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SOAP, GRUPO 3 - IESC VI - Coggle Diagram
SOAP
Plano
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Alterações de manejo terapêutico, exames solicitados, encaminhamentos, orientações e recomendações , aspectos a serem vistos na próxima consulta.
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Prescrito Ranitidina por 4 semanas.Modificação do estilo de vida. Retornar se não melhora para avaliar endoscopia.
Avaliação
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Os problemas identificados só devem ser substituídos por um diagnóstico específico se existem evidências para isso
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Objetivo
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BEG, orientada no tempo e espaço. Murmúrio vesicular audível sem R/A. RCR em 2t sem sopros. Abdômen globoso, doloroso á palpação profunda em região epigástrica, ruídos hidroaéreos presentes, Blumberg negativo.MMII sem edemas. PA: 120x 80, pulso 80.
Subjetivo
História relatada pela pessoa, referentes a queixas ou sintomas.
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No caso de visita domiciliar, incluir descrição da casa e do ambiente
Como o médico de família conhece as pessoas ao longo do tempo, essas informações podem
fazer parte de um processo de conhecimento que se dá ao longo da continuidade estabelecida
Paciente queixa-se de dor abdominal em região epigástrica há três anos de intensidade moderada e tipo queimação. Refere ainda que a dor não melhora com a alimentação. Nega náusea e vômitos. Nega ainda ter tido febre.
Nega tabagismo e etilismo. Vacinação em dia.
É separada do marido. Mora com uma neta e uma filha com quem tem muito conflito, pois a mesma não quer trabalhar e passa o dia todo assistindo TV.
Nega hipertensão e diabetes na família.
Vive com um salário mínimo com o qual sustenta a casa.
Residência de alvenaria. Refere tomar água filtrada.
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GRUPO 3 - IESC VI
José Olimpio, Julia Pontes, Julia Soares, Karlla Maria, Larissa Philippsen, Leonardo Barros, Maiara Almeida, Mayara Azevedo.