Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram

- - - - หายใจ
      - ความดันโลหิต
      - ชีพจร
      - อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง หรือเมื่อจำเป็น
      - อุณหภูมิ
- - - - เป็นอุณหภูมิของเนื้อเยื่อชั้นลึก (Deep tissue) ของร่างกาย
        
        ทรวงอก (Thoracic)
        
        ช่องท้อง (Abdominal cavity)
        
        ศีรษะ (Cranium)
    - - เป็นอุณหภูมิเนื้อเยื่อชั้นผิว (Skin subcutaneous tissue fat) หลอดเลือดส่วนปลายและอวัยวะส่วนปลาย
        
        ขา
        
        อุณหภูมิผิวนอกนี้ จะเพิ่มขึ้นหรือลดลงตามสิ่งแวดล้อม
        
        แขน
  - - - การนำความร้อน (Conduction
      - การพาความร้อน (Convection)
      - การเพิ่มการ หลังฮอร์โมนไทร็อกซิน
      - การแผ่รังสี (Radiation)
      - การเผาผลาญสารอาหารใน ร่างกาย
      - การระเหยเป็นไอ (Evaporation)
      - การทำงานของกล้ามเนื้อ
    - - สิ่งตกแต่งที่ทำให้อุ่น
      - การลดกิจกรรมต่าง ๆ เพิ่มพื้นที่ผิวให้สามารถระบายความร้อน
      - การถอดเสื้อผ้า
  - - - ระยะไข้
      - ระยะสิ้นสุดไข้
      - ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น
      - การลูบตัวลดไข้
        
        การลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด (Cold sponge)
        
        การลูบตัวด้วยน้ำอุ่น (Warm sponge)
        
        การลูบตัวด้วยน้ำธรรมดา (Tepid sponge)
        
        การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์ (Alcohol sponge)
      - การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
        
        ดูแลเช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge bath) เพื่อเพิ่มการระบายความร้อนโดยการนำ ความร้อน (เช็ดตัวลดไข้ผู้ป่วยมีไข้สูง 38.0° C)
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดอุณหภูมิ Set point ให้อยู่ในระดับต่ำลง (เมื่ออุณหภูมิร่างกาย 38.5 °C และควรให้ยาลดไข้ก่อนการเช็ดตัว)
        
        จัดสภาพแวดล้อมให้อากาศถ่ายเทได้สะดวกเพื่อเพิ่มการระบายความร้อนโดยการ พาความร้อน (Convection)
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน ควรจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมแก่การพักผ่อน
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดอุณหภูมิ Set point ให้อยู่ในระดับต่ำลง (เมื่ออุณหภูมิร่างกาย 38.5 °C และควรให้ยาลดไข้ก่อนการเช็ดตัว)
    - - คลุมหรือโพกศีรษะด้วยผ้าขนหนูผืนใหญ่ เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
      - ให้ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ เป็นการเพิ่มอุณหภูมิแก่ร่างกายโดยการนำความร้อน
      - วางกระเป๋าน้ำร้อนหรือผ้าห่มไฟฟ้า เพื่อเพิ่มความอบอุ่น ระวังอันตรายจากไฟฟ้า
      - ถูและนวดผิวหนัง จะช่วยเพิ่มความร้อนให้กับผิวหนังโดยการเสียดสี
      - เพิ่มความหนาของผ้าห่มหรือเพิ่มจำนวนผ้าห่มให้เกิดความอบอุ่นเพิ่มขึ้น
      - ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจใช้การโอบกอดเพื่อได้รับไออุ่นจากผู้สวมกอด
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น ปิดเครื่องปรับอากาศหรือปรับอุณหภูมิสูงขึ้น
      - ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย โดยการอยู่กับผู้ป่วย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความวิตกกังวล
      - สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ค้นหาสาเหตุของอาการหนาวสั่น
- - - - เกณฑ์ในการประเมินความผิดปกติของสัญญาณชีพ
        
        อุณหภูมิ = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
        ชีพจร = 60-100 ครั้ง/นาที
        หายใจ = 12-20 ครั้ง/นาที
        ความดันโลหิต Systolic = 90-140 mmHg
        Diastolic = 60-90 mmHg
- - - - Femoral pulse
      - Popliteal pulse
      - Radial pulse
      - Dorsalis pedis
      - Brachial pulse
      - Apical pulse
      - Carotid pulse
      - Posterior tibial pulse
      - Temporal pulse
    - - ง่ายต่อการจับและสะดวกสำหรับผู้ป่วย
      - นิยมใช้ในการวัด สัญญาณชีพเบื้องต้น
  - - - ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า 100 ครั้ง/นาที เรียกว่า
        Tachycardia
      - ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า
        Bradycardia
    - - จังหวะของชีพจรผิดปกติ ชีพจรที่เต้นไม่เป็นจังหวะแต่ละช่วงพักไม่สม่ำเสมอ ชีพ จรเต้นไม่สม่ำเสมอ หรืออาจจะมีจังหวะการเต้นสม่ำเสมอสลับกับไม่สม่ำเสมอ เรียกว่า Arrhythmia หรือ Irregular
      - ปริมาตรความแรง (Volume) ความแรงของชีพจรขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดในการ กระทบผนังของหลอดเลือดแดง
      - จังหวะของชีพจรปกติ จะมีช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ เรียกว่า Pulse regularis
      - ความยืดหยุ่นของผนังของหลอดเลือด
  - - - การออกกำลังกาย
      - ภาวะไข้
      - เพศ
      - ยา ยาบางชนิด
      - อายุ
      - อารมณ์
      - ท่าทาง
      - ภาวะเสียเลือด
- - - - นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
      - ปากกาน้ำเงินและแดง
      - กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
    - - ล้างมือให้สะอาด
      - บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
      - เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จแล้วโดยพยาบาลยังคงจับข้อมือ ผู้ป่วยไว้เสมือนว่ากำลังนับชีพจร เพื่อป้องกันผู้ป่วยเกร็งและควบคุมการหายใจด้วยตนเอง
      - นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ ในผู้ใหญ่ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก ในเด็กสังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
      - ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
      - บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
      - ล้างมือให้สะอาด
  - - - Hypoventilation เป็นการหายใจช้าและตื้น
      - Hyperventilation เป็นการหายใจเร็วและลึก
    - - Cheyne stokes เป็นการหายใจเป็นช่วง ๆ ไม่สม่ำเสมอ โดยจะเพิ่มอัตราการ หายใจ หายใจเร็วลึกและตามด้วยช่วงที่หยุดหายใจ แล้วกลับมาหายใจเร็วอีก
      - Biot เป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ำเสมอเป็นช่วงสั้นๆ 2-3 ครั้ง แล้วตามด้วยหยุดหายใจช่วงสั้น ๆ อีก
    - - Bradypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที
      - Apnea การหยุดหายใจ
      - Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24 ครั้ง/นาที
    - - Paroxysmal nocturnal dyspnea เป็นอาการหายใจลำบากในตอนกลางคืน
      - aroxysmal dyspnea เป็นอาการหอบอย่างรุนแรง
      - Orthopnea เป็นอาการหายใจลำบากในท่านอนราบจะหายใจได้ต้องลุกขึ้นนั่ง หรือยืนเท่านั้น
      - Air hunger เป็นการพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
      - Dyspnea เป็นอาการหายใจลำบาก
    - - Stridor เสียงฟืด
      - Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก
  - - - การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ ระหว่างปอดกับ อากาศภายนอก (External respiration)
        
        การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด เรียกว่าการหายใจเข้า
        
        การไล่อากาศออกจากปอด เรียกว่าการหายใจออก
      - การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด กับเซลล์ของ เนื้อเยื่อต่าง ๆ ในร่างกาย (Internal respiration)
    - - การหายใจเป็นการทำงานแบบอัตโนมัติ
        
        การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์ สภาวะแวดล้อม
        
        อิทธิพลจากความเจ็บป่วย
- - - - ัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบาย
      - วางเครื่องวัดให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจของผู้ป่วย
      - ไล่ลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด เพื่อป้องกันการอ่านค่าคลาดเคลื่อน
      - แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าจะวัดความดันโลหิตที่บริเวณใด เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ
      - คลำชีพจรที่ข้อพับแขนด้านใน
      - พันผ้าพันรอบแขนเหนือข้อพับขึ้นไป 1 นิ้ว ไม่ให้แน่นหรือหลวมจนเกินไป โดยให้ ตำแหน่งชีพจรที่คลำได้อยู่ระหว่างสายยาง 2 สาย เพื่อฟังเสียงความดันเลือดได้ชัดเจน
      - เหน็บปลายผ้าให้เรียบร้อย
      - ใส่หูฟังและวางแป้นของหูฟังตรงตำแหน่งชีพจรที่คลำได้
      - บีบลูกยางด้วยอุ้งมือให้ลมเข้าไปในผ้าพันแขน ดันให้ปรอทในเครื่องวัดสูงกว่าค่า ปกติของ Systolic pressure ประมาณ 20 มิลลิเมตรปรอท (140+20=160) แรงดันปรอทที่บีบขึ้นไปไม่ ควรมากเกินไป จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกปวดเพราะจะรัดแขนมาก
      - ค่อย ๆ คลายเกลียวลูกยางปล่อยลมออกจากผ้าพันแขน โดยให้ระดับปรอท ค่อยๆ ลดลงช้าๆ และให้ตั้งใจฟังเสียงเต้นของผนังเส้นเลือด ซึ่งในตอนแรกจะยังไม่ได้ยินเสียงการเต้นของ ผนังเส้นเลือด แต่เมื่อปรอทถึงระดับหนึ่งจะได้ยินเสียงตุบ ๆ ของแรงดันเลือด เสียงตุบแรกที่ได้ยินระดับ ปรอทอยู่ที่ตำแหน่งใด ก็คือค่า Systolic pressure
      - ค่อย ๆ ปล่อยลมออกจากลูกยางช้า ๆ สังเกตเสียงที่ดังเป็นระยะ ๆ เรียกว่า Korotkoff’s sound จนถึงระยะหนึ่ง เสียงจะเริ่มเป็นเสียงฟู่ ๆ หรือหยุดหายไปเลย ให้นับค่าความดัน ปรอทที่เสียงเริ่มเปลี่ยน หรือเสียงหยุดหายไปเลย เป็นค่า Diastolic pressure
      - เมื่อวัดเสร็จแล้วปล่อยลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด
      - ทำความสะอาดหูฟังและแป้นของหูฟังด้วยสำลีชุบด้วย 70 % แอลกอฮอล์
      - ล้างมือให้สะอาดป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรคและลดการสัมผัสเชื้อ
      - บันทึกผลเพื่อประโยชน์ในการวางแผนการดูแลและให้การดูแลได้อย่างต่อเนื่อง
    - - วิธีใส่สายสวนเข้าไปใน Superior vena cava
      - ใช้เครื่องมือวัดความดันของเลือดที่จะเข้าหัวใจห้องบน ขวา
    - - ลำของปรอทที่วัดต้องตั้งฉากในขณะอ่านค่าความดันโลหิต
      - ขณะวัดความดันโลหิตแขนของผู้ป่วยควรวางในระดับเดียวกันกับหัวใจ
      - ผ้าพันแขนต้องเลือกใช้ให้ถูกขนาดกับผู้ป่วย กว้างประมาณ 3 ใน 4 ของความ ยาวช่วงแขนตอนต้น
      - ก่อนพันผ้าเพื่อวัดความดันโลหิตทุกครั้ง
      - ขณะปล่อยลมออก สายตาควรจับอยู่ที่เครื่องวัดตลอดเวลา
      - การเก็บเครื่องวัดความดันโลหิต ต้องบีบลมออกจากผ้าพันให้หมด
      - การรัดผ้าพันแขนต้องให้แนวของสายยางทั้งสองของผ้าพันแขนอยู่ระหว่าง ตำแหน่งของเส้นเลือดแดงพอดี (ตำแหน่งที่คลำชีพจรได้)
  - - - Systolic ต่ำกว่า 90 mmHgและ Diastolic ต่ำกว่า 60 mmHg
        
        เหนื่อยง่ายกว่าปกติ
        
        หน้าซีด
        
        ไม่มีแรง
        
        เหงื่อออก
        
        อ่อนเพลีย
        
        ตัว เย็น
        
        เป็นลมหมดสติ
    - - ารเปลี่ยนจากท่า นอนราบเป็นท่ายืนทันที มีผลทำให้ความดันโลหิตลดต่ำลงทันท
    - - Systolic สูงกว่า 140 mmHg และ Diastolic สูงกว่า 90 mmHg
        
        ตาพร่า
        
        คลื่นไส้ อาเจียน
        
        ีอาการปวดศีรษะ
  - - - อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย
      - ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ
      - อายุ
      - ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่น ๆ
        
        รูปร่าง
        
        เพศ
        
        ยา