห้ง,สำลีแอลกอฮอล์, เครื่องวัดความดัน, หูฟัง, นาฬิกาบอกวินาที)
จัดสถานที่และสิ่งแวดล้อม เปิดไฟ (วางอุปกรณ์ไว้โต๊ะข้างเตียงผู้ป่วย)
2.ขั้นปฏิบัติ
บอกผู้ป่วยทราบ
ตรวจสอบให้ปรอทแก้วอยู่ในกระเปราะต่ำกว่าระดับ 35 ๐ C
เลือกชนิดปรอทให้ถูกต้องกับวิธีการวัด
วัดทางปาก (ให้ผู้ป่วยอ้าปากกระดกลิ้น วางปรอทไว้ใต้ลิ้น ปิดปากให้สนิท วัดนาน 3 -5 นาที)
วัดทางรักแร้ ซับรักแร้ให้แห้ง วางปรอทตรงกลางรักแร้ให้ผู้ป่วยหุบรักแร้ วัดนาน 6-8 นาที (งานวิจัยผู้เชี่ยวชาญ วัด 8 นาที)
วัดทางทวารหนัก หล่อลื่นด้วยวาสลีน ค่อยสอดปรอทเข้าทวารหนัก ลึก 1 นิ้ว วัดนาน 2 นาที
จับชีพจรเต็ม 1 นาที
นับหายใจเต็ม 1 นาที
นำปรอทออกจากตำแหน่งที่วัด เช็ดด้วยสำลีและอ่านผล
วัดความดันโลหิต อ่านค่า
แจ้งผลการวัดให้ผู้ป่วยทราบ แนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อมีความผิดปกติ
เด็กเล็ก เริ่มวัดจาก หายใจ → ชีพจร → อุณหภูมิ
นำอุปกรณ์ต่างๆ ไปทำความสะอาด
3.ขั้นบันทึกผล
บันทึกสัญญาณชีพที่วัดได้ในใบบันทึกสัญญาณชีพ (vital sign record) และฟอร์มปรอท (graphic sheet) ในแฟ้มผู้ป่วย
โดยการบันทึกผล ให้บันทึกดังนี้
ใบบันทึกสัญญาณชีพ ให้ลงวันที่ เวลา ค่าที่วัดได้ ผู้บันทึก ด้วยปากกาสีน้ำเงินหรือสีดำเท่านั้น และบันทึกทุกครั้งที่วัด
ฟอร์มปรอท ที่อยู่ในแฟ้มผู้ป่วย ให้บันทึกตรงกับช่องเวลาของการวัดสัญญาณชีพ ได้แก่ 02.00 น., 06.00 น. , 10.00 น. , 14.00 น. , 18.00 น. ,22.00 น. โดยจุดเป็นกราฟเฉพาะค่าอุณหภูมิกาย ด้วยปากกาสีน้ำเงิน และค่าชีพจร ด้วยปากกาสีแดง
ให้การพยาบาลตามความเหมาะสมเมื่อพบว่าสัญญาณชีพอยู่ในภาวะผิดปกติ
10.การเช็ดตัวลดไข้ (Sponge bath)
1.สาเหตุของไข้
ไข้ (Fever, Pyrexia) บ่งชี้ถึงสภาวะของร่างกายที่ผลิตความร้อนออกมามากกว่าการระบายความร้อนออกจากร่างกายจึงทำให้เกิดการมีไข้ขึ้น เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ถ้ามีไข้สูง 39-40 องศาเซลเซียสอาจเกิดอาการชักจากไข้สูงได้ ผู้ใหญ่อุณหภูมิร่างกายสูงเกิน 39 องศา
สาเหตุของการมีไข้มีอยู่ด้วยกันหลายประการ เช่น เมื่อมีเชื้อโรคเข้าไปในร่างกาย ร่างกายจะมีกลไกการทำลายเชื้อจึงทำให้มีไข้ขึ้น
2.ระยะการเกิดไข้
1.ระยะหนาวสั่น เป็นระยะเริ่มต้นของการมีไข้ หยุดการขับเหงื่อเกิดการกระตุ้นกลไกการสร้างความร้อนให้ทำงานมากขึ้นจะสั่น 2-3 นาที
2.ระยะไข้ เมื่อมีการเพิ่มอุณหภูมิของร่างกาย ผิวหนังอุ่น หน้าแดง รู้สึกร้อน การเผาผลาญมากทำให้หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ร่างกายขาดน้ำ
3.ระยะไข้ลด เมื่อสาเหตุของไข้ถูกกำจัดไปแล้ว อุณหภูมิร่างกายจะลดลง
3.ผลกระทบของการมีไข้
1.ระบบประสาท ทำให้ปวดศีรษะ ซึม กระสับกระส่าย ในเด็กอาจมีอาการชักจากไข้สูงได้
