Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram

- - - - กลไกของร่างกาย(Physiological mechanisms) ได้แก่ การเผาผลาญสารอาหารในร่างกาย อัตราการใช้พลังงานของร่างกายเพื่อดำรงกิจกรรมที่จำเป็น การทำงานของกล้ามเนื้อ การเพิ่มการหลังฮอร์โทรไทร็อกซิน และภาวะไข้ แบ่งชนิดกลไกของร่างกาย ดังนี้
        
        การนำความร้อน(Conduction) หมายถึง การระบายความร้อนโดยอาศัยสื่อร่างกายต้องสัมผันโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่า เช่น การดื่มน้ำขณะมีไข้
        
        การพาความร้อน(Convection) หมายถึง การระบายความร้อนโดยอาศัพตัวกลาง เช่น การเช็คตัวขณะมีไข้น้ำจะเป็นตัวพาความร้อนออกจากร่างกายทำให้ไข้ลดลง
        
        การแผ่รังสี(Radiation) หมายถึง การส่งผ่านความร้อนในรูปของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า จากพื้นผิววัตถุหนึ่งไปยังพื้นผิวของอีกวัตถุหนึ่ง โดยไม่มีการสัมผัสกันของทั้ง 2 พื้นผิว
        
        การระเหยเป็นไอ(Evaporation) หมายถึง การระบายความร้อนออกมาโดยการระเหยจากพื้บผิวของร่างกาย หรือการระบายความร้อนออกมาโดยการระเหยของน้ำไปเป็นไอ
  - - - เทอร์โมมิเตอร์
      - ถาดพร้อมแก้วที่บรรจุปรอท น้ำสบู่ และน้ำยาฆ่าเชื้อ ตามลำดับ
      - วาสลินสำหรับหล่อลื่น
      - นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
      - ภาชนะใส่สำลีและกระดาษชำระที่สะอาด
      - ชามรูปไต
      - ปากกาน้ำเงินและแดง
      - กระดาษบันทึก
    - - ล้างมือให้สะอาด
      - บอกให้ผู้ป่วยทราบ
      - ตรวจสอบการทำงานของปรอท กรณีเป็นปรอทแท่งแก้ว
      - จัดท่าผู้ป่วย จัดให้นั่งหรือนอน ตะแคง กั้นม่านหรือปิดประตู
      - วัดอุณหภูมิร่างกาย
        
        ทางปาก ให้ผู้ป่วยอ้าปากแล้วกระดกลิ้นขึ้น วางเทอร์โมมิเตอร์โคนลิ้นและหุบปากให้สนิท 2-3 นาที
        
        ทางรักแร้ ปลดแขนเสื้อที่วัด ซับให้แห้ง วางเทอร์โมมิเตอร์ให้อยู่ตรงกลางรักแร้ หุบแขนให้สนิท 5 นาที
        
        ทางทวารหนัก ทาวาสลินที่ปลายปรอท ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆ ช้าๆ แล้วสอดปรอท เด็กสอดลึก 0.5-1 นิ้ว ผู้ใหญ่ 2 นิ้ว นาน 1-2 นาที
        
        ทางหู จับใบหูแล้วสอดปลายของปรอทเข้าไประวังโดนผิวหนังรอบรูหู
        
        ทางผิวหนัง เช่น หน้าผาก หลังใบหู ซอกคอ
      - เอาเทอร์โมมิเตอร์ออก เช็ดด้วยกระดาษทิชชูจากบนลงปลายด้วยวิธีการหมุน
      - อ่านค่าอุณหภูมิที่ได้
      - บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้
      - นำอุปกรณ์ไปล้างให้สะอาดและเก็บเข้าที่
    - - ไม่ควรวัดอุณหภูมิทางปากหลังจากดื่มน้ำเย็นหรือร้อน ให้รออย่างน้อย 15 นาที
      - ห้ามนำเทอร์โมมิเตอร์ที่วัดทางปากไปวัดทางทหวารหนัก
      - เทอร์โมมิเตอร์ทางปากและทางทวารหนักให้แยกภาชนะใส่และทำความสะอาด
      - ถ้าใช้เทอร์โมมิเตอร์วัดทางรักแร้ ต้องเช็ดรักแร้ให้แห้งเสียก่อน และหุบใบแน่น
      - ถ้าใช้เทอร์โมมิเตอร์ทางทวารหนัก ต้องทาวาสลินให้ลื่น
      - สลัดเทอร์โมมิเตอร์ให้ต่ำกว่าระดับ 36 องศาเซลเซียส หรือ 95 ฟาเรนไฮต์ ก่อนวัดทุกครั้ง
      - เช็อเทอร์โมมิเตอร์ด้วยสำลี หรือกระดาษชำระทันเมื่อเอาออกจากผู้ป่วย
      - ห้ามนำเทอร์โมมิเตอร์ไปวางไว้นอกภาชนะที่ใส่เทอร์โมมิเตอร์
      - ถ้าอุณหภูมิที่วัดได้สูงหรือต่ำกว่าปกติมาก ให้วัดซ้ำ ถ้าผิดปกติรายงานให้หัวหน้าเวร
      - ต้องบันทึกผลการวัดของผู้ป่วยแต่ละคนลงในสมุดบันทึกทันทีเพื่อป้องกันการลืม
  - - - ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายพยายามที่จะเพิ่มอุณหภูมิร่างกายให้สูงขึ้น อาการและอาการแสดง คือ อัตราการเต้นของชีพจรและการหายใจ เพิ่มขึ้น หนาวสั่น ซึด เหงื่อออกน้อย
      - ระยะไข้ เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายสูงขึ้นถึงระดับที่กำหนด อาการและอาการแสดง คือ หน้าแดง ผิวหนังอุ่น รู้สึกร้อนหรือหนาว กระสับกระส่าย หลับเกือบตลอดเวลา เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ
      - ระยะสิ้นสุดไข้ เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายทำงานเพิ่มขึ้นพยายามที่จะลดอุณหภูมิในร่างกายไปสู่ที่ต่ำกว่าจุดที่กำหนด อาการและอาการแสดง คื ผิวหนังแดงและรู้สึกอุ่น มีเหงื่อออก อาการหนาวสั่นลดลง
    - - การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ มีดังนี้
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น ปิดเครื่องปรับอากาศ
        
        เพิ่มความหนาของผ้าห่มหรือเพิ่มจำนวนผ้าห่มให้เกิดความอบอุ่นเพิ่มขึ้น
        
        วางกระเป๋าน้ำร้อนหรือผ้าห่มไฟฟ้า เพื่อเพิ่มความอบอุ่น ระวังอันตรายจากไฟฟ้า
        
        ให้ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ เป็นการเพิ่มอุณหภูมิแก่ร่างกาย
        
        คลุมหรือโพกศีรษะด้วยผ้าขนหนูผืนใหญ่ เพื่อป้อนกันการสูญเสียความร้อน
        
        ถูและนวดผิวหนัง จะช่วยเพิ่มความร้อนให้กับผิวหนังโดยการเสียดสี
        
        7.ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจใช้การโอบกอดเพื่อได้รับไออุ่น
        
        ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย โดยการอยู่กับผู้ป่วย เพื่อไม่ให้เกิดความวิตกกังวล
        
        สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ค้นหาสาเหตุของอาการหนาวสั่น
- - - - อายุ เมื่ออายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง อัตราการเต้นของชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที เฉลี่ย 80 ครั้ง/นาที
      - เพศหญิงจะเร็วกว่าชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่
      - การออกกำลังกาย เนื่องจากในระหว่างการออกกำลังกายกล้ามเนื้อต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น จึงทำให้เพิ่มการเต้นของหัวใจเพื่อจะได้นำออกซิเจนไปกับกระแสเลือดเพิ่มขึ้น
      - ภาวะไข้ อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น เพื่อปรับตัวให้เข้ากับความดันเลือดที่ต่ำลง ซึ่งเป็นผลมาจากเส้นเลือดส่วนปลายขยายตัวทำให้อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น
      - ยา ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร เช่น ยาDigitalis รักษาโรคหัวใจช่วยลดอัตราการเต้นของชีพจร
      - อารมณ์ เช่น ความกลัว ความโกรธ ความวิตกกังวล การรับรู้ความเจ็บปวด จะไปกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก ทำให้หัวใจบีบตัวเร็วขึ้น
      - ท่าทาง ขณะอยู่ในท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น ท่านอนชีพจรจะช้าลง
      - ภาวะเสียเลือด การเสียเลือดจะมีผลทำให้เพิ่มการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติก ทำให้อัตราการเต้นของชีพจรสูงขึ้น
  - - - ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า 100 ครั้ง/นาที เรียกว่า Tachycardia
      - ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า Bradycardia
    - - จังหวะของชีพจรปกติ จะมีช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรจะเต้นสม่ำเสมอ เรียกว่า Pulse regularis
      - จังหวะของชีพจรผิดปกติ ชีพจรที่เต้นไม่เป็นจังหวะแต่ละช่วงพักไม่สม่ำเสมอ ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ หรืออาจจะมีจังหวะการเต้นสม่ำเสมอ หรืออาจจะมีจังหวะการเต้นสม่ำเสมอสลับกับไม่สม่ำเสมอ เรียกว่า Arrhythmia กรณีที่พบว่าการเต้นของชีพจรไม่สม่ำเสมอ ต้องทำการประเมิน Apical pulse เป็นเวลา 1 นาทีเต็ม
    - - ระดับ 0 ไม่มีชีพจร คลำชีพจรไม่ได้
      - ระดับ 1 Thready มีลักษณะชีพจรแผ่วเบา
      - ระดับ 2 Weak ชีพจรแรงกว่าระดับ 1 ค่อนข้างเบา
      - ระดับ 3 Regular ลักษณะชีพจนเต้นจังหวะสม่ำเสมอ
      - ระดับ 4 Bounding pulse ลักษณะชีพจรเต้นแรง
- - - - การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก แบ่งออกเป็น 2 ปรเภท คือ
        
        การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด เรียกว่า การหายใจเข้า(Inspiration or Inhalation) จังหวะนี้จะมีการยกตัวของกระดูกซี่โครงพร้อมๆกับกระบังลมมีการหย่อนต่ำลงในท้อง ทำให้มีการขยายตัวของทรวงอกและหน้าท้อง
        
        การไล่อากาศออกจากปอด เรียกว่าการหายใจออก(Expiration or Exhalation) ในจังหวะนี้จะมีการหดตัวเข้าหากันของกระดูกซี่โครง ทำให้หน้าอกบุ๋มลง พร้อมๆกับกระบังลมจะดันตัวสูงขึ้นไปในช่องอก ทำให้ช่องอกแคบเข้า ปอดจะถูกบังคับให้แฟลบลง
      - การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด กับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆ ในร่างกาย ออกซิเจนที่ได้จากการหายใจเข้าถูกนำไปสู่เซลล์ต่างๆโดยเส้นเลือดแดง ส่วนคาร์บอนไดออกไซด์ ซึ่งเกิดการเผาผลาญของเซลล์นั้นๆจะซึมผ่านเข้าเส้นเลือดดำ เพื่อนำกลับไปฟอกที่ปอด
  - - - อุปกรณ์
        
        นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
        
        ปากกาน้ำเงินและแดง
        
        กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
      - วิธีการปฏิบัติ
        
        ล้างมือให้สะอาด
        
        บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
        
        เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จแล้วโดยพยาบาลยังคงจับข้อมือ ผู้ป่วยไว้เสมือนว่ากำลังนับชีพจร
        
        นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ ในผู้ใหญ่ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก ในเด็กสังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
        
        ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
        
        บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
        
        ล้างมือให้สะอาด
  - - - Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24 ครั้ง/นาที
      - Bradypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที
      - Apnea การหยุดหายใจ
    - - Hypoventilation เป็นการหายใจช้าและตื้น
      - Hyperventilation เป็นการหายใจเร็วและลึก
    - - Cheyne stoke เป็นการหายใจเป็นช่วงๆ ไม่สม่ำเสมอ โดยจะเพิ่มอัตราการหายใจ หายใจเร็วลึกและตามด้วยช่วงที่หยุดหายใจ
      - Biot เป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ำเสมอเป็นช่วงสั้นๆ 2-3 ครั้ง แล้วตามด้วยหยุดหายใจช่วงสั้นๆอีก
    - - Dyspnea เป็นอาการหายใจลำบาก การหายใจต้องใช้แรงมากกว่าปกติ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อบริเวณคอ
      - Orthopnea เป็นอาการหายใจลำบากในท่านอนราบจะหายใจได้ต้องลุกขึ้นนั่งหรือยืนเท่านั้น
      - Paroxysmal nocturmal dyspnea เป็นอาการหายใจลำบากในตอนกลางคืน เกิดการหายใจหอบรุนแรงจนต้องลุกนั่งหายใจเข้าลึกๆ อาการจึงทุเลาลงสาเหตุจากภาวะหัวใจล้มเหลว
      - Paroxysmal dyspnea เป็นอาการหอบอย่างรุนแรง ต้องลุกนั่ง ไอมีเสมหะ ลักษณะเป็นฟองละเอียดออกมา กระวนกระวาย หายใจมีเสียงดังทั้งหายใจเข้าออก
    - - Striodr เสียงฟืด เป็นเสียงที่ได้ยินขณะหายใจเข้า เนื่องจากมีการอุดกั้นในหลอดลมใหญ่ หรือกล่องเสียง
      - Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก พบในผู้ป่วยที่มีหลอดลมตีบแคบ
- - - - อายุ เด็กแรกเกิดจะมี Systolic ประมาณ 40-70 mmHg ในผู้ใหญ่ปกติจะมี 90-140 mmHg และDiastolic ระหว่าง 60-90 mmHg ส่วนผู้สูงอายุความดันโลหิตจะสูงขึ้นเนื่องจากความยืดหยุ่นของหลอดเลือดลดลง
      - อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย การวัดความดันโลหิตควรวัดในขณะที่ร่างกายผ่อนคลาย การทำกิจกรรมต่างๆ มีผลทำให้ร่างกายมีการเผาผลาญสูงขึ้น การสูบฉีดเลือดในร่างกายจะมากขึ้น มีผลทำให้ความดันโลหิตสูงกว่าปกติได้
      - ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ ได้แก่ ความตื่นเต้น ความกลัว ความเจ็บปวด ภาวะเหล่านี้จะทำให้เกิดการกระตุ้นประสาทอัตโนมิัต มีผลให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้น เส้นเลือดหดตัว ความดันโลหิตจึงสูงขึ้นได้
      - ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่นๆ ได้แก่
        
        รูปร่าง คนอ้วนความดันโลหิตมักสูงกว่าคนผอม
        
        เพศ เพศชายมักมีความดันโลหิตสูงกว่าเพศหญิงในวัยเดียวกัน ยกเว้นเพศหญิงในวัยหมดประจำเดือน
        
        ยา ยาที่มีผลต่กการหดรัดตัวของหลอดเลือดจะทำให้ความดันโลหิตสูง ตรงข้ามกับยาที่มีผลต่อการขยายตัวของหลอดเลือดจะทำให้ความดันโลหิตต่ำ