Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การปฏิบัติการพยาบาล - Coggle Diagram
บทที่ 7 การปฏิบัติการพยาบาล
การบันทึกทางการพยาบาล หลังจากปฏิบัติการพยาบาลแล้วจะต้องมีการบันทึกการปฏิบัติการพยาบาลทุกครั้งเรียกว่าการบันทึกพยาบาลในส่วนนี้จะกล่าวถึงความสำคัญของการบันทึกทางการพยาบาลรูปแบบของการบันทึกหลักการเขียนบันทึกทางการพยาบาล
บันทึกหมายถึงข้อความที่จดหมายเพื่อช่วยจำเพื่อส่งเป็นหลักฐานทางการพยาบาล
บันทึกทางการพยาบาลกับวิชาชีพสภาการพยาบาลได้มีการประกาศเรื่องมาตรฐานการพยาบาลและการผดุงครรภ์ในการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ฐานที่ 5 การบันทึกและรายงาน
วัตถุประสงค์ของการบันทึกทางการพยาบาล
เพื่อการสื่อสาร
เพื่อวางแผนการดูแล
เป็นข้อมูลเบื้องต้นในการให้การพยาบาล
เป็นข้อมูลในการศึกษาวิจัย
เป็นแหล่งศึกษาค้นคว้าเป็นหลักฐานทางกฎหมายเป็นหลักฐานทางประวัติการเจ็บป่วย
ส่วนประกอบของการบันทึกทางการพยาบาล
วันเดือนปีและเวลาที่บันทึกการเหตุการณ์จริงที่เกิดขึ้น
การบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพเป็นการบันทึกส่วนของปัญหาหรือข้อมูลที่พยาบาลรวบรวมได้จากการซักประวัติ
การบันทึกการพยาบาลเป็นการบันทึกที่ได้รับการปฏิบัติจริงต่อผู้ป่วย
บันทึกเกี่ยวกับการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหรือปัญหาได้รับการแก้ไขหรือไม่
ลายเซ็นและตำแหน่งของผู้บันทึก
ปัญหาของการบันทึกทางการพยาบาล
ไม่ครบสมบูรณ์ตามความจำเป็นในการใช้
ไม่ต่อเนื่อง
วิธีการบันทึกหลักหลาย
รูปแบบของการบันทึกทางการพยาบาล
การบันทึกแบบบอกเล่าเรื่องราว
เป็นรูปแบบการบันทึกการพยาบาลแบบบอกเล่าเรื่องราวหรือข้อมูลตามสิ่งที่พยาบาลสังเกตได้ไม่มีรูปแบบในการบันทึกแน่นอน การบรรยายตามวันเวลาตามลำดับเหตุการณ์ก่อนหลังมักจะเน้นบรรยายกิจกรรมการพยาบาลที่จำเป็นและทำเป็นประจำ
ข้อดีเป็นรูปแบบที่เข้าใจง่ายบันทึกง่ายสะดวกรวดเร็วไม่ต้องคิดถึงรูปแบบหรือกระบวนการบันทึก
ข้อจำกัดเป็นการบันทึกตามการปฏิบัติงานไปเรื่อยๆบันทึกทางการพยาบาลการซักประวัติผู้ป่วยขาดการวิเคราะห์ข้อมูลการบันทึกรักไม่สมบูรณ์
การบันทึกระบบชี้เฉพาะ
รูปแบบการบันทึกการพยาบาลระบบชี้เฉพาะเป็นการบันทึกการพยาบาลที่บอกให้ทราบถึงปัญหาของผู้ป่วยสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการหรือสภาพผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นอาการหรือพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลง
ข้อดีจะแสดงหรือชี้ชัดถึงปัญหาที่ผู้ป่วยและความสำคัญของผู้ป่วยการบันทึกเป็นระบบมองเห็นกระบวนการพยาบาลและง่ายต่อการสืบค้นข้อมูล
การบันทึกโดยใช้ระบบปัญหา
เป็นรูปแบบการบันทึกการพยาบาลที่เน้นปัญหาของผู้ป่วยเป็นหลักมีโครงสร้างคล้ายกับกระบวนการพยาบาล
ข้อดีเป็นการบันทึกที่มีรูปแบบหรือโครงสร้างชัดเจนสะดวกต่อการค้นหาข้อมูลรวดเร็วแก้ไขปัญหาผู้ป่วยได้ตรงประเด็น
ข้อจำกัดยากต่อการบันทึกเพราะต้องเก็บข้อมูลเป็นระบบจึงจะบันทึกได้ถูกต้อง
การบันทึกโดยใช้รูปแบบ cbe
เป็นรูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลที่บันทึกเฉพาะข้อมูลที่ผิดปกติเบี่ยงเบนไปจากปกติบันทึกได้สะดวกรวดเร็วลดภาวะของการบันทึกการบันทึกชนิดนี้ต้องมีการบันทึกในรูปแบบกลุ่มของผู้ป่วยควบคู่กันไป
การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล
การบันทึกการพยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาลเป็นการบันทึกที่มีรูปแบบและสะท้อนถึงการบันทึกกระบวนการพยาบาลตั้งแต่การประเมินภาวะสุขภาพของผู้รับบริการเมื่อแรกรักจนถึงการประเมินผลการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลและการวางแผนการจําหน่ายผู้ป่วยจะต้องมีการวิเคราะห์ข้อมูลจัดกลุ่มข้อมูลระบุปัญหาหรือข้อวินิจฉัยการพยาบาลมาวางแผนการพยาบาลเพื่อปฏิบัติการแก้ไขปัญหา
ข้อดีเนื่องจากการบันทึกพยาบาลโดยใช้หลักการกระบวนการมีการบันทึกและวางแผนจึงมีการบอกวันเริ่มต้นและสิ้นสุดของปัญหาผู้ป่วยได้ชัดเจนสะท้อนให้เห็นถึงการปฏิบัติงานโดยใช้ทฤษฎีและกระบวนการพยาบาลที่ถูกต้อง
ข้อจำกัดไม่เหมาะสมสำหรับบันทึกผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ไม่เปลี่ยนแปลงเนื่องจากการบันทึกจะซ้ำกันทุกวันทุกเวรการบันทึกต้องใช้ความรู้ทางการพยาบาลและสัตว์อื่นๆที่เกี่ยวข้องมากต้องใช้ทักษะเชิงวิเคราะห์ระดับลึกการเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลอาจทำให้ใช้เวลานานจนเกินไป
การบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์
ปัจจุบันสถานพยาบาลหลายแห่งได้มีการนำคอมพิวเตอร์มาจัดเก็บข้อมูลมากมายในแผนต่างๆทั้งด้านการเงินพัสดุอุปโภคบริโภคด้านประวัติผู้ป่วย
การบันทึกโดยการจัดการกับผู้ป่วย
การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลแบบนี้สำหรับการจัดการดูแลผู้ป่วยแบบเคสซึ่งเป็นการบันทึกแบบการดูแลร่วมกันกับทีมสหวิชาชีพตลอดระยะเวลาการรักษาอยู่ในโรงพยาบาลโดยมีเป้าหมายการดูแลร่วมกันมีผลลัพธ์ที่คาดหวังที่จะเกิดขึ้นมีการวางแผนการจําหน่ายผู้ป่วย
ข้อดีบันทึกได้สะดวกรวดเร็วสามารถดูแลรักษาผู้ป่วยได้รวดเร็ว ใช้เป็นแนวทางในการดูแลและให้ข้อมูลอย่างชัดเจนทำให้การวางแผนการจำหน่ายเป็นระบบและมีประสิทธิภาพสามารถใช้ควบคุมติดตามตรวจสอบประเมินผลการพัฒนาคุณภาพการบริการ
การบันทึกทางการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ
1 ความถูกต้องหมายถึงการบันทึกที่มีความถูกต้องตามปัญหาที่เกิดขึ้นตามความถูกต้องของผู้ป่วยได้จากการประเมินผู้ป่วยที่ถูกต้องตรงความจริงมีข้อมูลชัดเจนและบันทึกตามวันเวลาที่เกิดปัญหา
2 ความครบถ้วนหมายถึงการบันทึกที่มีความสมบูรณ์และมีความต่อเนื่องของปัญหาหรือความต้องการของผู้ป่วยครอบคลุมทั้งปัญหาด้านร่างกายจิตใจอารมณ์สังคมและเศรษฐกิจระบุกิจกรรมการพยาบาลครอบคลุมทั้ง 4 มิติและเขียนยึดหลักกระบวนการพยาบาล
3ความชัดเจนหมายถึงบันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษรหรือตัวเลขที่ชัดเจนใช้ตัวย่อหรือสัญลักษณ์ที่เป็นสากล
4ได้ใจความหมายถึงการบันทึกที่สั้นกะทัดรัดไม่ใช้คำฟุ่มเฟือยอ่านแล้วได้ใจความ