2.ระบบไหลเวียน อัตราการบีบตัวของหัวใจมากขึ้น เพิ่มการทำงานของหัวใจ
3.ระบบย่อยอาหาร เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน การเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลง
4.ระบบทางเดินปัสสาวะ พบว่าปัสสาวะน้อยลงเนื่องจากเสียน้ำมากจากกระบวนการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
4.การมีไข้
1.ไข้ระดับต่ำ :อุณหภูมิอยู่ระหว่าง 37.5 - 38.4 องศาเซลเซียส
2.ไข้ระดับปานกลาง : อุณหภูมิอยู่ระหว่าง 38.5 - 39.4 องศาเซลเซียส
3.ไข้ระดับสูง : อุณหภูมิ 39.5 องศาเซลเซียสขึ้นไป
5.วิธีการลดไข้
1.การให้ยาลดไข้ ยาลดไข้ที่ดีที่สุดคือ ยาพาราเซตามอลเพราะมีฤทธิ์ข้างเคียงน้อยและไม่ระคายเคืองต่อกระเพาะอาหาร
2.การเช็ดตัวลดไข้ ควรเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นหรือน้ำธรรมดา ไม่ควรใช้น้ำเย็นจัดเพราะจะทำให้หลอดเลือดตีบ
3.ดื่มน้ำมากๆ ควรเป็นน้ำอุ่นหรือน้ำผลไม้ กระตุ้นให้ดื่มน้ำบ่อยๆ
4.ใส่เสื้อผ้าโปร่ง สวมใส่สบาย
5.อยู่ในห้องที่มีอากาศถ่ายเทได้สะดวก
6.อุณหภูมิของน้ำสำหรับการเช็ดตัวลดไข้
1.น้ำอุ่น (Warm Sponge) การเช็ดตัวเพื่อลดไข้ด้วยน้ำอุ่นอุณหภูมิประมาณ 40 o C
2.น้ำธรรมดาที่อุณหภูมิปกติ (Tepid Sponge) การเช็ดตัวด้วยน้ำธรรมดาที่อุณหภูมิประมาณ 27-37 o C จะกระทำเมื่ออุณหภูมิร่างกายสูงประมาณ 38.5 o C ขึ้นไป
3.น้ำเย็น (Cold Sponge) การเช็ดตัวด้วยน้ำเย็น อุณหภูมิประมาณ 18-32 o C จะใช้กับผู้ป่วยที่มีไข้สูงกว่า 40 o C
7.วัตถุประสงค์การเช็ดตัวลดไข้
1.เพื่อลดไข้
2.เพื่อความสุขสบาย
3.เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนของโลหิต
8.วิธีการเช็ดตัวลดไข้
1.เตรียมเครื่องใช้ ได้แก่ อ่างน้ำ 1 ใบใส่น้ำอุ่นประมาณ 2 ลิตร ผ้าเช็ดตัว 3 ผืน
2.ถอดเสื้อผ้าเด็กออกให้หมด
3.ใช้ผ้าเช็ดตัวผืนเล็กชุบน้ำบดหมาดๆ
ผืนที่ 1 เช็ดบริเวณหน้าและพักผ้า ผืนที่ 1 เช็ดบริเวณหน้าและพักผ้าไว้บริเวณซอกคอและหลังหู
ผืนที่ 2 เช็ดบริเวณแขนโดยเริ่มจากปลายแขน เช็ดแขนเข้าหาลำตัวและพักผ้าไว้บริเวณรักแร้
ผืนที่ 3 เช็ดแขนอีกข้างและพักผ้าไว้บริเวณรักแร้ เปลี่ยนผ้าบริเวณซอกคอ ชุบน้ำบิดหมาดๆ เช็ดบริเวณหน้าผากและศีรษะ พักผ้าไว้บริเวณหน้าผาก
เช็ดเหมือนเดิมจนครบ 15-20 นาที จนรู้สึกว่าร่างกายเด็กเย็นลงกับมือ
หลังเช็ดตัวเสร็จ 30 นาที วัดอุณหภูมิซ้ำด้วยปรอทวัดไข้ เมื่อไข้กลับขึ้นสูงก็เช็ดซ้ำอีกครั้ง
ข้อห้ามสำหรับการเช็ดตัวลดไข้
1.ไม่ควรใช้น้ำเย็นมาเช็ดตัวลดไข้ เพราะความเย็นจะทำให้หลอดเลือดหดตัว และทำให้การระบายความร้อนน้อย
2.ไม่ควรเปิดพัดลมหรือเปิดเครื่องปรับอากาศในขณะที่เช็ดตัวลดไข้ เพราะความเย็นจากอุปกรณ์ทำความเย็นจะทำให้มีอาการหนาวสั่น
