Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด
การตกเลือดหลังคลอด (post-partum hemorrhage)
ความหมาย
การมีเลือดออกทางช่องคลอดตั้งแต่ 500 cc. ขึ้นไปหลังจากสิ้นสุดระยะที่ 3 ของการคลอดทางช่องคลอดหรือมากกว่า 1000 cc สำหรับการผ่าตัดคลอด
สาเหตุ
การฉีกขาดช่องทางคลอดและปากมดลูก
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
เลือดออกจากตำแหน่งที่รกเกาะ
รกค้าง (Retained placental tissue)
มดลูกปลิ้น (uterine inversion)
มดลูกไม่หดรัดตัว (Uterine atony)
อาการและอาการแสดง
ซีดมากอาจพบสาเหตุของการตกเลือดระยะแรกเช่นมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
การฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูก
วัดสัญญาณชีพพบ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว
รกลอกตัวช้าออกไม่ครบจากภาวะรกค้าง
ตรวจพบปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดมากกว่า 500 CC.
รกเกาะลึกผิดปกติหรือมีรกน้อยค้างอยู่ในโพรงมดลูก
ภาวะแทรกซ้อน
เกิดภาวะ Sheehan syndrome เกิดจากต่อมใต้สมองส่วนหน้าขาดเลือดไปเลี้ยงทำได้ไม่มีน้ำท่วมหลังคลอด ไม่มีประจำเดือน เต้านมเล็กลง
ขาดเลือดออกมากควบคุมไม่ได้อาจต้องตัดมดลูกเพื่อหยุดการเสียเลือด
มีภาวะซีดอ่อนเพลียอาเจียนหมดสติและส่งผลให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้
กรณีเลือดออกรุนแรงและรักษาไม่ทันท่วงทีอาจเป็นอันตรายประจำชีวิตได้
การดูแลรักษา
ขณะเจ็บครรภ์คลอดควรระวังการใช้ยาแก้ปวดยาสลบยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ระวังการคลอดเร็วกว่าปกติหรือการคลอดยาวนาน
1 การเตรียมผู้ป่วยก่อนคลอดประเมินภาวะเสี่ยงตรวจหาระดับ Hct เตรียมเลือดเตรียมผู้ช่วยและวิสัญญีแพทย์
สวนปัสสาวะ
หลังคลอดทารกควรคลึงมดลูกจนมดลูกแข็งตัวดี
ควรทำคลอดรกอย่างถูกวิธีไม่ควรถึงสายสะดืออย่างรุนแรงอาจทำให้มดลูกปลิ้นได้
ถ้ามีรกค้างไม่สามารถคลอดได้ให้ทำการล้วงรก
การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกในระยะที่ 3 ของการคลอดก่อนที่รกจะคลอด
มดลูกปริ้น Uterine Inversion
ความหมาย
ภาวะที่เกิดจากยอดมดลูกยุบตัวเข้าไปภายในโพรงมดลูกเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังจากการคลอดผลเสียที่ตามมาคือการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงและเกิดภาวะช็อคตามมา
ชนิดของมดลูกปลิ้น
แบ่งตามระยะเวลาการเกิด
ระยะเฉียบพลัน (acute uterine inversion)
ระยะไม่เฉียบพลัน (subacute uterine inversion)
แบ่งตามความรุนแรง
มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์ (Complete uterine inversion)
มดลูกปลิ้นพ้นจากช่องคลอด (prolapsed uterine insersion)
มดลูกปลิ้นแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete uterine inversion)
สาเหตุ
สายสะดือสั้น คลอดทารกตัวโต การให้ยาที่ทำให้มดลูกคลายตัว
