Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 13 การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาวชุดานันท์ เฟื่องบุบผา รุ่น…

- - - - •เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
        •การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
        •ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
        •การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
      - การพยาบาล
        
        • - NPO
        
        • - ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
        
        • - แยกจากเด็กติดเชื อ / แยกผู้ดูแล
        
        • - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        • - ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
        
        • - เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื อ เฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
  - - - รักษา PDA โดยใช้ยา ibuprofen
        
        • เพื่อช่วยยับยังการสร้างprostaglandin ซึ่งจะท าให้ PDA ปิด
        
        • ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้ง
        
        • สามารถปิดได้ร้อยละ 70
        
        • ได้ผลดีในทารกน้ำหนักตัว 500-1500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
        
        • ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม/เดซิลิตรและ BUNมากกว่า20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
      - รักษา PDA โดยใช้ยา Indomethacin
        
        •ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
        
        •ข้อห้ามใช้
        
        BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
        
        Plt. < 60,000 /mm3
        
        *urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
        
        มีภาวะ NEC
  - - - คือภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
      - มีอาการหายใจลำบาก (Dyspnea) หายใจเร็วกว่า 60 ครั ง/ นาที มีปีกจมูกบาน หายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction) ,หายใจมีเสียง Grunting
      - อาการเขียว (Cyanosis) ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
    - - การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรด ขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
    - - การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก
      - ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน
      - ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น
        ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
      - รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
        
        • ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
        
        • รักษาสมดุลน้ำ อิเลคโตรไลท์สมดุลกรด ด่างในเลือด
        
        • รักษาระดับฮีโมโกลบินในเลือดและความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        • ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย
    - - หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที มี cyanosis
      - central apnea ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม
      - obstruction apnea ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม
      - การดูแลระบบทางเดินหายใจ
        
        •จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
        
        •สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม (chest wall retraction) , ABG
        
        •suction เมื่อจ้าเป็น
        
        •ระวัง การส้าลัก
        
        •ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
    - - เป็นความผิดปกติ ในทารกในทารกคลอดกอนกำหนดที่
        มีน้ำหนักน้อยโดยมีลักษณะสำคัญคือ การงอกผิดปกติของเส้นเลือด
        
        ระยะเวลาการตรวจหาROP
        
        • ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
        
        • ถ้าไม่พบการดำเนินของโรค ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
        
        • ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
        
        • หลังจากทารกกลับบ้านแล้วถ้าไม่มีการด้าเนินของโรค นัดมาตรวจซ ้า
        
        • ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ ้าทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
      - ความรุนแรง
        
        • stage1 Demarcation line between vascularized and avascular retina
        
        • Stage 2 Ridge between vascularized and avascular retina
        
        • Stage 3 Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
        
        • Stage 4 Subtotal retinal detachment: (a) extrafoveal detachment (b) foveal detachment
        
        • Stage 5 Total retinal detachment
  - - - • การเพิ่มการเผาผลาญและภาวะกรด
      - • น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
      - • ภาวะขาดน้ำ (Dehydration)
      - • น้ำหนักลด (Poor Weight Gain)
      - • ภาวะลำไส้เน่า (NEC)
      - • ภาวะหยุดหายใจ(Apnea)
      - • ภาวะเลือดออก (Bleeding Disorder)
      - • อัตราการตายเพิ่มขึ้น
    - - การวินิจฉัย อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5 C (วัดทางทวารหนัก)
      - ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคล้ำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือปลายเท้าเย็น
      - ภาวะแทรกซ้อน น้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น
    - - ทางทวารหนัก
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
      - ทางรักแร้
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
    - - •จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
      - •วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
      - •ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
      - •หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
    - - ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
      - ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม. และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
      - ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็นให้การพยาบาลโดยสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
      - เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
  - - - "gavage feeding (os tube) ในเด็กเหนื่อยง่ายดูดกลืนไม่ดี
      - IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
      - ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
      - . * ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
      - ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30 กรัม)
  - - - การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ(36.8 - 37.2 ซ.)
      - การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
      - การให้สารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
      - การป้องกันการติดเชื้อ
      - การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ
      - การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
      - การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
      - การป้องกันการเกิดการแตกทำลายของผิวหนัง
      - การป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
      - การดูแลการได้รับวิตามินและเกลือแร่
      - การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด (Developmental care)
      - ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก (bonding, attachment)
- - - - ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
      - glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จ้ากัด
      - มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด
    - - แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นมมือแรกถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล.
        ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
        
        ✓25-40 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
        
        ✓ถ้าน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
      - อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
        
        ✓ถ้าน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
        
        ✓35-45 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
    - - กรณีทารกเสี่ยงต่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำา จะต้องตรวจหาระดับน้ำตาล ภายใน 1-2 ชม.หลังคลอด และติดตามทุก 1-2 ชม.ใน 6-8 ชม.แรกหรือจนระดับน้ำตาลจะปกติ
      - กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ ตรวจติดตามทุก 30 นาที
      - ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
      - สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง
  - - - อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
      - มีกำลังกล้ามเนื้อดี
      - มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
    - - อาการรุนแรงปานกลาง อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง
      - อาการรุนแรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
      - อาการรุนแรงน้อย ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง24-72ชั่วโมง
    - - เป้าหมายที่สำคัญเพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ เฝ้าระวังการติดเชื้อ
      - ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้น เขียว
      - วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
      - รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
      - สังเกตอาการติดเชื้อ
      - ดูแลตามอาการ
    - - • การควบคุมและการป้องกันการติดเชื้อ
      - • การควบคุมอุณหภูมิอย่างเหมาะสม
      - • การช่วยการดูแลทางเดินหายใจและการรักษาระบบทางเดินหายใจอย่างเหมาะสม
      - • ดูแลภาวะน้ำหนักตัวแรกเกิดลด
      - • ประเมินการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
      - • ประเมินการแหวะนมและการอาเจียน
      - • เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะตัวเหลือง
      - • การดูแลทางโภชนาการ
      - • การติดตามภาวะความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นทั้งระยะสั้นและระยะยาว
  - - - ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice)
      - ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ ( Pathological jaundice)
    - - มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ
      - มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
      - มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง จากท่อน้ำดีอุดตัน
      - มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง
    - - การตรวจร่างกาย ซีด เหลือง ตับ ม้ามโตหหรือไม่
      - มีจุดเลือดออก บริเวณใดหรือไม่
      - ประวัติ มีบุคคลในครอบครัวมีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายหรือไม่
    - - การส่องไฟ (phototherapy)
        
        การพยาบาล
        
        จัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ำและ
        เปลี่ยนท่านอนทุก 2-4ชม.เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
        
        ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการกระคายเคืองของแสงต่อตา เช็ดทำความสะอาดตา และตรวจตาของทารกทุกวัน
        
        ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ
        ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ35-50 เซนติเมตร
        
        บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม.
        
        สังเกตลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยขึ้นอาจจะมีอาการถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจากบิลิรูบินและน้ำดี
        
        สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง หรือภาวะแทรกซ้อนที่ตา
      - การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
        
        การพยาบาล
        
        • อธิบายให้บิดามารดาทราบ
        
        • เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
        
        • ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
        
        • ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
        
        • สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย แคลเซียมในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเชื้อ
        
        • ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
- - - - ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
    - - ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์ มากกว่า 37 สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์
    - - ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
  - - - Very low birth weight คือ น้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
      - Extremely low birth weight (ELBW) คือน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม