Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาวสุวิมล เหี้ยมหาญ 36/2 เลขที่51…

- - - - ทารกที่มีนำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม ในกลุ่มนี อาจแบ่งย่อยเป็น Very low birth weight คือ น าหนักต่ ากว่า 1,500 กรัม และ Extremely low birth weight (ELBW) คือน าหนักต่ ากว่า 1,000 กรัม
    - - ทารกที่มีนำหนักแรกเกิด 2,500 กรัม ถึงประมาณ3,800 – 4,000 กรัม ประมาณร้อยละ 60 ของทารกที่เสียชีวิตในระยะ 28 วันแรก (Neonatal period) เป็นทารกที่มีนำหนักต่ำกว่า 2,500 กรัม ซึ่งนับว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
  - - - ทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm infant) คือ ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
        
        สาเหตุ / ปัจจัยส่งเสริม
        
        มารดามีภาวะแทรกซ้อน
        
        เช่น
        
        แท้งคุกคามในไตรมาสแรก
        
        มีเลือดออกไตรมาสที่ 2 หรือ 3
        
        ความดันโลหิตสูง
        
        การติดเชื่อในครรภ์
        
        หัดเยอรมัน
        
        ตั้งครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด
        
        อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
        
        ลักษณะของทารกเกิดก่อนกำหนด
        
        น้ำหนักน้อย รูปร่างรวมทั้งแขนขามีขนาดเล็ก ผิวหนังบางสีแดงและเหี่ยวย่นมองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ชัดเจน มีกล้ามเนื้อ และไขมันใต้ผิวหนัง (Subcutaneous fat) น้อย
      - ทารกแรกเกิดครบกำหนด (Term or mature infant) คือทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์ มากกว่า 37สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์
      - ทารกแรกเกิดหลังกำหนด (Posterm infant) ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
- - - - ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
        
        อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5 องศา (วัดทางทวารหนัก)
        
        อาการ
        
        ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคลำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือปลายเท้าเย็น
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        น้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น น้ำหนักไม่ขึ้น ท้องอืด เลือดออกในโพรงสมอง เลือดออกในปอด ไตวาย DIC และ PPHN
        
        การวัดอุณหภูมิทารก
        
        ทางทวารหนัก
        
        ทารกเกิดก่อนก าหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม
        
        ทารกครบก าหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม
        
        ทางรักแร้
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
        
        การดูแล
        
        จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
        
        วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
        
        ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
        
        การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
        
        1.ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็นให้การพยาบาลโดยสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
        
        2.ป้องกันการสูญเสียความร้องจากร่างกายทารก 4 ทาง
        
        3.ตรวจอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
        
        4.เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
        
        หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
      - 2.ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษออกซิเจน
        
        Respiratory Distress Syndrome (RDS)
        
        ภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
        
        อาการและอาการแสดง
        
        มีอาการหายใจลำบาก (Dyspnea) หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/ นาที มีปีกจมูกบาน หายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction) ,หายใจมีเสียง Grunting
        
        อาการเขียว (Cyanosis)
        
        ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
        
        อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
        
        การป้องกัน
        
        1.มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดแต่ถุงน าคร่ ายังไม่แตก โดยเฉพาะอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ควรได้antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอด เพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว และปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น
        
        Betamethazone 12 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
        Dexamethazone 6 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
        
        การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรดขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
        
        การรักษา
        
        การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจหรือCPAP
        
        ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน
        
        ภาวะปอดอุดกั้นเรื่อรัง (BPD)
        ภาวะจอประสาทตาพิการจากการเกิดก่อนกำหนด `(ROP)
        
        ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
        
        รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
        
        ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
        
        รักษาสมดุลน้ำ อิเลคโตรไลท์ สมดุลกรด ด่างในเลือด
        
        ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย
      - 3.ปัญหาการติดเชื้อ
        
        Necrotizing Enterocolitis
        
        เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
        
        การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
        
        ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
        
        การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
        
        การพยาบาล
        
        NPO
        
        ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
        
        แยกจากเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
        
        ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
        
        เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ เฝ้าระวังภาวะลำไส้ทะลุ
      - 4.ปัญหาระบบหัวใจ , เลือด
        
        PDA (Patent DuctusAteriosus)
        
        รักษา PDA โดยใช้ยา Indomethacin
        
        ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
        
        ข้อห้ามใช้
        
        BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
        
        Plt. < 60,000 /mm3
        
        urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
        
        มีภาวะ NEC
        
        รักษา PDA โดยใช้ยา ibuprofen
        
        เพื่อช่วยยับย้งการสร้างprostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
        
        ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้ง
        
        สามารถปิดได้ร้อยละ 70
        
        ได้ผลดีในทารกนำหนักตัว 500-1500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
        
        ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม/
        
        เดซิลิตรและ BUNมากกว่า20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
- - - - เกิดจาก ทารกแรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบิน มากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่า และ ความไม่สมบูรณ์ในการทำงานของตับจึงทำให้กระบวนการในการขับบิริลูบินออกยังทำได้ช้า พบในช่วงวันที่ 2 – 4 หลังคลอด หายไปเองใน 1 – 2 สัปดาห์
    - - เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมากผิดปกติ และเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด เกิดได้จากหลายสาเหตุ
        
        มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้เพิ่มขึ้น
        
        ทารกดูดนมได้น้อย
        
        ภาวะลำไส้อุดตัน
        
        ตับกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงเนื่องจากภาวะต่างๆ
        
        มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้นกว่าปกติ
        
        เช่น G6PD deficiency ABO incompatability, RH incompatability
        cephallhematoma, polycythemia,thalassemia
  - - - มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงจากหมู่เลือดของแม่ลูกไม่เข้ากัน
        
        ที่พบบ่อย ABO
        incompatability แม่มีเลือกลุ่ม Oลูกมีเลือดกลุ่ม Aหรือ B
      - มีความผิดปกติของเอนไซด์ในเม็ดเลือดแดง
        
        เช่น G6PD deficiency
      - โรคธาลัสซีเมีย
    - - Breastfeeding jaundice เกิดจากได้รับน้ำนมช้า ไม่เพียงพอ การกำจัดขี เทาช้า ทำให้มีการดูดซึมกลับของบิลิรุบิน
      - Breastmilk jaundice syndrome พบในทารกอายุ 4-7 วัน สาเหตุที่ชัดเจนยังไม่ทราบแน่นอน
- - - - แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นมมื้อแรกถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล.
        ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
        
        ถ้าน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
        
        25-40 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
      - อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
        
        ถ้าน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
        
        35-45 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
      - *10% D/W 2มก/กก.และ/หรือ glucose infusion rate (GIR) 5-8 มก/กก/นาที โดยให้ระดับน้ำตาลในเลือด อยู่ในช่วง 40-50 มก./ดล.
- - - - มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
      - มีกำลังกล้ามเนื้อดี
      - อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
  - - - 1.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้น เขียว
      - วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
      - รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
      - สังเกตอาการติดเชื้อ
      - ดูแลตามอาการ