คลอดบุตรคนแรก มดลูกที่รูปร่างผิดปกติ การล้วงรกในภาวะรกค้าง
ในระยะที่ 3 ของการคลอดร่วมกับการที่มดลูกมีการคลายตัวนอกจากนี้อาจพบร่วมกับการคลอดเร็วกว่าปกติ (Precipitate labour)
ภาวะรกฝังตัวแน่นผิดปกติ
พบว่าเกิดจากการทำหัตถการในการคลอดรกโดยการดึงสายสะดือร่วมกับการกดที่ยอดมดลูกอย่างรุนแรงระหว่างการคลอดรก
อาการและอาการแสดง
ตัวมดลูกที่บริเวณท้องน้อยหรือถ้าเป็นมดลูกปลิ้นแบบไม่สมบูรณ์มักไม่พบการตกเลือดออกมามาก
คลำพบยอดมดลูกเป็นหลุมคล้ายถ้วยหรือคล้ายปล่องภูเขาไฟ
ยอดมดลูกยื่นหรือปลิ้นออกมาจากยอดมดลูกผ่านช่องคลอดและปากมดลูกออกมาเมื่อใช้มือคลำทางหน้าท้องจะคลำไม่พบยอดมดลูก
ตรวจภายในจะคลำพบยอดมดลูกที่บริเวณมดลูกส่วนล่าง
มีภาวะตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง
การดูแลรักษา
ให้สารน้ำเพื่อทดแทนการเสียเลือดเจาะเลือดตรวจหาความเข้มข้นการแข็งตัวทางเลือดและจองเลือดเตรียมให้สำหรับมารดาที่เสียเลือดมาก
ทำหัตถการดันให้ยอดมดลูกกลับเข้าไปตามแนวของช่องคลอดเรียกว่า Johnson mancuver ควรทำทันทีเพราะหากช้ามดลูกจะหดรัดตัวแน่นเป็นวงแหวน (ring) ทำให้ทำหัตถการไม่สำเร็จ
ถ้าดันกลับเข้าไปไม่สำเร็จเตรียมพร้อมในการทำผ่าตัดแก้จน
ถ้าทำหัตถการดันยอดมดลูกกลับเข้าไปผ่านทางช่องคลอดไม่สำเร็จควรให้ยาเพื่อให้มดลูกคลายตัวเช่น Terbutaline, MgSO4
หยุดการให้ยาที่กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อทำให้มดลูกคลายตัวดันให้ยอดมดลูกกลับเข้าในตำแหน่งเดิม
การดูแลหลังมดลูกกลับเข้าสู่ที่เดิม
Methylorgonovine (methergin) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ
ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด
ให้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกเช่น Oxytocin ผสมในสารน้ำหยดให้ทางหลอดเลือดดำ
รกค้าง (Retained placenta)
ความหมาย
ภาวะที่รกหรือชิ้นส่วนของรกไม่คลอดออกมาภายหลังเด็กเกิดรกเกาะติดแน่น
สาเหตุ
รกลอกตัวแล้ว แต่มดลูกหดรัดตัวผิดปกติจึงไม่ผ่านออกจากโพรงมดลุกส่วนบนหรือผ่านจากโพรงมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด แต่ไม่ผ่านออกมาภายนอกเนื่องจากแรงเบ่งไม่เพียงพอ
เคยมีประวัติรกค้างทำคลอดรกก่อนรกลอกตัว, เคยทำหัตถการที่ส่งเสริมให้เกิดรกค้างเช่นการผ่าตัดคลอดขูดมดลูก
มาปกติ แต่มดลูกไม่มีการหดรัดตัวจึงไม่ลอกหรือลอกตัวไม่สมบูรณ์หรือรกผิดปกติแม้มดลูกจะหดรัดตัวปกติ แต่ไม่สามารถลอกออกมาได้
มดลูกมีลักษณะผิดปกติเช่นมีผนังกั้นภายในโพรงมดลูก (Bicornuate uterus) รกเกาะแน่นลอกตัวไม่ได้เนื่องจากไม่มีการยืนยู่ของชั้น spongiosa
ชนิดของรกลึกผิดปกติ
Placenta increta รกจะฝังลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลุก แต่ villi ฝังไม่ถึงเยื่อ serosa คือ Peritoneum ที่หุ้มรอบมดลูก
Placenta percreta villi จะฝังลึกไปตลอดชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนทะลุผนังมดลูก
Placenta accrete พบว่า vili จะฝังตัวลงไปตลอดชั้นของเยื่อบุมดลูก แต่ไม่ผ่านลงไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
อาการและอาการแสดง
มารดามีอาการแสดงของภาวะช็อค
เช่นชีพจรเบาเร็ว เหงื่อออก ตัวเย็น ซีด ความดันโลหิตต่ำลง ระดับความรู้สึกลดลง
หลังรกคลอดจำนวนมากตรวจพบบางส่วนของเนื้อรกขาดหายไป
หลังทากคลอดนาน 30 นาทีไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัวหรือมีเพียงเล็กน้อยไม่ชัดเจนมดลูกหดรัดตัวไม่มีมีเลือดออกทางช่องคลอด
การดูแลรักษา
ให้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเช่น Oxytocin ทำให้รกลอกตัวออกมาได้
ถ้ารกติดแน่น แต่สามารถล้วงรกออกมาได้ แต่บางส่วนค้างเหลืออยู่ให้เตรียมขูดมดลูกและควรให้ปฏิชีวนะร่วมด้วยหากล้วงรกไม่ได้ให้เตรียมตัดมดลูก (Hysterectomy)
ภาวะช็อกทางสูติศาสตร์ (Shock in Obstetrics)
ความหมาย
ภาวะที่จำนวนเลือดในร่างกายไม่สมดุลกับปริมาตรของ Vascular bed ทำให้ BP ต่ำ tissue perfusion ลดลงเกิดภาวะพร่อง Oxygen ภาวะ shock ทางสูติศาสตร์ที่พบบ่อยเกิดจากการเสียเลือดเฉียบพลันเป็นสาเหตุในการเสียชีวิตของมารดาอาจเกิดเพราะเลือดออกมากจากตำแหน่งที่รกเกาะการบาดเจ็บของช่องทางคลอดและอวัยวะใกล้เคียงเกิดในช่วงของการตั้งครรภ์หรือหลังคลอดก็ได้ไม่สามารถคาดการณ์ได้ล่วงหน้า
ชนิดของ Shock
Septic shock or endotoxin shock มักเกิดจากติดเชื้อหลังคลอด
Cardiogenic shock nsrinivasvilanuna idu myocardial infarction
Hypovolemic shock
1.2 เสียน้ำ (Fluid toss shock) เช่นอาเจียนมากเหงื่อออกมาก
1.3 Supine hypotensive syndrome
1.1 เสียเลือด (Hemorrhagic shock) ส่วนมากพบจาก PPH เมื่อมีการเสียเลือด> 1% x BW (gms.)
1.4 shock ร่วมกับ disseminated intravascular coagulation (DIC), Amniotic fluid embolism,
Neurogenic shock มดลูกปลิ้น
อาการและอาการแสดง
Primary shock
1.1 early shock กระวนกระวาย (anxious) ร่างกายทั่วไปปกติอบอุ่น BP ลดลงเล็กน้อยหอบเล็กน้อย
1.2 Late Shock ความรู้สึกตัวไม่ดี (confuse) ซีดตัวเย็น BP ลดลงมากหอบ
secondary shock ไม่รู้สติ (coma) ร่างกายเขียวตัวเย็นเขียว
การรักษา
Pump เพื่อให้น้ำเลือดและ Cardiac output เพียงพอ
Pharmacologic ให้ยาเพื่อให้ perfusion ดีขึ้น
Infuse ให้สารน้ำเพื่อการไหลเวียนเลือด
Surgery การผ่าตัดเพื่อแก้ไขสาเหตุ
Ventilate ให้ได้รับ Oxygen เพียงพอ
การแก้ไขภาวะ Shock
ขอความช่วยเหลือจากบุคลากรตามระดับความรุนแรง
ตรวจ CBC, Coagulogram
ประเมิน V / S และระดับความรู้สึกตัวสารน้ำทางหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่ 2 เส้น (14 G หรือ 16 G)
ทดแทนปริมาตรเลือดที่เสียไปโดยให้ Crystaltoid หรือ colloid
ให้นอนศีรษะต่ำยกขาสูง
ขอเลือดด่วนและให้เลือด
ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง