Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การตรวจทรวงอกและปอด thorax and lung - Coggle Diagram
การตรวจทรวงอกและปอด thorax and lung
เสียงหายใจ ที่ได้ยินอาจจะแบ่งออกเป็น 3 ชนิด
เสียงถุงลม (vesicular breath sound)
เป็นเสียงที่ได้ยินจากบริเวณส่วนใหญ่ของทรวงอก ในขณะที่เสียงอีก 2 ชนิด ได้ยินในบริเวณแคบ ๆเล็ก ๆ ของทรวงอกเท่านั้น
สียงหลอดลมถุงลม(broncho-vesicular breath sound)
เป็นเสียงที่มีลักษณะระหว่างเสียงถุงลมกับเสียงหลอดลมซึ่งได้ยินในบริเวณส่วนกลางของทรวงอกด้านบน ทั้งด้านหน้าและด้านหลัง
เสียงหลอดลม (bronchial or tracheal breath sound)
เป็นเสียงที่มีลักษณะเสียงต่างจากเสียงถุงลมมาก และได้ยินในบริเวณคอด้านหน้า และด้านหลังเท่านั้น
เสียงหายใจที่ผิดปกติ
เสียงถุงลมที่ดังมากกว่าปกติ มักพบในคนที่ผนังอกบาง เช่น เด็ก,คนผอม, ในขณะออกกำลังกาย ทำให้หายใจแรงและลึก, ในปอดส่วนที่ทำงานเพิ่มขึ้นแทนปอดอีกส่วนหนึ่งที่เสื่อมไป เช่น ถ้าปอดข้างซ้ายเป็นปอดบวม ปอดข้างขวาจะทำหน้าที่มากขึ้น ทำให้เสียงถุงลมในปอดข้างขวาดังมากขึ้น
เสียงเปรี๊ยะ ( rales หรือ crepitations)
เป็นเสียงเปรี๊ยะ ๆ ที่มักได้ยินช่วงสุดท้ายของการหายใจเข้าเกิดจากหลอดลมอักเสบและมีเสมหะหรือน้ำ อยู่ในหลอดลม
เสียงกรอกแกรก (sonorous rhonchi)
เป็นเสียงที่คล้ายเสียงเปรี๊ยะแต่เบากว่า และไม่คมชัดเท่าเสียงเปรี๊ยะ และมักได้ยินในขณะหายใจออกมากกว่าในขณะหายใจเข้า แต่อาจได้ยินทั้งขณะหายใจเข้าและออกก็ได้ เสียงกรอกแกรก เกิดจากลมหายใจวิ่งผ่านหลอดลมที่ขรุขระด้วยการอักเสบ หรือมีเสมหะเหนียว ๆ ติดอยู่เป็นหย่อม ๆ
เสียงฮื้ดหรือ เสียงหวีด ( wheeze หรือ sibilant rhonchi)
เป็นเสียงที่อาจได้ยินโดยไม่ต้องใช้เครื่องฟัง เป็นเสียงหายใจที่มีลักษณะฮื้ด ๆ หรือ วี้ด ๆ มักจะได้ยินในขณะหายเข้า แต่อาจได้ยินทั้งในขณะหายใจเข้าและออกก็ได้ เสียงฮื้ดหรือเสียงวี้ดนี้ เกิดจากหลอดลมตีบมาก จึงเกิดเสียงนี้ขึ้นถ้าได้ยินเสียงฮื้ดหรือวี้ดนี้โดยทั่วไปในปอดทั้ง 2 ข้าง ให้นึกถึงโรคหอบหืด โรคหลอมลมอักเสบเรื้อรัง โรคปอดบวมน้ำฉับพลันหรือภาวะหัวใจล้ม ซึ่งในทั้ง 3 โรคนี้ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อยร่วมด้วย
เสียงเสมหะ (secretion sounds)
เป็นเสียงครืดคราด ๆ ที่ดังในขณะคนไข้หายเข้าออก เมื่อคนไข้หายแรง ๆลึกๆ หรือไอ เสียงครืดคราดนี้อาจจะเปลี่ยนแปลงไปเพราะเสมหะที่อยู่ในหลอดลมใหญ่ถูกไอออกหรือถูกไอจนเปลี่ยนที่ไป
การฟังปอด
การฟังปอดหรือเสียงหายใจ มีประโยชน์ในการประเมินถึง ลมที่ผ่านหลอดลมและส่วนต่างๆของทางเดินหายใจ สิ่งอุดตันต่างๆ สภาพปอดทั่วๆ ไปและช่องเยื่อหุ้มปอด
การฟัง โดยใช้ stethoscope ควรฟังให้ตลอดช่วงการหายใจเข้าและออก และเปรียบเทียบทั้งสองข้าง
การดู
รูปร่างทรวงอก
Barrel chest (อกถัง) คือทรวงอกที่มีรูปร่างเป็นทรงกลม อัตราส่วน AP diameter: lateral diameter ประมาณ 1:1 พบในรายผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง
Pigeon chest (Pectus Carenatum) คือทรวงอกที่กระดูก sternum โป่งออกทำให้ AP diameter เพิ่มขึ้น พบได้ในเด็กที่เป็นโรคกระดูกอ่อน (rickets)
Funnel chest (Pectus excavatum) คือทรวงอกที่มีลักษณะบุ๋มตรงส่วนล่างของ sternum บางครั้งการบุ๋มอาจกดหัวใจหรือเส้นเลือดใหญ่ทำให้เกิดเสียง murmur ลักษณะทรวงอกชนิดนี้จะทำให้ AP diameter มีขนาดลดลง
Kyphosis (humpback) หลังโกง มี 2 แบบ คือ หลังโกงแบบโค้ง (curved kyphosis) พบในคนอายุมากและหลังโกงที่เป็นมุม (Angular kyphosis) เกิดจากการยุบ (collapse) ของกระดูกสันหลังอันใดอันหนึ่งโดยมีสาเหตุจาก วัณโรค เนื้องอก กระดูกผุ
การคลำ (palpation) บริเวณทรวงอก
คลำการขยายของทรวงอก ว่ามีการขยายน้อยหรือไม่เคลื่อนไหวอย่างไร เปรียบเทียบสองข้าง และอาการเจ็บบริเวณต่างๆ
Tactile fremitus โดยให้ผู้ป่วยเปล่งเสียง 1 2 3 แล้วสังเกตความสั่นสะเทือนที่รู้สึกถูกมือที่ทาบอยู่บริเวณทรวงอก เปรียบเทียบกันสองข้าง กรณี tactile fremitus เพิ่มขึ้นอาจเกิดจากมีการแข็งตัวของเนื้อปอด (consolidation) เช่น ปอดอักเสบ หากลดลงอาจเกิดจากมีน้ำในช่องปอดหรือมีการอุดตันของหลอดลมข้างนั้
การเคาะ (percussion) บริ เวณทรวงอก
ควรเคาะ 1-2 ครั้งในแต่ละต้าแหน่ง เปรียบเทียบสองข้าง เสียงที่ทึบผิดปกติอาจเกิดจากมี ก้อนเนื้อ ของเหลว หรือ มีการแข็งของเนื้อปอด ในกรณีที่เสียงโปร่งอาจเกิดจากมีลมในช่องอก (pneumothorax) ภาวะถุงลมโป่ งพอง (pulmonary emphysema)
การตรวจร่างกายระบบหัวใจ
การดู
ดูท่าทางผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ เช่น heart failure มักมีปัญหาหายใจไม่สะดวกในขณะนอนราบ (orthopnea)
ดู Jugular venous pressure โดยให้ผู้ป่วยนอนยกลำตัวสูง 30-40 องศา แล้ววัดระยะในแนวดิ่งจากส่วน sternum angle ถึงจุดสุดยอดของการสั่น (oscillation) ที่พบใน internal jugular vein,IJV (หรือ external jugular vein หากดูยากจาก IJV) ในคนปกติไม่ควรเกิน 2 ซม. ถ้ามากกว่านี้แสดงให้เห็นถึงความผิดปกติ เช่น หัวใจห้องขวาล้มเหลว หรือมีการอุดตันของการไหลกับของเลือดสู่หัวใจ
ดูการเต้นของเส้นเลือดที่คอและแขน หากพบเต้นแรงผิดปกติอาจเกิดจากภาวะความดันโลหิตสูง หรือเส้นเลือดแข็งตัวมากกว่าปกติ เช่น ในผู้ป่วยสูงอายุ
ดูสีของเยื่อบุต่างๆ และเล็บว่ามีภาวะเขียว (cyanosis) หรือไม่ ซึ่งมักจะพบในผู้ป่วยโรคหัวใจพิการแต่ก้าเนิด ภาวะเขียวดูได้จากบริเวณ ปาก เยื่อบุในตา เล็บ ซึ่งผู้ป่วยอาจมีลักษณะนิ้วปุ้มร่วมด้วย (clubbing of fingers and toes)
การคลำ
ชีพจรสามารถคลำได้หลายบริเวณตามที่กล่าวไปแล้วข้างต้น (ในการตรวจร่างกายตอนที่ 1) การคลำควรบอกให้ได้เกี่ยวกับ อัตรา(rate) จังหวะ (rhythm) และความแรง (intensity)
คลำ apex beat ซึ่งปกติในผู้ใหญ่จะคลำได้อยู่บริเวณช่องซี่โครงช่องที่ 5 ในแนวของ mid clavicular line หากคลำได้บริเวณอื่นแสดงให้เห็นความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจโตหรือหัวใจกลับข้าง (dextrocardia)
คลำ thrill เป็นความสั่นสะเทือนที่สัมผัสได้ด้วยมือที่วางทาบอยู่บนทรวงอกเหนือตำแหน่งของหัวใจ เกิดจากความผิดปกติในการไหลเวียนของเลือดในหัวใจ หรือในเส้นเลือดใหญ่ คนปกติจะไม่สามารถคลำ thrill ได้
การฟังเสีย
เสียงที่ 1 (S1) เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของลิ้น Mitral และ Tricuspid จะได้ยินนำหน้า radial pulse เล็กน้อยหากเราใช้มือจับชีพจรบริเวณข้อมือไปด้วย ได้ยินชัดที่สุดที่ apex เสียงที่ได้ยินตรงกับ the apical impulse หรือ ชีพจร
เสียงที่ 2 (S2) เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของลิ้น Aortic และ Pulmonary เป็นเสียงที่ค่อยแต่สูงกว่าเสียงแรก
นอกจากเสียง S1 และ S2 แล้วยังมีเสียงอื่นๆ อีกที่เกิดจากทำงานของหั วใจแต่เป็นเสียงที่ฟังได้ค่อนข้างยากหากไม่มีความชำนาญ ได้แก่ เสียง spit S2 (เกิดจากการปิดของลิ้น Aortic และ Pulmonary ที่ช้ากว่ากันเล็กน้อย) ได้ยินชัดที่สุดที่ aortic และ pulmonic valve area เสียงที่ได้ยินเกิดหลัง the apical impulse หรือ ชีพจร เสียง S3 (เป็นเสียงที่เกิดจากการไหลของเลือดเข้าสู่ ventricle อย่างรวดเร็ว) และ S4 เป็นต้นเสียงเบาและได้ยินยาก
การฟังเสียงหัวใจสามารถฟังได้ชัดตามตำแหน่งอ้างอิงถึงลิ้นหัวใจ
เสียงหัวใจที่ผิดปกติที่พบบ่อย ได้แก่ เสียง murmur (เสียงฟืด) มักพบในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจรั่วหรือ ตีบ หรือผนังหัวใจรั่ว เป็นต้น อาจแบ่งได้ตามช่วงที่ได้ยินเสียงเป็น systolic murmur และ diastolic murmur และแบ่งระดับความดังได้เป็น 6 ระดับ (grade)
Grade 1 เบามากต้องตั้งใจฟังดีๆ
Grade 2 เบาแต่ได้ยินทันที่ที่แตะหูฟังบนทรวงอก
Grade 3 ดังปานกลาง แต่คลำ thrill ไม่ได้
Grade 4 ดังมากขึ้น และคลำ thrill ได้
Grade 5 ดังมาก แตะหูฟังไม่สนิทก็ได้ยิน
Grade 6 ดังมาก อาจได้ยินทั้งที่หูฟังอยู่ห่างจากทรวงอกเล็กน้อย
การตรวจรักแร้
ต่อมน้ำเหลืองในรักแร้ และในบริเวณไหปลาร้า
การคลำต่อมน้ำเหลืองในบริเวณไหปลาร้า ถ้าจะให้ดี ควรจะคลำโดยยืนอยู่ข้างหลังคนไข้ที่นั่งอยู่อย่างสบาย แล้วใช้ปลายนิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง สอดหรือแยงลงไปในบริเวณไหปลาร้าทั้ง 2 ข้างมือซ้ายคลำไหปลาร้าซ้าย มือขวาคลำไหปลาร้าขวา) แล้วคลึงไปมาเล็กน้อย ถ้าคลำได้ก้อนตั้งแต่ขนาดเม็ดถั่วเขียว ถึงขนาดเม็ดขนุน หรือเม็ดทุเรียนในบริเวณนี้ มักจะเป็นต่อมน้ำเหลือง
ต่อมน้ำเหลืองในบริเวณไหปลาร้าที่โตจนคลำได้ มักแสดงว่ามีมะเร็งในปอด เต้านม หลอดอาหาร กระเพาะ ลำไส้ ตับ หรืออื่น ๆ เช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว
:
การตรวจเต้านม
มือซ้ายคลำไหปลาร้าซ้าย มือขวาคลำไหปลาร้าขวา) แล้วคลึงไปมาเล็กน้อย(ดูรูปที่1 ) ถ้าคลำได้ก้อนตั้งแต่ขนาดเม็ดถั่วเขียว ถึงขนาดเม็ดขนุน หรือเม็ดทุเรียนในบริเวณนี้ มักจะเป็นต่อมน้ำเหลือง
ต่อมน้ำเหลืองในบริเวณไหปลาร้าที่โตจนคลำได้ มักแสดงว่ามีมะเร็งในปอด เต้านม หลอดอาหาร กระเพาะ ลำไส้ ตับ หรืออื่น ๆ เช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว
ภาวะผิดปกติอาการบวมแดงกดเจ็บเต้านมหรือหัวนมคล้ำพบก้อนมีแผลหรือผิวเต้านมไม่นุ่มแขนหัวนมมีสิ่งคัดหลั่ง
การดู
จัดให้ผู้รับบริการนั่งถอดเสื้อผ้าจนถึงเอวแขนปล่อยไว้ข้างลำตัวหรือให้ท้าวเอวสังเกตขนาดเต้านมทั้งสองข้างดูสีผิวเส้นเลือดและลักษณะอาการบวมค้นหาสิ่งผิดปกติอื่นๆเช่นก้อนนูนรอยบุ๋มรอยแผลและดูขนาดสีรูปร่างของเต้านม
ภาวะปกติเต้านมทั้งสองข้างไม่ควรแตกต่างกันมากสีผิวอ่อนกว่าผิวกายไม่มีก้อนไม่พบหลอดเลือดที่ผิดปกติหัวนมสีชมพูหรือสีน้ำตาลเข้มไม่มีสิ่งคัดหลั่งที่ผิดปกติและออกมา
ภาวะผิดปกติเต้านมขนาดใหญ่มากกว่าปกติหรือทั้งสองข้างไม่เท่ากันแตกต่างกันมากผิวหนังมีสีแดงและชนะเหมือนผิวส้มมีการอักเสบเห็นหลอดเลือดขยายชัดเจนรวมหัวนมครั้งไปด้านใดด้านหนึ่งหัวนมมีสิ่งคัดหลั่งที่ผิดปกติ
การคลำ
จัดท่านั่งอยู่ท่านอนหงายว่าหมอเล็กใต้ไหล่ตรวจการวางข้างลำตัวกันทุกส่วนของเต้านมโดยใช้ร่วมมือส่วนนิ้วชี้นิ้วกลางและนิ้วนางคำแบบครึ่งวงกลมเริ่มทำเป็นวงออกไปจนถึงส่วนนอกของเต้านมรวมทั้งส่วนหางของเต้านมด้วยสังเกตโครงสร้างความแข็งกดเจ็บก็หรือถุงน้ำถ้าพบให้บอกตำแหน่งว่าอยู่ในตำแหน่งไหนมีขนาดกี่เซนติเมตรขนาดลักษณะผิวของความนุ่มความแข็งเป็นอย่างไรมีจำนวนเท่าไหร่จากนั้นคลำโดยใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือกดรอบๆหัวนม
