Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ข้อมูลผู้ป่วย - Coggle Diagram

- - - - แบ่งออกได้ 2 ชนิดย่อย
        โรคหลอดเลือดขาดเลือดจากภาวะหลอดเลือดสมองตีบ (Thrombotic Stroke)
        เป็นการอุดตันในหลอด เลือด ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของผนังหลอดเลือดที่ ท้าให้มีการหนาตัวจนท้าให้เลือดไปเลี้ยงในเนื้อสมอง ส่วนนั้นๆ ไม่เพียงพอหรือขาดเลือดไป เป็นผลมาจาก หลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) เกิดจาก ภาวะไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง เบาหวาน นอกจากนี้ ยังเกิดจากผนังหลอดเลือดฉีกขาด หลอด เลือดอักเสบจากโรคติดเชื้อ หรือจากโรคเกี่ยวกับ autoimmune เมื่อผนังหลอดเลือดมีความผิดปกติ จากสาเหตุดังกล่าวจะท้าให้มีการหลั่งปัจจัยต่างๆ ที่ ท้าให้เกิดการแข็งตัวของเกล็ดเลือดและ fibrin ท้าให้ หลอดเลือดอุดตัน นอกจากนั้นโรคทางโลหิตวิทยาที่ ท้าให้เลือดมีความหนืดและไหลเวียนได้ช้าจะท้าให้เกิด เป็นลิ่มเลือดอุดตันได้เช่นกัน
        
        เปรียบเทียบของผู้ป่วย
        -จากโรคความดันโลหิตสูงและ โรคเบาหวาน โดยภาวะหลอดเลือดแข็งตัว จะทําให้รูของหลอดเลือดแดงในสมองมีขนาดเล็กลง จนเลือดไม่สามารถ ไหลเวียนไปเลี้ยงสมองได้อย่างเพียงพอ การอุดตันของหลอดเลือด (Ische- mic stroke)
        -จากการที่ไขมันในเลือดสูง ไขมันจึงไปเกาะผนังหลอดเลือด ทําให้ผนัง หลอดเลือดหนาตัวรูหลอดเลือดตีบแคบและอุดตัน หรือมีลิ่มเลือดอุดตัน เลือดไปเลี้ยงสมองลดลง แรงดันออกซิเจนในสมองลดลง แรงดัน คาร์บอนไดออกไซด์ในสมองเพิ่มขึ้น เกิดกรดแลคติก สมองและเซลล์ประสาทขาดเลือดไปเลี้ยงและตาย
      - โรคหลอดเลือดขาดเลือดจากการอุดตัน (Embolic Stroke)
        เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดจนท้าให้ เลือดไม่สามารถไหลเวียนไปที่สมองได้อย่างเพียงพอ
        
        Artery to Artery Embolism
        เกิดจากความ ผิดปกติของผนังหลอดเลือด ท้าให้มีลิ่มเลือดทั้งที่ ส่วนประกอบเป็นเกล็ดเลือด หรือเป็นลิ่มเลือด หรือ เป็นส่วนประกอบอื่น เช่น cholesterol crystal ซึ่ง อาจหลุดไปอุดหลอดเลือดในต้าแหน่งที่ไกลออกไป
        
        Cardiac Embolism
        เกิดจาก emboli จากหัวใจ หลุดไปอุดหลอดเลือดในสมอง
        
        Emboli ชนิดอื่นๆเช่นparadoxical emboli จาก deep vein thrombosis, tumor emboli จาก มาจากมะเร็งปอด,fat embolism จากการได้รับ อุบัติเหตุ
      - ปัจจัยเสี่ยง
        
        อายุ
        
        เพศ
        
        ชาติพันธุ์
        
        พันธุกรรม
        
        ภาวะความดันเลือดสูง
        
        Atrial fibrillation
        
        โรคหลอดเลือดหัวใจ
        
        ความผิดปกติของหลอดเลือด carotid
        
        การสูบบุหรี่
        
        เบาหวาน
        
        ไขมันในเลือดสูง
        
        เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน
        
        โรคอ้วน
        
        ขาดการออกก้าลังกาย
        
        ดื่มสุรา
        
        ผู้ป่วยอายุ 61 ปี มีโรคประจำตัวเป็น
        
        โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension)
        
        โรคเบาหวานชนิดที่2 (Diabetes Mellitus)
        
        โรคไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia)
      - พยาธิสรีรวิทยา
        
        สมองได้เลือดไปเลี้ยงประมาณ 55 มิลลิลิตร/100 กรัม ของเนื้อเยื่อสมอง/นาที ถ้าเลือดไปเลี้ยงสมอง ลดลงต่้ากว่า 30-35 มิลลิลิตร/100 กรัม ของเนื้อเยื่อ สมอง/นาที จะเกิดการขาดเลือด (ischemia) ซึ่งเมื่อ สมองขาดเลือด เซลล์จะเปลี่ยนจากกระบวนการใช้ ออกซิเจน ท้าให้เกิด lactic acid เป็นสาเหตุให้เสีย สมดุลกรด ด่าง เมื่อเซลล์ไม่สามารถผลิตพลังงานได้ จึงเกิดการเสียสมดุลอิเล็กโทรไลต์ และท้าให้หน้าที่ ของเซลล์เมมเบรนสูญเสียไป มีการเกิดอนุมูลอิสระ เซลล์บวม และแตก เกิดการตายของเซลล์
        
        การเกิดเนื้อตาย จะพบเป็น 2 ลักษณะ คือ penumbra อยู่รอบนอกของเนื้อตาย มีลักษณะเป็น เนื้อสีเทา เป็นส่วนที่มีเลือดมาเลี้ยงลดลง อาจมีเพียง 10-18 ml/100gm/min (ค่าปกติ 60 ml/100gm/min) เช่นในกรณีที่ตกเลือดความดัน โลหิตต่้า ท้าให้เนื้อเยื่อเป็นสีเทาจากเลือดไปเลี้ยง ลดลง ระยะนี้จัดเป็น reversible เนื้อสมองสามารถ ฟื้นคืนได้ถ้ามีเลือดไปเลี้ยง ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ จะกลายเป็นระยะที่ 2 คือ infarction core เป็นเนื้อ ตายที่เกิดเมื่อมีเลือดมาเลี้ยงเพียง 10ml/100gm/min จนถึงระยะ infarct พบว่าเกิด สมองบวมแบบ cytotoxic edema จัดเป็น irreversible เนื้อสมองไม่สามารถฟื้นคืนสู่สภาพเดิม ได้
        
        เกิด infarction ที่สมองส่วน cerebellum ทั้งสอง ด้าน, cerebellar peduncle ด้านซ้าย และ vermis
      - อาการ
        
        อาการทั่วไป
        
        สมองบวม
        
        ขาดการรับรู้สติ สับสน
        
        ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP)
        
        ชัก
        
        ชาที่บริเวณ หน้า ขา แขน ข้างใดข้างหนึ่งอย่าง เฉียบพลัน
        
        การมองเห็นผิดปกติ แปลภาพไม่ชัด
        
        มีปัญหาการทรงตัว การประสานการท้างานของ กล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อเกร็ง
        
        อ่อนแรง สูญเสียการเคลื่อนไหว แขนขาซีกใดซีก หนึ่ง
        
        เวียนศีรษะฉับพลัน ปวดศีรษะรุนแรง
        
        ปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง ควบคุมลิ้นไม่ได้
        
        ซึมเศร้า บุคลิกภาพเปลี่ยน ควบคุมอารมณ์ไม่ได้
        
        พูดไม่ได้ พูดไม่ชัด ไม่เข้าใจภาษา
        
        ควบคุมการขับถ่ายไม่ไ่ด้
        
        สูญเสียความรู้สึกทางประสาทสัมผัส
        
        หมดสติ
        
        อาการของผู้ป่วย
        
        สมองบวม
        
        ขาดการรับรู้สติ
        
        ความดันในกระโหลกศีรษะสูง
        
        สูญเสียการเคลื่อนไหวทั้งแขนและขา
        
        ตามองไม่เห็นทั้งสองข้าง
        
        อ่อนแรง
        
        เวียนศีรษะเฉียบพลัน
        
        ปวดศีรษะรุนแรง ปากเบี้ยว
        
        คลื่นไส้ อาเจียน
        
        อาการของรอยโรคที่ cerebellum
        ขาดการรับรู้ และการเคลื่อนไหวทั้งแขนและขาตา มองไม่เห็นทั้ง 2 ข้าง พูดลำบาก ความจำเสื่อม ตา กระตุก
        
        อาการของรอยโรคของผู้ป่วย
        ผู้ป่วยความรู้สึกตัวลดลง แขนขาเคลื่อนไหวไม่ได้ ตามองไม่เห็นทั้ง 2 ข้าง ปากเบี้ยว คลื่นไส้ อาเจียน Glassglow Coma Score E1M1VT Pupil 3mm. both eye Fixed
        Motor power แขนทั้งสองข้าง grade 0 ขาขวา
        grade 1 ขาซ้าย grade0
      - การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติ อาการส้าคัญที่มาโรงพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน วัน เวลาที่เกิดอาการ ลักษณะของ อาการที่เกิด มีอาการน้ามาก่อนหรือไม่ เช่น ปวด ศีรษะเดินเซ สมองเสื่อม ปัญหาการทรงตัว การพูด ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต โรคประจ้าตัว ประวัติการ เกิดอุบัติเหตุ ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
        
        ตรวจร่างกาย ประเมินความรู้สึกตัว ประเมิน neurological sign
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจเลือด CBC, Blood sugar, Electrolyte, Cholesterol, Triglyceride, HDL ,LDL, BUN, Cr การตรวจ ปัสสาวะ UA
        
        Brain imaging CT brain non-contrast วินิจฉัย ภาวะเลือดออกCT brain with contrast ช่วย วินิจฉัยแยกภาวะอื่นๆ MRI ให้รายละเอียดของความ ผิดปกติได้มากขึ้น มองเห็นรอยโรคชัดขึ้น
        
        5 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการเวียนศีรษะ อาเจียน หูอื้อ ถ่ายเหลว 2-3 ครั้ง มีอาการเวียน ศีรษะมากขึ้น พบแพทย์และ admit ที่โรงพยาบาล ศรีสวรรค์ แรกรับ E4M6V5
        
        12 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเวียน ศีรษะมากขึ้น ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด
        อ่อนแรงซีกซ้าย
        
        มีโรคประจาตัวเป็นโรคเบาหวานชนิดที่2 (Diabetes Mellitus) โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension) โรคไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia)
        
        Neuro sign GCS E1M1VT Pupil 3mm both eye fixed
        
        ทำCT brain non contrast (15 มิถุนายน 2563) No intracranial hemorrhage or extra-axial hemorrhage identified. Suspected acute to subacute infarction at right cerebellum and right cerebellar peduncle. Mild brain atrophy. Suspected partially empty sella.
        
        ทำMRI Brain (15 มิถุนายน 2563) High SI in DWI at bilateral cerebellum, left cerebellar peduncle and vermis are seen, more than at right side, suggested acute cerebral infarctions.
      - การรักษา
        
        การให้ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolytic therapy)
        ได้แก่ Recombinant tissue Plasminogen Activator (r-tPA) ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด้าภายใน 3-4.5 ชั่วโมงหลังมีการอุดกั้นของเลือด ใช้เพื่อละลาย ลิ่มเลือดที่อุดตันอยู่ ซึ่งจะทำให้เลือดไหลเวียนได้ สะดวกมากขึ้น ยิ่งขึ้น
        
        การให้ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelets) เป็นยาที่ช่วยป้องกันการก่อตัวของเกล็ดเลือด ท้าให้ การอุดตันลดลง ยาในกลุ่มนี้ที่นิยมใช้ได้แก่ aspirin ใช้ ในกรณีที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในระยะเวลาที่เกิน 4.5 ชั่วโมง และให้เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำของโรค หลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดในระยะยาว
        
        การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant)
        ได้แก่ heparin ใช้ในผู้ที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่ ผิดปกติเพื่อป้องกันการเกิดการกลับเป็นซ้ำในระยะยาว
        
        ผู้ป่วยได้รับยา ASA 1 tab
        
        ผู้ป่วยได้รับยาHeparin 1000U for flush central line + NSS 100ml tid
    - - สาเหตุ
        
        ความผิดปกติแต่กำเนิด
        -พันธุกรรม
        -การติดเชื้อภายในมดลูกระหว่างตั้งครรภ์
        -มีเลือดออกในสมองระหว่างการคลอด
        -มีเลือดออกในสมองจากสาเหตุคลอดก่อนกำหนด
        
        สมองโตภายหลังจากมีเลือดออกในสมอง
        -มีเลือดออกในโพรงสมองหรือใน medulla
        -มีเลือดออกในชั้น subarachnoid จากการบาดเจ็บ หรือความผิดปกติในหลอดเลือด
        
        โพรงสมองโตภายหลังการติดเชื้อมีการติดเชื้อที่ เยื่อหุ้มสมองและท้าให้ชั้น arachnoid อักเสบ
        
        มีก้อนในสมอง จากเนื้องอก หรือความผิดปกติใน หลอดเลือด
        
        เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือด เกิด Atherosclerosis ที่เส้นเลือด Anterior Inferior Cerebellar Artery และPosterior Inferior Cerebellar Artery ทำให้เกิด infarction ที่ cerebellum ซึ่งอยู่ใกล้กับ 4th ventricle เซลล์ที่ ตายในบริเวณcerebellar infarction เกิดการ บวมและไปเบียด 4th ventricle ซึ่งเป็น pathway ของ CSF ทำให้เกิดการคั่งของ CSF
      - การแบ่งชนิด (Classification)
        
        แบ่งตามการอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองไขสันหลัง
        -Obstructive hydrocephalus การอุดตันโพรงสมอง
        -Communicating hydrocephalus การอุดตัน นอกโพรงสมอง การสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันหลังผิดปกติ
        
        แบ่งตามอายุ
        -ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองในเด็ก(Children hydrocephalus, Congenital disease)
        -ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองในผู้ใหญ่(Adult hydrocephalus, Acquired disease)
        
        แบ่งตามความดันน้ำในโพรงสมองและไขสันหลัง
        -High pressure hydrocephalus
        -Normal pressure hydrocephalus (NPH)
        
        แบ่งตามพยาธิสรีรวิทยากลไกการเกิด
        -การสร้างน้ำในโพรงสมองมากเกิน (Increase CSF secretion)
        -การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (CSF pathway obstruction)
        -การดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (Decreaed CSF absorption)
        
        Obstructive hydrocephalus
        การอุดตันโพรงสมอง เกิดจากเซลล์ที่ตายในบริเวณ cerebellar infarction เกิดการบวมและไปเบียด 4th ventricle ซึ่งเป็น pathway ของ CSF ทำให้เกิด การคั่งของน้ำ CSF
      - อาการและอาการแสดง
        
        ปวดศีรษะ ความจำเสื่อม การรับรู้สติเปลี่ยนแปลง เดินเซ ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้
        
        อาการของผู้ป่วย
        การรับรู้สติลดลง ซึมลง ปลุกไม่ตื่น ไม่ตอบสนองต่อ เสียงเรียก ไม่ตอบสนองต่อความปวด GCS E1M1VT
      - การวินิจฉัย
        
        X-ray
        
        CT scan
        
        Lumbar puncture
      - การรักษา
        
        ยาขับปัสสาวะ
        
        ผ่าตัดใส่ shunt เพื่อระบายน้ำไขสันหลังจาก ventricle
        ลงสู่ช่องท้อง
        
        การรักษาของผู้ป่วย
        การผ่าตัด Right Frontal External Ventricular Drainage (การใส่สายระบายน้ำไขสันหลังจาก โพรงสมองที่สมองส่วนหน้าด้านขวา)
    - - Cerebellum
        ทำหน้าที่ประสานการเคลื่อนไหวของร่างกายให้ราบรื่น เที่ยงตรง สามารถทำงานที่ละเอียดอ่อน และควบคุมการทรงตัวของร่างกาย
      - Medulla oblongata
        หรือ เรียกง่ายๆ ว่า medulla เป็นส่วนที่อยู่ระหว่างไขสันหลัง (spinal cord) และ pons ก้านสมองส่วน medulla มีความสัมพันธ์กับ nuclei ของ cranial nerve คู่ที่ 8 (vestibulo-cochlear nerve)อยู่ในหูชั้นในทำหน้าที่เกี่ยวกับการทรงตัว การได้ยิน, คู่ที่ 9 (glossopharyngeal nerve) รับรส ควบคุมกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืน, คู่ที่ 10 (vagus nerve)รับรสอาหารจากตุ่มรับรสใน epiglottis ควบคุมอวัยวะภายใน, คู่ที่ 11 (spinal accessory nerve)ควบคุมกล้ามเนื้อ trapezius กับ sternocleidomastoid และ คู่ที่ 12 (hypoglossal nerve)ควบคุมกล้ามเนื้อที่ใช้ในการเคลื่อนไหวของลิ้น นอกจากนี้ medulla ยังมีศูนย์ที่เกี่ยวข้องกับการทรงตัว การได้ยิน การกลืน การหายใจ การอาเจียน และการไหลเวียนโลหิตด้วย
      - PON
        ควบคุมการเคลื่อนไหวของใบหน้า ศูนย์การเคี้ยว การเคลื่อนไหวของตา การแสดงสีหน้า การกระพริบตา การทรงตัว และการได้ยิน
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        OD: มีอาการ cushing reflex ได้แก่ BP 147/62 mmHg, pulse pressure 85 mmHg, PR 62bpm (30/06/63)
        
        OD: ผล CT brain: bilateral cerebellar infarction with obstructive hydrocephalus with brain edema
        
        วัตถุประสงค์
        
        ไม่เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีอาการแสดงของภาวะ IICP ได้แก่ อาเจียน ปวดศีรษะ เกร็งกระตุก
        
        ไม่แสดงอาการ cushing reflex
        
        pulse pressure > 60 mmHg
        
        PR ช้า < 60 bpm
        
        systolic BP > 140 mmHg
        
        ไม่มีหายใจแบบ Cheyenne- stoke หายใจถี่แล้วหยุดสลับกัน
        
        RR irregular ภาวะหมดสติ ( Coma ) หยุดหายใจหรือหายใจแบบ Cheyenne- stoke* อุณหภูมิร่างกายจะเพิ่มขึ้น รูม่านตาขยายหรือไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง
        
        สัญญาณชีพ
        
        body temperature 36.5-.37.4 °C
        
        PR 60 - 100 bpm
        
        BP 120/80 mmHg (systolic BP 120 mmHg)
        
        neuro signs - Glasgow Coma Score ไม่ลดลง 2 คะแนน และคะแนนรวมของ GCS มากกว่า 6 คะแนน - pupil มีการตอบสนองต่อแสง - ระดับความรู้สึกตัวดีขึ้น สามารถตอบสนองต่อการเจ็บปวดอย่างมีจุดหมาย
        
        Flap ไม่โป่งตึง
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาททุก 2 ชั่วโมง ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว, Glasgow Coma Score, การตอบสนองต่อแสงของรูม่านตา และ motor power
        
        สังเกตอาการเตือนของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงและรายงานแพทย์ทันทีหากพบอาการ ดังนี้ ชักเกร็ง กระตุก คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ pupil no reaction to light
        
        ดูแล external ventricular drainage (EVD) ดังนี้ - ตั้งระดับจุดหยดอยู่เหนือรูหู 20 เซนติเมตรตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันการ ไหลของน้ำไขสันหลังออกมามากเกินไป อาจส่งผลให้เกิดสมองเคลื่อน (brain herniation) - ตรวจสอบสาย external ventricular drainage ไม่ให้หัก พับ หรืองอ ระมัดระวังการ เลื่อนหลุด โดยสังเกตตำแหน่งสาย external ventricular drainage ที่ความยาว 8 เซนติเมตร และไม่ให้มี การดึงรั้ง milking สายเพื่อป้องกันตะกอนหรือสิ่งอุดตัน - สังเกตลักษณะสีและปริมาณของน้ำไขสันหลัง - Clamp สายทุกครั้ง ก่อนปรับเปลี่ยนท่าผู้ป่วย เช่น ปรับศีรษะนอนราบ เคลื่อนย้าย หรือ ปลดถุงรองรับต่ำกว่าปกติ เพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของ CSF
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อช่วยให้ในเลือดสมองขยายตัวมีปริมาณเลือดไหลเวียนเพิ่มขึ้น และลดการเกิดความดันในกระโหลกศีรษะสูง
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Dexamethasone 4 mg q12 hr. (ยาลดการสมองบวม) สังเกตอาการ ข้างเคียงของยา ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้น การติดเชื้อ ความดันโลหิตสูงขึ้น อาจเกิดแผลในกระเพาะ อาหาร โดยสังเกตจากสีของอุจจาระและดูลักษณะ content และต้องให้ยา Omeprazole 20 mg เพื่อ ป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะ
        
        เจาะ DTX เพื่อติดตามระดับน้ำตาลในเลือด keep 80 - 200 mg/dl เนื่องจากระดับน้ำตาลใน เลือดสูงส่งผลท้าให้ภาวะสมองขาดเลือดมากขึ้น
        
        ก่อนดูดเสมหะ (suction) ให้ออกซิเจน 100% โดยใช้แรงดันในการดูดเสมหะ ไม่เกิน 120 mmHg และใช้เวลาในแต่ละครั้งไม่เกิน 10 วินาที และก่อนดูดเสมหะในครั้งที่สองให้พัก 30 วินาที
        
        เฝ้าระวังการมีไข้ หากมีอุณหภูมิมากกว่า 38.0°C ให้เช็ดตัวลดไข้
        
        ป้องกันการเกิด valsalva maneuver ดังนี้
        9.1 ดูดเสมหะด้วยความนุ่มนวล
        9.2 ไม่ใช้แผ่นไม้ยันปลายเท้าเพื่อป้องกันปลายเท้าตกในกรณีที่พบว่าผู้ป่วยอาการเกร็ง
        9.3 การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยแต่ละครั้งต้องพลิกให้หลังตรงตลอดแนวไม่ให้คอเอียง
        9.4 หลีกเลี่ยงการกระตุ้นผู้ป่วยบ่อยๆ เช่น การดูดเสมหะเพราะท้าให้เกิดการเปลี่ยนแปลง การไหลเวียนโลหิต
        9.5 ดูแลป้องกันอาการท้องผูก หากผู้ป่วยมีอาการท้องผูกให้รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาระบาย
        
        การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการแสดงของภาวะ IICP ได้แก่ อาเจียน ปวดศีรษะ เกร็งกระตุก
        
        Flap ไม่โป่งตึง
        
        V/S Temp36.7 BP 142/62 mmHg RR 16 bpm
        P 62 bpm O2sat100%
        
        neuro sign ไม่ลืมตา Glasgow Coma Score E1M1VT both eye Pupil 3 mm. Fixed . Motor power แขนทั้งสองข้าง grade 0 ขาทั้งสองข้าง grade 0
        
        OD : neuro signs: ระดับความรู้สึกตัว semiconscious Glasgow Coma Scale E1M1VT pupil 3 mm both eye fix
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        วัตถุประสงค์
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        การประเมินผล
        
        ประเมินการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดโดย การวัดสัญญาณชีพโดยเฉพาะอุณหภูมิทุก 2 ชั่วโมง ถ้าอุณหภูมิ 38 °C ให้เช็ดตัวลดไข้
        
        สังเกตลักษณะของแผลว่า บวม แดง ร้อน มี discharge ซึม มีกลิ่นเหม็นหรือไม่
        
        ดูแลการทำงานของ radivac drain
        
        ดูแลให้อยู่ในระบบสุญญากาศ
        
        ทำแผล dry dressing ทุกวัน
        
        ระวังไม่ให้สายหักพับงอเลื่อนหลุดหรือสายพันกันและแขวนขวดให้ต่ำกว่าระดับเอว
        
        บันทึกปริมาณ drain ทุกวัน สังเกตลักษณะ exudate ที่ออกมา
        
        ดูแลการทำงานของ External Ventricular Drainage (EVD)
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา
        
        การกำหนดตำแหน่งการวาง EVD ให้ถูกต้องโดยตั้งตำแหน่งระดับจุดหยดอยู่เหนือรูหู 20 cm ตามแผนการรักษาของแพทย์ ตั้งระดับความดันที่ 8 cm
        
        milking สายเพื่อป้องกันการอุดตัน ทำด้วยความระมัดระวัง ถ้าพบว่าสายระบาย EVD อุดตันให้รีบรายงานแพทย์
        
        ก่อนปรับเปลี่ยนท่าผู้ป่วยเคลื่อนย้ายหรือปลดถุงรองรับต่ำกว่าปกติควร clamp สายก่อน ทุกครั้งเพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของ CSF
        
        ดูแลให้ EVD ให้เป็นระบบปิด
        
        บันทึกและสังเกตลักษณะสี ความขุ่นใส และความเข้มของ CSF ทุกเวร
        
        วัดสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท ทุก 2 ชั่วโมง หากพบความผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์ทราบทันที
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงที่บ่งบอกว่ามีการระบายน้ำไขสันหลังมากหรือน้อยเกินไปได้แก่ เหงื่อออก ตัวเย็น ง่วงหลับ หัวใจเต้นเร็ว ปวดศีรษะ อาเจียน ตาพร่ามัว ความรู้สึกเปลี่ยนแปลง หากพบ อาการดังกล่าวให้รายงานแพทย์ทันที
        
        การดูแลแผล jugular แบบ triple lumen
        5.1 การปิดแผลบริเวณตำแหน่งที่คาสายสวน
        
        ใช้ผ้ากอซปราศจากเชื้อปิดแผลบริเวณตำแหน่งที่คาสายสวน
        
        เปลี่ยนผ้าปิดแผลทันทีเมื่อเปียกชื้น ร่อนหลุด หรือเห็นว่าสกปรก
        
        ระวังอย่าให้ส่วนใดของสายสวนหลอดเลือดเปียกน้ำขณะเช็ดตัวหรืออาบน้ำผู้ป่วย
        
        ประเมินแผลบริเวณรอบๆที่คาสายสวนหลอดเลือดทุกเวรและทุกครั้งขณะที่ เปลี่ยนผ้า ปิดแผล หรือใช้มือกดเบาๆบริเวณรอบสายสวน หากผู้ป่วยมีอาการกดเจ็บ มีไข้ มีอาการและอาการ แสดงของ การติดเชื้อเฉพาะที่หรือการติดเชื้อในกระแสโลหิต ควรเปิดผ้าปิดแผลออกเพื่อตรวจบริเวณรอบสายสวน
        5.2 การป้องกันการเลื่อนหลุดของสาย Central line
        5.3 flush สายด้วย Heparin 1000 unit +NSS 100 ml
        
        การดูแลแผล Arterial line บริเวณ ขาด้านซ้าย
        6.1 ตรวจสอบตำแหน่งของ Arterial line ว่าอยู่ตำแหน่งที่เหมาะสมมีอาการ ปวด บวม แดง ร้อนหรือไม่
        6.2 ตรวจดูลักษณะของ Arterial wave form บนจอ Monitor ที่ถูกต้องทดสอบโดยดูดเลือดและฉีดล้างสายด้วย NSS + heparin
        6.3 ดูแลให้เป็นระบบปิด (Closed system) อยู่ตลอดเวลา
        6.4 ระวังไม่ให้มีการหัก พับ งอ รั่วหลุดหรือมีลิ่มเลือดในระบบ
        6.5 เฝ้าระวังและประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สาย Arterial line ดังนี้คือ ภาวะ เลือดออก (Bleeding), Embolism, Thrombosis, Infection, Lim ischemia
        6.6 ดูแลทำแผลและเปลี่ยนพลาสเตอร์บริเวณที่ใส่ Arterial line ทุกวันโดยใช้หลัก Aseptic technique
        6.7 ในการดูดเลือดทาง Arterial line เพื่อส่งตรวจต้องยึดหลัก Aseptic technique ใช้ส้าลี ชุบน้ำยา 2% chlorhexidine 70% Alcohol เช็ดทำความสะอาดบริเวณข้อต่อก่อนและหลังการดูดเลือดทุกครั้ง
        6.8 เปลี่ยนสาย Pressure monitoring set, Pressure tubing, Three way และชุดให้ สารน้ำทุก 3 วัน หรือตามความเหมาะสม
        6.9 ประเมินความจำเป็นในการคาสายArterial line พิจารณาถอดออกเมื่อหมดความ จำเป็นเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        การดูแล ET-tube
        7.1 ตรวจสอบEndotracheal Tube ให้อยู่ตำแหน่ง 21 เซนติเมตร และcuff pressure30 cmH2O
        7.2 ทำความสะอาดช่องปากโดยใช้ Dobell solution 180 ml หลังอาหารเช้าเย็น
        7.3 ดูดเสมหะด้วย sterile technique
        7.4 สังเกตการณ์ทำงานของเครื่องช่วยหายใจ หากในสายและในกระบอกมีน้ำค้างให้เทน้ำออก สังเกตดู humidifier ไม่ให้มีอุณหภูมิที่สูงเกินไป
        7.5 ดูแลผู้ป่วย on ventilator P-CMV mode FiO2 0.4 PEEP 3 RR 16 bpm Pressurecontrol 18 cmH2O Pressure Trigger Sensivity 2 cmH2O
        7.6 ดูแลไม่ให้ข้อต่อสายventilator หัก พับ งอ
        
        การดูแลผู้ป่วย on NG-Tube
        8.1 ดูแลบริเวณจมูกและช่องปากเช็ดจมูกด้วยน้ำเกลือทุกวัน ทำความสะอาดปากและฟันอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง โดยการบ้วนปาก ใช้ส้าลีผ้าชุบน้ำ เช็ดให้สะอาด เปลี่ยนต้าแหน่งพลาสเตอร์เพื่อ ป้องกันแผลกดทับ และหมั่นส้ารวจผิวหนังรอบๆ รูจมูกบ่อยๆว่ามีบาดแผลหรือไม่
        
        ควรปิดจุกสายยางให้แน่น เพื่อป้องกันอาหารจากกระเพาะอาหารไหลย้อนออกมา และ ภายหลังการให้อาหารควรเช็ดคราบอาหารที่ปลายจุกด้วยผ้าสะอาด
        
        ตรวจเช็คตำแหน่งของสายให้อยู่ตำแหน่งเดิมทุกครั้ง ก่อนเริ่มให้อาหาร ควรดูพลาสเตอร์ ที่ติดสายยางกับจมูกควรให้ติดแน่น ระวังสายเลื่อนหรือหลุดออก
        
        การดูแล Foley’s catheter
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา antibiotic Fo
        
        ไม่มีไข้ อุณหภูมิร่างกายอยู่ในช่วง 36.5-37.4°C
        
        บริเวณแผลไม่มี discharge ซึม
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ (5,000-10,000 cells/uL)
        -Neutrophil 48.1-71.2%
        -Lymphocyte 21.1-42.7%
        -Monocyte 3.3-10.2 %
        -Eosinophil 0.4-7.2%
        -Basophil 0.1-1.2%
        
        การทำงานของ EVD, radivac drain, NG-Tube, ET-tube, jugular แบบ triple lumen,Foley’s catheter, Arterial line มีประสิทธิภาพ
        
        เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        มีแผลเปิด Arterial line บริเวณdorsalis pedis
        
        มีแผลเปิด jugular แบบ triple lumen
        
        มีแผลบริเวณoccipital on radivac drain
        
        มีแผลบริเวณ right frontal on External Ventricular Drainage (EVD)
        
        ปัสสาวะสีเข้ม มีตะกอน
        
        เสมหะมีลักษณะสีขาวขุ่น
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Neutrophil 90.3%
        
        Lymphocyte5.1%
        
        Eosinophil 0.0%
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        EKG irregular rhythm
        
        BP 142/62 mmHg. (30/06/63)
        
        วัตถุประสงค์
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        การประเมินผล
        
        BP 156/72 mmHg.
        
        EKG show irregular rhythm
        
        หายใจไม่หอบเหนื่อย หายใจตามเครื่อง RR 16 bpm , O2sat100%
        
        Glasgow coma scale E1M1Vt
        
        CVP 3-5 mmHg. ยังคงติดตามประเมินต่อ
        
        ชีพจรที่ปลายเท้า (dorsalis pedis) คลําได้แรงดี เท่ากัน 2 ข้าง
        
        อุณหภูมิปลายมือปลายเท้าเย็น
        
        capillary refill 3 วินาที
        
        ผลตรวจABG
        -BE(ecf) 20 mmol/L
        -PH7.433
        -pCO2 24.7mmHg
        -pO2 256.9 mmHg
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัวลดลง สับสน กระสับกระส่าย ซึม ปลายมือปลายเท้าซีด เย็น capillary refill time > 3 วินาที ชีพจรส่วนปลายเบาเร็ว ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5-1 cc/kg/hr.
        
        เฝ้าระวังและประเมินอาการทาการบันทึก สัญญาณชีพและแรงดันในห้องหัวใจอย่างต่อเนื่อง (CVP/ PA และ PAWP) ทุก 1 ชั่วโมง
        
        record urine output q 1 hr.
        
        monitor EKG และเฝ้าระวังความผิดปกติ
        
        ให้ bed rest care เพื่อลดการใช้ O2 ของกล้ามเนื้อหัวใจ
        
        ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
        -Dopamin (2:1) iv drip 26 cc/hr. tritrate dose for keep systolic Bp น้อยกว่าเท่ากับ120 mmHg. และเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา เช่น หัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะ ใจสั่น คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ (Widened QRS complex) แน่นหน้าอก เส้นเลือดตีบ ความดันโลหิตสูงหรือต่ำ ผิดปกติ หายใจลำบาก
        -Levophed 4 mg. + 5%D/W 100 ml vien drip 3 ml/hr. เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ปัสสาวะน้อยหรือไม่ปัสสาวะ มีปัญหาในการหายใจ การมองเห็น การพูด หรือการทรงตัว มีภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นอันตราย ซึ่งอาจทำให้มีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง มองเห็นไม่ชัด
        -ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเกร็ดเลือด (antiplatelet) ตามแผนการรักษา และเฝ้าระวังการเกิดเลือดออกทั้งภายนอกและภายในร่างกาย ดังนี้ ASA (81) 1 x 1 oral pc
        
        ติดตามผลภาวะกรดเบสในเลือดแดง(ABG)และประเมินความผิดปกติ
        
        Cardiac output(CO) L/min,cardiac index(CI)2.5-4.0L/m2
        
        systolic BP90-120mmHg diastolic by 60-90 mmHg ,mean arterial pressure 65-90 mmHg ,pulse pressure 30-40mmHg
        
        HR 60-100 bpm ไม่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
        
        RR 16-20 bpm, no dypnea
        
        ค่าอุณหภูมิ 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
        
        EKG show Normal sinus rhythm
        
        ไม่มี chest pain
        
        ระดับความรู้สึกตัวปกติ
        
        CVP 6-12 mmHg.
        
        ชีพจรปลายเท้า (dorsalis pedis) คลําได้แรงดี
        
        ผิวหนังบริเวณปลายมือปลายเท้าอุ่น
        
        capillary refill < 3 วินาที
        
        urine output flow 25-50 cc/hr. (normal 0.5-1 cc/kg/hr)
        
        ปัสสาวะน้อยหรือไม่ปัสสาวะมีปัญหาในการหายใจ การมองเห็น การพูด หรือการทรงตัวมีภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นอันตราย ซึ่งอาจทำให้มีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง มองเห็นไม่ชัด
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        Hb12.3-15.5 g/dL
        Hct 36.8-46.6 %
        
        -ภาวะกรดเบสในเลือดแดงอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        pH 7.35-7.45, PaO2 >80-100
        mmHg , PaCO2 35- 45 mmHg, BE ± 3-4 mmol/L, HCO3 22- 26 mEq/L
        
        เพื่อให้ปริมาณเลือดสูบฉีดออกจากหัวใจต่อนาทีเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
        
        ปลายมือปลายเท้าซีด เย็น
        Hct28.1%
        Hb 9.5 g/dL
        
        dosalis pedis pulse เบา
        
        Cappillary refill time 4 วินาที
        
        ปัสสาวะออก 20-35 cc/hr.
        
        CVP 3-5 mmHg. (ค่าปกติ 6-12 )
        
        HR58-66 bpm
        
        BE(ecf) 20 mmol/L
        
        PH7.433
        
        pCO2 24.7mmHg
        
        pO2 256.9 mmHg
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        วัตถุประสงค์
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยไม่เกิดแผลกดทับหรือข้อยึดติด
        
        Glasgow coma scale E1M1Vt - Motor power แขนทั้งสองข้าง grade 0 ขาทั้งสองข้างgrade 0
        
        Barden score 8 คะแนน
        
        ประเมินลักษณะของผิวหนังโดยสังเกตว่ามีรอยแดง รอยถลอก มีแผลหรือมีการลอกหลุดของ ผิวหนังหรือไม่โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ
        
        ดูแลจัดท่าผู้ป่วย พลิกตะแคงตัวทุกๆ 2 ชั่วโมงอย่างนุ่มนวล ดูแลผ้าปูที่นอนสะอาด ป้องกันการอับชื้น ปูให้เรียบตึงไม่ควรให้ผิวหนังผู้ป่วยถูเสียดสีกับที่นอนและใช้ผ้ารองตัวในการยกตัวผู้ป่วย นำหมอนหรือผ้ามารองบริเวณที่มีปุ่มกระดูก หลีกเลี่ยงการลากตึง ซึ่งเป็นสาเหตุของการบาดเจ็บจากแรงเสียดสี
        
        ดูแลผิวหนังให้แห้ง สะอาด ไม่อับชื้นอยู่เสมอ เรื่องการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระ ปัสสาวะ และทำความสะอาดเป็นประจำทุกวัน ซับให้แห้ง หากผู้ป่วยมีผิวหนังแห้ง ไม่ชุ่มชื้น ทาโลชั่น วาสลีน ครีมทาผิว เพื่อให้ผิวหนังชุ่มชื้น ป้องกันการเสียดสี
        
        เคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยความระมัดระวัง กระตุ้นให้ช่วยผู้ป่วยออกกำลังกายบนเตียง ในอวัยวะส่วนที่ไม่ถูกจำกัดการเคลื่อนไหว เพื่อให้มีการเคลื่อนไหวไม่เกิดการกดทับอยู่ตลอดเวลา
        
        ติดป้ายสัญลักษณ์ที่เตียงเพื่อแสดงว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการพลัดตกหกล้ม
        
        จัดเตียงให้ผู้ป่วยอยู่ในตำแหน่งที่มองเห็นง่ายจาก nurse station เพื่อการดูแลอย่างใกล้ชิด
        
        บันทึกกิจกรรมทางการพยาบาล และกิจกรรมที่ป้องกัรการพลัดตกหกล้มในบันทึกทางการพยาบาล (nurse note)
        
        ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ แผลกดทับ ข้อยึดติด
        
        Barden score >16
        
        เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การเกิดแผลกดทับ ข้อยึดติด
        
        Glasgow coma scale E1M1Vt
        
        Motor power แขนทั้งสองข้าง grade 0 ขาทั้งสองข้างgrade 0
        
        Barden score 8 คะแนน คือ มีความเสี่ยงสูงมาก
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        วัตถุประสงค์
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัว คือ Semi-concious Glasgow coma scale E1M1Vt
        
        Serum Cl 105.9 mmol/L ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ hyperchloremia
        
        Serum Ca 8.6 mmol/L ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ hypocalcemia
        
        CVP 3-5 mmH2O. ยังคงติดตามประเมินต่อ
        
        EKG แสดง irregular sinus rhythm
        
        ประเมินอาการของภาวะ hypocalcemia และ hyperchloremia,hypokalemia สัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด
        
        ประเมินสัญญาณชีพสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะความดันโลหิต ชีพจรเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
        
        ประเมินและบันทึกความสมดุลของสารน้ำเข้า – ออกทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ ทุก 4-8 ชั่วโมง พร้อมทั้งประเมินภาวะน้ำเกินติดตามการทำงานของไต
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาและสารน้ำ ดังนี้ KCL 20 MEQ/10 ML. ตามแพทย์การรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการผลข้างเคียงของยา เช่น หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ, เป็นตะคริว
        
        ติดตามค่า Serum Ca ,Serum Cl,Kและ EKG และรายงานแพทย์ให้ทราบ
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ hypokalemia เช่น ความรู้สึกตัวลดลง มีอาการซึม สับสน กล้ามเนื้ออ่อนแรง
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ hypocalcemia ได้แก่ เวียนศีรษะ, มีอาการชา เสียวหรือปวดคล้ายถูกเข็มแทงตามใบหน้า ปาก มือ หรือเท้า,หัวใจเต้นช้า
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะhyperchloremia เช่น กล้ามเนื้อหดเกร็ง อาจเกิดอาการชักกระตุก ( Convulsions ) ชอบก่อกวนไม่อยู่นิ่ง ปวดศีรษะกระสับกระส่าย ความดันเลือดสูงฉุนเฉียว คอแห้ง ( Dry Mucous Membranes )กระหายน้ำ
        
        Serum K มีค่าปกติระหว่าง 3.5-5.1 mmol/L
        
        Serum Cl มีค่าปกติระหว่าง 98-107 mmol/L
        
        Serum Ca มีค่าปกติระหว่าง8.6-10.2 mmol/L
        
        EKG แสดงเป็น Normal sinus rhythm- CVP 6
        
        12 mmH2o
        
        เพื่อป้องกันภาวะอันตรายจากภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์
        
        Chloride 110.2 mmol/L
        
        calcium 7.8 mmol/L
        
        Serum K 3.2 mmol/L
        
        CVP 3-5 cmH2o
        
        ปัสสาวะออก 20 -35 cc/ kg / hr
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        วัตถุประสงค์
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        สร้างสัมพันธภาพกับญาติและให้ความรู้เกี่ยวกับโรคที่ผู้ป่วยเป็น
        
        แจ้งผลการรักษากับญาติและแนวทางการรักษาให้ญาติผู้ป่วยทราบ
        
        ดูแลผู้ป่วยแบบPalliative care
        
        ดูแลแบบองค์รวมทั้งร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณ
        
        ดูแลทั้งผู้ป่วยและครอบครัว
        
        รักษาโรคและควบคุมอาการไม่สุขสบายของผู้ป่วย
        
        ลดหรือหยุดยาและวิธีรักษา ที่ไม่จำเป็น
        
        รักษาอาการปวดและสิ่งรบกวนที่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน
        
        สื่อสารบอกญาติผู้ป่วยด้วยวิธีที่เหมาะสม
        
        ประเมินการตอบสนองความต้องการด้านจิตใจ
        
        เปิดโอกาสให้ญาติผู้ป่วยระบายความรู้สึกและรับฟังด้วยความเต็มใจ
        
        ดูแลสิ่งแวดล้อมไม่ให้มีอะไรมารบกวนผู้ป่วย
        
        กระตุ้นให้ญาติมีส่วนร่วมในการให้กำลังใจ ทำกิจกรรมต่างๆของผู้ป่วย พร้อมทั้งส่งเสริม ช่วยเหลือผู้ป่วยในการปฏิบัติตัว
        
        ตรวจเยี่ยมให้คำปรึกษากับผู้ป่วยและครอบครัวให้ข้อมูลเกี่ยวกับแผนการรักษาและประสานกับแพทย์พร้อมทั้งอธิบายเกี่ยวกับโรคและการรักษาตัดสินใจร่วมกับแพทย์
        
        ใช้เทคนิคการพยาบาลช่วยปรับเปลี่ยนความคิด และการรับรู้ที่มีต่อปัญหาให้เป็นเชิงบวก
        
        จัดกิจกรรมผ่อนคลายสำหรับผู้ป่วยเพื่อเป็นกาประคับประคองจิตใจ อารมณ์ของผู้ป่วยให้สงบ โดยการเลือกกิจกรรมสําหรับผู้ป่วยขึ้นอยู่กับความพร้อมและความพึงพอใจของผู้ป่วยเป็นหลักและให้เหมาะสมกับปัจจัยด้าน อายุ เพศ ความสนใจ การรับรู้ ข้อจำกัดทางการ รักษา ข้อจํากัดทางความเชื่อ ลัทธิ ศาสนา สังคม สิ่งแวดล้อม วัฒนธรรม กฎหมาย เศรษฐกิจและข้อจํากัด ของครอบครัวของผู้ด้วยและสิ่งสำคัญคือต้องไม่ยัดเยียดวิธีการความเชื่อของเราเป็นบรรทัดฐาน กิจกรรมผ่อนคลายเช่น ดนตรีบำบัด เปิดเพลงบรรเลง ให้ดนตรีช่วยกล่อมเกลา เปิดบทสวดมนต์ หรือธรรมะคำสอนตามศาสนาที่ผู้ป่วยนับถือ ช่วยให้จิตใจสงบ ภาคภูมิใจในความดีของตน
        
        การเตรียมความพร้อมของญาติ
        
        แนะนำให้ญาติรับประทานอาหาร พักผ่อนให้เพียงพอ รวมถึงออกกำลังกาย เช่น เมื่อผู้ป่วยบริหารร่างกายเล็กๆน้อยๆ หรือสวดมนต์ ให้ญาติมีส่วนร่วมทำกิจกกรมไปพร้อมกับผู้ป่วย
        
        ดูแลความเครียด ควรหาโอกาสในการผ่อนคลายหรือทํากิจกรรมอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยบ้างโดยไม่รู้สึกผิด บางครั้งญาติอาจรู้สึกเครียด เพราะอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น ก็ขอให้เข้าใจว่าทุกคนมีชะตากรรมเป็นของตนเองไม่สามารถห้ามได้
        
        ผลัดเวรกันดูแลช่วยกันแบ่งเบาภาระสภาพชีวิตที่ทุกคนต่างมีภาระในการหาเลี้ยงชีพและหาเงินค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วย ทําให้บางครั้งไม่สามารถดูแลผู้ป่วยเองได้ หรือยกภาระการดูแลผู้ป่วยให้กับญาติคนใดคนหนึ่งหรือจ้างผู้ดูแลส่วนตัว อาจทําให้ผู้ป่วยและญาติที่ดูแลรู้สึกโดดเดี่ยว และจมอยู่กับความทุกข์เพียงลําพัง ฉะนั้นการผลัดกันมาดูแลผู้ป่วยจึงเป็นการช่วยแบ่งเบาภาระที่ตกหนักอยู่ที่ญาติคน ใดคนหนึ่งได้ และทําให้คุณภาพชีวิตของทุกคนดีขึ้นได้มาก
        
        หาความรู้ในการดูแลการมีความรู้ในเรื่องโรค อาการของโรค วิธีการดูแลการบรรเทาอาการเจ็บปวดจะช่วยลดความกลัวและความกังวลของญาติในการดูแลผู้ป่วยและสามารถดูแลผู้ป่วย
        
        ประเมินพร้อมบันทึกผลหลังให้การพยาบาลทุกครั้งเพื่อเป็นการประเมิน
        
        ญาติผู้ป่วยเข้าใจถึงการรักษา
        
        ญาติของผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับโรคที่ผู้ป่วยเป็น
        
        สีหน้าของญาติเคร่งเครียดน้อยลงหรือกังวลน้อยลง
        
        เพื่อลดความวิตกกังวล
        
        เพื่อให้ความร่วมมือและเข้าใจในการรักษาพยาบาล
        
        ญาติผู้ป่วยปฏิเสธและไม่ยอมรับผลการรักษาของผู้ป่วย
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        วัตถุประสงค์
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ทุกครั้งหลังทำการพยาบาลหรือเข้าเยี่ยมผู้ป่วยต้องยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกและล็อคเตียงเพื่อป้องกันพลัดตกหกล้ม
        
        ประเมินทักษะคะแนนความเสี่ยงการพลัดตกหกล้มอย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง
        
        พยาบาลเข้าเยี่ยมและดูแลผู้ป่วยอย่างน้อย ชั่วโมงละ 1 ครั้ง
        
        ติดสัญลักษณ์ปลายเตียงของผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มเพื่อเฝ้าระวัง
        
        การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยไม่เกิดการพลัดตกหกล้ม
        
        Fall score คะแนนลดลงจากเดิม หรือคะแนนเป็นศูนย์
        
        ผู้สูงอายุไม่เกิดการพลัดตกหกล้ม
        
        ผู้ป่วยไม่เกิดการพลัดตกหกล้ม
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
        
        Glasgow coma scale E1M1Vt
        
        Motor power แขนทั้งสองข้าง grade 0 ขาทั้งสองข้างgrade 0
        
        Fall score 11 คะแนน