Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 13 การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยงสูง, เเหล่งที่มา ยง ภู่สุวรรณ.2560…

- - - - Extremely low birth weight 》 นน.ต่ำกว่า 1,000 กรัม
      - Very low birth weightv》นน.ต่ำกว่า 1,500 กรัม
- - - - การรักษา
        
        ยา Indomethacin》ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก. ทุก 8 ชม. 3 ครั้ง
        
        ข้อห้ามใช้
        
        》BUN > 30 mg/dl,Cr>1.8 mg/dl
        
        》Plt < 60,000
        
        》 Urine< 0.5 cc/kg/hr นานกว่า 8 hr.
        
        》ภาวะ NEC
        
        ยา Ibuprofen 》เพื่อยับยั้งการสร้าง prostaglandin ซึ่งทำให้ PDA ปิด ให้ทุก 12-24 ชม. จำนวน 3-4 ครั้ง สามารถปิดได้ร้อยละ 70
  - - - สาเหตุ
        
        การได้รับอาหารที่ไม่เหทาะสม เเละเร็วเกินไป
        
        ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง ส่งผลให้การย่อยเเละการดูดซึมไม่ดี
        
        ภาวะพร่องออกซิเจน
      - การพยาบาล
        
        NPO
        
        การเเยกเด็กติดเชื้อ/เเยกผู้ดูเเล
        
        การดูเเลให้ยาปฏิชีวนะตามเเผนการรักษา
        
        การเฝ้าระวังภาวะติดเชื้อ,ลำไส้ทะลุ
        
        ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique
  - - - APGAR Score
        
        Mild asphyxia 》5-7 คะเเนน
        
        Moderate asphyxia 》3-4 คะเเนน
        
        No asphyxia 》8-10 คะเเนน
        
        Severe asphyxia 》0-2 คะเเนน
      - การแบ่งระดับความรุนแรงเป็น 2 ระดับดังนี้
        
        ระดับน้อยถึงปานกลางหมายถึงทารกที่มี
        คะแนน Apgar score ที่ 1 นาที (4-7 คะเเนน )
        
        ระดับรุนแรงหมายถึงทารกที่มีคะแนน Apgar
        score ที่ 1 นาที (0-3 คะเเนน)
    - - อาการเเละอาการเเสดง
        
        หายใจลำบาก(Dyspnea)เร็วกว่า 60 ครั้ง/นาที ปีกจมูกบาน
        
        อาการเขียว (Cyanosis)
        
        อาจมีอันตรายการหายใจล้มเหลวภายใน 24 ชม.เเรกเกิด
        
        การหายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก(retraction) หายใจมีเสียง Grunting
      - การวินิจฉัย
        
        ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ลักษณะ ground glass apperance
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบเลือดเป็นกรด(ต่อการป้องกัน)
      - การป้องกัน
        
        มารดาที่เสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดเเต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่เเตก(เฉพาะ 24-37 ส.) 》ควรได้ antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชม.ก่อนคลอด
        
        Betamethazone 12 mg. ทาง IM ทุก 24 ชม.จนครบ 2 ครั้ง
        
        Dexamethazone 6 mg. ทาง IM ทุก 12 ชม.จนครบ 4 ครั้ง
        
        การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะเเรกเกิด 》เลือดเป็นกรดขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดเเรงตึงผิว
    - - Obstruction apnea 》 ภาวะหยุดหายใจที่มีการดคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกระบังลม เเต่ไม่มีอากาศผ่านจมูก มีสาเหตุมาจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกิน ช่องลำคอไม่เปิดกว้าง
      - สาเหตุ
        
        การติดเชื้อ
        
        Permaturity
        
        Gastroesophageal reflux
      - Cental apnea 》 ภาวะหยุดการหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกระบังลม มีสาเหตุมาจากศูนย์การหายใจที่บริเวณก้านสมองทำงานไม่ดี
    - - การวินิจฉัย
        
        ตำเเหน่ง(Zone) มี 3 Zone
        
        Zone I 》ระยะวงกลมมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตา เเละศูนย์กลางจอประสาทตา
        
        Zone II 》จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone I จนถึง nasal ora serrata
        
        Zone III 》 จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone II จนถึง temporal ora serrata
      - อาการเเละอาการเเสดง
        
        การงอกผิดปกติของเส้นเลือด(neovascularization) บริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตา ที่มีเลือดไปเลี้ยงจอประสาทตาที่ขาดเลือด
      - ระยะเวลาการตรวจหา ROP
        
        ถ้าไม่พบการดำเนินโรค ตรวจซ้ำทุก 4 ส.
        
        หลังกลับบ้านเเล้วไม่มีการดำเนินโรค นัดมาตรวจซ้ำ
        
        การตรวจครั้งเเรกเมื่อทารกอายุ 4-6 ส.
        
        ถ้าพบ ROP นัดมาตรวจซ้ำทุก 1-2 ส.
  - - - การส่งสายตา(Eye to eye contact)
      - การสัมผัส(Skin to skin contact)
  - - - ภาวะขาดน้ำ(Dehydration) ,ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ(Hypoglycemia), น้ำหนักลด(Poor Weight Gain )
      - ภาวะลำไส้เน่า(NEC)
      - การเพิ่มการเผาผลาญเเละภาวะเลือดเป็นกรด
      - ภาวะหยุดหายใจ(Apnea)
      - ภาวะเลือดออก(Bleeding Disorder)
    - - ใบหน้าเเดง ผิวหนังเเละปลายมือปลายเท้าเย็น
      - หยุดการหายใจ หายใจลำบาก
    - - การวัดอุณหภูมิเเกนกลางทารก < 36.5 องศาเซลเซียส(ทวารหนัก)
      - การวัดอุณหภูมิทารก
        
        ทางทวารหนัก
        
        ทารกก่อนกำหนด วัด 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3 ซม.
        
        ทางรักเเร้
        
        ทารกก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
    - - กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ/อัตโนมัติ(Air Servocontrol mode)
        
        ลดการสูญเสียความร้อน เช่น ครอบพลาสติกที่ตัวทารก ใส่หมวกไหมพรม
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มต้นที่ 36 องศเซลเซียส ปรับเพิ่มครั้งละ 0.2 องศาเซลเซียส ทุก 15-30 นาที
        
        วัดอุณหภูมิร่างกายให้ได้ 36.8-37.2 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 2 ครั้งติดทุก 4 ชม.
        
        การใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิในตู้อบ
      - กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ(Skin Servocontrol mode)
        
        การปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มต้นที่ 36 องศเซลเซียส ปรับเพิ่มครั้งละ 0.1 องศาเซลเซียส ทุก 15-30 นาที
        
        ลดการสูญเสียความร้อน เช่น ครอบพลาสติกที่ตัวทารก ใส่หมวกไหมพรม
        
        การติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง หลีกเลี่ยงตรงตับ
        
        วัดอุณหภูมิร่างกายให้ได้ 36.8-37.2 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 2 ครั้งติดทุก 4 ชม.
  - - - การจัดอยู่ในอุณหภูมิที่เหมาะสม(NTE) 32-34 องศาเซลเซียส
      - การวัดอุณหภูมิเด็ก(Body temperature) 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
      - การใช้ warmer,incubator
      - การหลีกเลี่ยงอยู่ใกล้เเอร์/พัดลม ระวัง"Cold stress"
      - การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
        
        การไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็น เเต่ให้พยาบาลสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
        
        การป้องการสูญเสียความร้อนร่างกาย 4 ทาง คือการระเหย, การนำ ,การพา ,การเเผ่รังสี
        
        การตรวจอุณหภูมิร่างกายทารกทุก 4 ชม.เเละปรับอุณหภูมิให้เหมาะสมกับทารก
        
        การเช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
    - - จัดท่านอนศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
      - สังเกตอาการขาดออกซิเจน 》หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม(chest wall retration) ABG
      - การให้ออกซิเจน เช่น การให้เครื่องช่วยหายใจ หรือ CPAP
      - การป้องกันไม่ให้เกิดภาวะเเทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้นเเละอัตราการไหลของออกซิเจน
      - การให้สารลดเเรงตึงผิวเพื่อทำให้ปอดยืดหยุ่นดีขึ้น ลดการหายใจลำบาก
      - การรักษาประคองตามอาการ
    - - ระยะเวลา 1-2 วันเเรกหลังเกิดดูเเลให้งดน้ำงดนมตามเเผนการรักษา โดยจะให้ IFV ทดเเทน
      - ดูเเลให้อาหารทางปาก เมื่อการหายใจของทารกคงที่ มีการเคลื่อนไหวของลำไส้ ท้องไม่อืด
      - การส่งเสริมให้ทารกรับนมมารดามากที่สุด เพราะมีสารอาหารที่ครบถ้วน
      - 4.การดูเเลให้รับสารน้ำเเละสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามเเผนการรักษา
      - ชั่งน้ำหนักทุกวัน หลังการได้รับสารอาหารเพียงพอน้ำหนักทารกจะเพิ่มขึ้นวันละ 20-30 กรัม
    - - ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรคก่อนเเละหลังการพยาบาลทุกครั้ง
      - อุปกรณ์ต้องสะอาดเเละต้องใช้เฉพาะคน
      - ดูเเลความสะอาดทั่วไปของร่างกายเเละสิ่งเเวดล้อม
      - สังเกตอาการติดเชื้อ เเละดูเเลให้ยาปฏิชีวนะตามเเผนการรักษา
    - - ดูเเลให้ได้รับสารน้ำเเละสารอาหารทดเเทนตามเเผนการรักษา
      - การเเก้ไขเเละป้องกันสาเหตุที่ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ภาวะที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำ ภาวะหายใจลำบาก
      - ติตามผล dextrostrix เเละ blood sugar
      - สังเกตระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น การสั่นระรัวของมือเเละเท้า(Prolonged tremor) ซึม กลั้นหายใจ เขียว ชักเกร็ง
    - - ดูเเลทารกได้รับการฉีด Vit K1,Vit E,FeSO4 ตามเเผนการรักษา
      - หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ ควรฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ติดตามเเละรายงานผล CBC
      - สังเกตอาการเลือดออกในอวัยวะต่างๆ เช่น มีจุดเลือดออกบริเวณผิวหนัง อุจจาระมีเลือดปน อาการซึม ชักในรายที่เลือดออกในสมอง(IVH
    - - ดูเเลให้ได้รับสารน้ำเเละสารอาหารทดเเทนตามเเผนการรักษา
      - การจดบันทึก Intake เเละ Output อย่างละเอียดเเละถูกต้อง
      - 3 ติดตามผล Blood gas BUN electrolyte urine speific gravity
      - สังเกตอาการขาดสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง เเละอิเลคโทรลัยต์ เช่น ได้รับการส่องไฟ อาการท้องอืดต้องดูด gastric content ออกทิ้งบ่อยๆ
    - - หลีกเลี่ยงการใชเพลาสเตอร์เกินความจำเป็น
      - สังเกตอาการเเพ้ หรือการเเตกของผิวหนังหลังการใช้พลาสเตอร์
      - ระมัดระวังของการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือด
      - ระวัดระวังการใช้สารเคมีกับผิวหนังทารก
    - - การดูเเลให้ได้รับออกซิเจนที่จำเป็น
      - ติดตาม O2 saturation ตลอดเวลา อยู่ระหว่าง 88-95% สำหรับโรคทั่วไป เเละ 98-99% ภาวะทารกสูดสำลักขี้เทา
      - ดูเเลให้รับยาวิตามินอีตามเเผนการรักษา
    - - การจับทารก โดยการจับทารกเข้าที่จำเป็น ให้การพยาบาลสัมผัสที่นุ่มนวล
      - ถ้าทารกเเสดงสื่อสัญญาณว่าอยากมีปฏิสัมพันธ์ พูดคุยด้วยเสียงเบา นุ่มนวล(soft voice) มองสบตา(eye contact)
      - การจัดท่า
        
        หลีกเลี่ยงการเหยียดเเขนขา เเต่พยายามให้ทารกนั่ง ขางอเข้าหาลำตัว
        
        การห่อตัวทารกให้เเขนงอ มือทั้งสองข้างอยู่ใกล้ๆปาก
- - - - ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
      - Glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จำกัด
      - มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดเเละหลังคลอด เช่น การขาดออกซิเจน อุณหภูมิร่างกายต่ำ
    - - น้ำตาลในพลาสมาต่ำกว่า 40 mg%
      - ซึม ไม่ดูดนม สะดุ้งผวา สั่น ซีดเขียว
      - ตัวอ่อนปวกเปียก อุณหภูมิกายต่ำ ชักกระตุก
    - - ทารกมีอาการเเสดง ร่วมกับระดับน้ำตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล. 》ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือดดำ เช่น 10% D/W 2มก./ดล. หรือ GIR 5-8 มก./ดล.
      - ทารกไม่มีอาการ
        
        เเรกเกิด - 4 ชม.》ให้นมใน 1 ชม.เเรก ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีมื้อเเรก ถ้าน้อยระดัยน้อยกว่า 25 มก./ดล. ให้นมเเละติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชม.
        
        อายุ 4 - 24 ชม.》ให้นมในทุก 2-3 ชม. ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม ถ้าน้อยระดัยน้อยกว่า 35 มก./ดล. ให้นมเเละติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชม.
    - - กรณีทารกเสี่ยงระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ต้องตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด 1-2 ชม.จนระดับน้ำตาลปกติ รีบให้5,10% D/W ทางปาก หรือ NG Tube ใน 1-2 มื้อเเรกให้นม
      - กรณีน้ำตาลในเลือดต่ำ ตรวจทุก 30 นาที ในรายที่ไม่เเสดงอาการให้กินนมเเละสารละลายกลูโคส
      - ควบคุมอุณหภูมิห้องเเละดูเเลให้ความอบอุ่นเเก่ทารก
      - สังเกตอากานเปลี่ยนเเปลง
  - - - มีเเรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
      - มีกำลังกล้ามเนื้อดี
      - อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที หากเกิดความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง》ทารกจะไม่ตื่นตัว เรียกว่า non vigorous เสี่ยงต่อการสำลักขี้เทา
    - - รุนเเรงน้อย 》หายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง 24-72 ชม. ค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ
      - ปานกลาง 》หายใจเร็วมีความรุนเเรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของซี่โครง ความรุนเเรงสูงสุดเมื่ออายุ 24 ชม.
      - รุนเเรงมาก 》ระบบหายใจล้มเหลวทันที ภายใน 2-3 ชม.หลังเกิด
    - - รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
      - สังเกตอาการติดเชื้อ
      - วัดความดันโลหิตทุก 2-4 ชม. เฝ้าระวังความดันต่ำจาก PPHN
      - ดูเเลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการเเสดงของการขาดออกซิเจน เช่น หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน เขียว
  - - - การสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ จากการทำลายของเม็ดเลือดเเดง การติดเชื้อ
      - การดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะต่างๆ เช่น ลำไส้อุดตัน การเลี้ยงลูกด้วยนมเเม่
      - การกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง จากท่อน้ำดีอุดตัน ส่งผลให้ขาดเอนไซต์บางชนิดเเต่กำเนิด
    - - ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ(Physiological jaundice) 》ทารกเเรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเม็ดเลือดเเดงมีอายุสั้นกว่า เเละความไม่สมบูรณ์การทำงานของตับ
      - ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ(Pathological jaundice) 》ภาวะที่ทารกมีบิลิรูบินในเลือดสูงมากกว่าปกติ เเละเหลืองเร็วใน 24 ชม.เเรกหลังเกิด
    - - ประวัติบุคคลในครอบครัวมีเม็ดเลือดเเดงเเตกง่าย มารดามีโรคประจำตัว การติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์
      - การตรวจร่างกาย ซีด เหลือง ตับม้ามโต จุดเลือดออก
      - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับบิลิรูบิน, หมู่เลือด ABO Rh , CBC, G-6-PD
    - - การส่องไฟ(phototherapy)
      - การเปลี่ยนถ่ายเลือด(exchange transfusion)
    - - น้ำหนักตัวลดลง
      - ภาวะเสียน้ำมาก จากการระเหยของน้ำ ถ่ายเหลว
      - ผิวหนังคล้ำขึ้น จากการที่ต้องถูกเเสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
    - - การปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา(eyes patches) เพื่อป้องกันการระคายเคืองของเเสงต่อตา เช็ดทำความสะอาดตาทุกวัน
      - ถอดเสื้อผ้าทารกเเละให้ทารกนอนหงาย/คว่ำ เปลี่ยนท่านอนทุก 2-4 ชม.เพื่อให้ทุกส่วนสัมผัสเเสง
      - บันทึกเเละรายงานการเปลี่ยนเเปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม.
      - สังเกตภาวะเเทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟ
      - ดูเเลทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินอย่างน้อยทุก 12 ชม.
    - - อธิบายให้บิดามารดาทราบ
      - ดูเเลทารกให้ร่างกายอบอุ่น
      - ขณะการเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก เเละตรวจสัญญาณชีพทุก 15 นาที ทุก 30 นาทีจนกระทั่งคงที่
      - สังเกตภาวะเเทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย เเคลเซียมต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ เป็นต้น