3.ไม่ควรใช้แป้งฝุ่นทาบริเวณใบหน้า ลำตัว แขน หรือขา เพราะแป้งฝุ่นจะไปอุดรูขุมขนทำให้ระบายความร้อนออกได้น้อย
10.การดูแลที่สำคัญ
1.เมื่อเด็กเริ่มมีไข้ ควรป้องกันการชักด้วยการเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่น
2.ให้เด็กนอนพักในขณะเช็ดตัวและหลังเช็ดตัวเพื่อลดการเผาผลาญในร่างกายให้น้อยลง
3.ใช้ปรอทวัดอุณหภูมิร่างกาย ถ้าสูงกว่า 37.5 องศาเซลเซียส หรือสัมผัสร่างกายแล้วยังร้อนจัด ควรเช็ดตัวซ้ำอีก
4.ให้รับประทานยาลดไข้ถ้าอุณหภูมิสูงตั้งแต่ 38.5 องศาเซลเซียส ขึ้นไป
5.พยายามให้เด็กดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มบ่อยๆ เพื่อชดเชยการเสียน้ำจากไข้สูงและดื่มน้ำระหว่างเช็ดตัวลดไข้
6.ให้อาหารน้อยๆ แต่บ่อยครั้งเนื่องจากเด็กเบื่ออาหาร
7.ทำความสะอาดปากและฟันหรือจิบน้ำบ่อยๆ เพื่อให้เยื่อบุช่องปากชุ่มชื้น ช่วยระงับกลิ่นปาก ป้องกันแผล
8.ถ้าเด็กมีอาการชัก ให้จับนอนตะแคงหน้าไปข้างใดข้างหนึ่ง เพื่อให้เสมหะ น้ำมูก น้ำลายไหลได้สะดวก ป้องกันการสำลัก
11.การช่วยเหลือเบื้องต้นในผู้ที่มีความผิดปกติของสัญญาณชีพ
1.การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ (Hyperthermia/Fever)
1.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน ควรจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับการพักผ่อน
2.จัดสภาพแวดล้อมให้อากาศถ่ายเทได้สะดวกเพื่อเพิ่มการระบายความร้อนโดยการพาความร้อน (convection)
3.ดูแลเช็ดตัวลดไข้ (tepid sponge bath) เพื่อเพิ่มการระบายความร้อนโดยการนำความร้อน (เช็ดตัวลดไข้ผู้ป่วยที่มีไข้สูงมากว่า 38.0 o C ขึ้นไป)
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อลดอุณหภูมิ set point ให้อยู่ในระดับต่ำลง (เมื่ออุณหภูมิร่างกาย 38.5 o C และควรให้ยาลดไข้ก่อนการเช็ดตัว )
5.วัดอุณหภูมิร่างกายภายหลังการเช็ดตัวหรือให้ยาลดไข้ 30 นาที
6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อทำลายเชื้อจุลชีพซึ่งไปเพิ่ม set point ให้สูงขึ้น
7.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนในกรณีที่ประเมินแล้วว่ามีภาวะเสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน (O2 Sat < 95 %)
8.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นในระยะที่มีอาการหนาวสั่น เช่น hypothermia blanket เพื่อให้ความร้อนของร่างกายส่งผ่านไปยังผ้าห่ม (conduction)
9.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีโปรตีน และคาร์โบไฮเดรตสูง อาหารอ่อนย่อยง่าย เพื่อเพิ่มพลังงานเพิ่มอัตราการเผาผลาญอาหารภายในเซลล์ ในรายที่เบื่ออาหาร ควรให้รับประทานครั้งละน้อยแต่บ่อยครั้ง
10.แนะนำให้ดื่มน้ำมากๆ ในรายที่ไม่มีข้อห้าม
11.บันทึกปริมาณน้ำเข้า-น้ำออก (I/O) เพื่อดูความสมดุลของสารน้ำในร่างกาย
12ดูแลจัดหาลิปต์มันหรือวาสลีนทาริมฝีปากให้ผู้ป่วยกรณีริมฝีปากแห้ง
13.ดูแลให้เยื่อบุปากชุ่มชื้น (oral hygiene) ผู้ป่วยปากแห้งได้เนื่องจากการสูญเสียน้ำ
14.เตรียมเสื้อผ้าแห้งให้ผู้ป่วยใส่เพื่อให้สามารถระบายความร้อนได้ดีโดยการนำความร้อน (conduction)
15.ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกาย
2.การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (Hypothermia)
ชนิดของ Hypothermia
1.ภาวะอุณหภูมิต่ำโดยตั้งใจ (มีเป้าหมาย) (induced Hypothermia) อุณหภูมิร่างกายอยู่ในช่วง 30-32 o C เพื่อลดความต้องการใช้ออกซิเจนจากร่างกาย
2.ภาวะอุณหภูมิต่ำโดยไม่ตั้งใจ (accidental hypothermia) การไม่ได้ตั้งใจที่จะเปิดเผยอยู่ในสภาวะแวดล้อมที่หนาวเย็นหรือการแช่อยู่ในน้ำที่เย็น
อาการแสดงของ Hypothermia
1.อุณหภูมิร่างกายลดต่ำกว่าระดับปกติ
2.อุณหภูมิร่างกาย 35 o C มีอัตราการหายใจเพิ่มขึ้น, การตัดสินใจลดลง, หนาวสั่น
3.อุณหภูมิร่างกาย 35-34 o C อัตราการเต้นของชีพจรช้าหรืออาจเร็ว, กล้ามเนื้อหดเกร็ง, หนาวสั่น, สับสน
4.อุณหภูมิร่างกาย 34-30 o C อัตราการเต้นของชีพจรช้า อัตราการหายใจช้า ชักเกร็งทั่วไป ร่างกายมีภาวะเป็นกรด หมดสติ
5.อุณหภูมิร่างกาย 30 o C ไม่ปรากฏสัญญาณชีพ ไม่ตอบสนองต่อการได้รับยา เขียว หมดสติ รูม่านตาขยาย ไม่หนาวสั่น มีอาการของการตาย
อาการของ Hypothermia
1.อุณหภูมิต่ำลง
2.อาการหนาวสั่น, รู้สึกหนาวและสั่น
3.ผิวหนังซีด, เย็น
4.ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
5.ปัสสาวะออกน้อย
6.ขาดการประสานกันของกล้ามเนื้อ
7.ความจำลดลง
8.มึนงง ง่วงซึม หมดสติ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ
1.เคลื่อนย้ายผู้ป่วยออกจากอากาศเย็น
2.เปลี่ยนเสื้อผ้าที่เย็นออกและนำเสื้อผ้าที่แห้งมาใส่แทน
3.ดูแลให้ได้รับความอบอุ่น ห่มผ้าหนาๆ ใช้กระเป๋าไฟฟ้าหรือกระเป๋าน้ำร้อนประคบ
4.ดูแลให้สภาพแวดล้อมอบอุ่น
5.ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหารที่อุ่น
3.การพยาบาลผู้ที่มีชีพจรผิดปกติ
1.ชีพจรที่เต้นแรงและเร็วกว่าปกติ เช่น ผู้ใหญ่เต้น 100-120 ครั้ง/นาที
2.ชีพจรที่เต้าช้ากว่า 60 ครั้งต่อนาที
3.ชีพจรเต้นเบาและเร็ว พบในคนที่เป็นลม ช็อค อุจจาระร่วงมากๆ
4.ชีพจรที่เต้นไม่สม่ำเสมอ ถ้าเป็นตลอดเวลา จะพบในคนที่เป็นโรคหัวใจ
5.เมื่อวัดสัญญาณชีพแล้วพบว่าผู้ป่วยมีชีพจรที่ผิดปกติ สิ่งที่ควรปฏิบัติมีดังนี้
1.ให้ผู้ป่วยนอนพักและงดทำกิจกรรม
2.ประเมินผู้ป่วยเพื่อค้นหาสาเหตุและแก้ไขตามสาเหตุ
3.รายงานแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยและการรักษาอย่างทันท่วงที
4.หากพบว่าผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น ต้องให้การช่วยฟื้นคืนชีพ (CPR : Cardiopulmonary resuscitation) ทันที
4.การพยาบาลผู้ที่มีการหายใจผิดปกติ
1.ประเมินผู้ป่วยเพื่อค้นหาสาเหตุ
2.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนเพื่อพบว่าผู้ป่วยได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
3.หากพบว่าผู้ป่วยหยุดหายใจ ต้องให้การช่วยฟื้นคืนชีพ (CPR : Cardiopulmonary resuscitation) ทันที
5.การพยาบาลผู้ที่มีความดันโลหิตสูง (Hypertension)
1.เมื่อวัดความดันโลหิตผู้ป่วยแล้วพบว่าระดับความดันโลหิตสูง ให้วัดซ้ำ 2 -3 ครั้งห่างกันทุก 2 นาที แล้วหาค่าเฉลี่ย เพื่อแน่ใจว่าความดันโลหิตสูงจริง
2.สอบถามอาการผู้ป่วยเพื่อประเมินอาการและอาการแสดงของความดันโลหิตสูง ได้แก่ ปวดมึนท้ายทอย ตึงที่ต้นคอ เวียนศีรษะ
3.แนะนำให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียงและงดการทำกิจกรรม ประมาณ 30 นาทีวัดซ้ำเพื่อประเมินว่าความดันโลหิตลดลงหรือไม่ พร้อมทั้งหาสาเหตุของความดันโลหิตสูง
4.ในกรณีที่ผู้ป่วยนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลให้รายงานแพทย์หากพบว่าความดันโลหิตยังสูงต่อเนื่องและอาจเป็นอันตรายกับผู้ป่วย
5.ให้คำแนะนำผู้ป่วยให้ปฏิบัติตัวเพื่อลดความดันโลหิตอย่างสม่ำเสมอ ดังนี้
งดอาหารที่มีรสเค็ม
ลดอาหารมันทุกชนิดและหลีกเลี่ยงไขมันสัตว์
งดบุหรี่ และแอลกอฮอล์ทุกชนิด
ทำจิตใจให้สบาย ไม่เครียดและวิตกกังวล
ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอโดยการเดิน วิ่งขี่จักรยาน
ผู้ป่วยหญิงที่มีความดันโลหิตสูงจากยาคุมกำเนิดควรหยุดยา ปรึกษาแพทย์และพยาบาลเพื่อหาวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสม
รับประทานยาตามที่แพทย์และพยาบาลแนะนำ และมาตรวจตามนัด
6.การพยาบาลผู้ที่มีความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
1.เมื่อวัดความดันโลหิตผู้ป่วยแล้วพบว่าระดับความดันโลหิตต่ำ ให้วัดซ้ำ 2 -3 ครั้งห่างกันทุก 2 นาที แล้วหาค่าเฉลี่ย เพื่อแน่ใจว่าความดันโลหิตต่ำจริง
2.สอบถามอาการผู้ป่วยเพื่อประเมินอาการและอาการแสดงของความดันโลหิตต่ำ ได้แก่ เวียนศีรษะ มองเห็นไม่ชัด คลื่นไส้ สับสน ใจสั่น ผิวซีด
3.ให้คำแนะนำในการแก้ไขและดูแลผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำ สามารถปฏิบัติได้ดังนี้
จัดให้ผู้ป่วยนอนพักเพื่อให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองได้ดีขึ้น
ควรมีการตรวจสัญญาณชีพและตรวจร่างกายเพื่อค้นหา
ในผู้ที่ต้องนอนนานๆ ควรป้องกันภาวะวิงเวียนขณะลุก
ในผู้ที่ร่างกายแข็งแรงแต่มีความดันโลหิตค่อนข้างต่ำควรดูแลตัวเอง
นางสาวยาสุมิน กรานพรมมา รหัส 62118301079