Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
บทที่ 2
การประเมินสัญญาณชีพ
อุณหภูมิ
ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
อารมณ์ (ผู้ที่มีอารมณ์เครียด)
กระตุ้น Sympathetic nervous system เพิ่มการหลั่ง Epinephrine และ Nor - epinephrine เพิ่มอัตราการเผาผลาญภายในเซลล์ (BMR)
ผลิตความร้อนเพิ่มมากขึ้น
ฮอร์โมน
เพศหญิงมีการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนมากกว่าเพศชาย
เพศหญิงระยะ Ovulation อุณหภูมิภายในร่างกายเพิ่ม 0.3 - 0.5 °C
3.การออกกำลังกาย
เพิ่มการไหลเวียนโลหิตและอัตราการหายใจ
ส่งผลให้อุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้น
6.สิ่งแวดล้อม
2.อายุ : เด็กและผู้สูงอายุ มีการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิง่าย
ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหาร
อุณหภูมิในช่องปากเปลี่ยนแปลงได้
คนผอม มีเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและไขมันน้อย ส่งผลอุณหภูมิต่ำ
ความผันแปรในรอบวัน
ช่วงนอนหลับ อุณหภูมิต่ำ
ช่วงค่ำ - กลางคืน อุณหภูมิ
เปลี่ยนแแปลงได้ถึง 1 °C
8.การติดเชื้อในร่างกาย
สารไพโรเจน กระตุ้นให้เม็ดเลือดขาวปล่ยสารก่อไข้ คือ Endogenous pyrogens ออกมา กระตุ้นไฮโปทาลามัสทำงานมากขึ้น ส่งผลให้อุณหภูมิสูงขึ้น
ร่างกายผลิตทอกซิน และกระตุ้นให้ปล่อยสารไพโรเจนออกมา
การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
2.วัดอุณภูมิทางรักแร้
หลักการ
ค่าอุณหภูมิที่วัดได้จำต่ำกว่าทางปาก 0.5 - 1 °C
ใช้เวลาในการวัดนาน 5 นาทีขึ้นไป
ข้อเสีย
ใช้เวลานาน ต้องจับไว้ท่าเดิม
ถ้าพึ่งทำความสะอาดรักแร้ / อาบน้ำเสร็จยืดเวลาวัดออกไป 15 - 30 นาที
ข้อดี
ปลอดภัยและแพร่เชื้อจุลินทรีย์น้อย
รบกวนจิตใจน้อยกว่าวัดทางทวารหนัก
วัดได้ทุกช่วงวัย
ข้อห้าม
ผู้ป่วยที่มีระบบไหลเวียนไม่ดี
ผู้ป่วยที่ผอมมากๆ
3.วัดอุณภูมิทางทวารหนัก
ข้อบ่งชี้
ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว
วัดในเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี
ที่ไม่สามารถอมปรอทได้
ข้อห้าม
เด็กทารก / เด็กเล็กที่ท้องเสีย
มีรอยโรคที่ทวารหนัก
ได้รับการผ่าตัดทางทวารหนัก
โรคหัวใจ / หลังผ่าตัดหัวใจ
มีเกล็ดเลือดต่ำ
หลักการ
ทาวาสลินก่อนใช้
ใช้เวลาวัด 1 - 2 นาที
อุณหภูมิที่วัดได้สูงกว่าทางปาก 0.5 °C
เป็นการวัด Core temperature ที่ได้ด้ค่าอุณหภูมิเที่ยงที่สุด
1.วัดอุณภูมิทางปาก
ใช้แบบแท่งแก้วบรรจุปรอท : อมใต้ลิ้น
ข้างใดข้างหนึ่ง ปิดปากให้สนิทนาน 2 - 3 นาที
ใช้แบบดิจิทัลบอกค่าตัวเลข
วัดทางปาก / รักแร้
ไว้ใต้ลิ้นข้างใดข้างหนึ่ง นาน 15 - 20 วินาที
จะได้ยินเสียงสัญญาณ
ข้อห้าม
โรคลมชัก / เกร็ง
เด็กเล็กๆ
ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว
โรคในช่องปาก
ผ่าตัดบริเวณจมูก / ปาก
ผู้ป่วยที่ใช้ออกซิเจนทางหน้ากาก
ดื่มน้ำ / ของเหลวร้อนที่ร้อนหรือเย็น สูบบุหรี่
เคี้ยวหมากฝรั่ง ต้องคอย 15 - 30 นาที
วัดอุณภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์
วัดทางหู
ใช้ง่ายและอ่านค่าอุณหภูมิรวดเร็ว 2 - 5 วินาที
ข้อห้าม
มีรอยแผลที่แก้วหู
มีขี้หู / หูน้ำหนวก
ผู้ป่วยที่แก้วหูทะลุ
เป็นวัด Core temperature เพราะอยู่ใกล้ Hypothalamus
วัดทางผิวหนัง : ใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์สัมผัสบริเวณ หน้าผาก / หลังใบหู / ซอกคอ อ่านค่าได้
วิธีการประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
วัตถุประสงค์
ตรวจสอบอุณหภูมิของร่างกาย
ตรวจสอบการมีทวารหนักในเด็กทารก
อุปกรณ์
วาสลินสำหรัหล่อลื่น
นาฬิกาเข็มที่มีเข็มวินาที
ถาดพร้อมแก้วที่บรรจุปรอท น้ำสบู่ และน้ำยาฆ่าเชื้อ ตามลำดับ
ภาชนะใส่สำลีและกระดาษชำระ ชามรูปไต
เทอร์โมมิเตอร์
ปากกาน้ำเงินและแดง กระดาษบันทึก
วิธีการปฏิบัติ
ตรวจสอบระดับปรอท : จับปรอทในระดับสายตาแนวนอน ถ้าอยู่สูงกว่า 35 °C ให้สลัดปรอทลงต่ำกว่า
จัดท่าผู้ป่วย ทางปากและรักแร้ให้นั่ง / นอนทางทวารหนักให้นอนตะแคงขาบนงอ ขาล่างเหยียดตรง กั้นม่าน/ประตู เปิดเฉพาะส่วนทวารหนัก
2.บอกให้ผู้ป่วยทราบ
5.วัดอุณหภูมิร่างกาย
ทางรักแร้
ปลดแขนเสื้อ/ตลบแขนเสื้อขึ้นไปจนถึงรักแร้ ซับรักแร้ให้แห้ง
วางเทอร์โมมิเตอร์ให้กระเปาะอยู่ตรงกลางรักแร้ หุบแขนสนิท 5 นาที
ทางทวารหนัก
ทาวาสลินปลายปรอท ใช้มือข้างไม่ถนัดดึง้น้านบนขึ้น
เปิดรูทวารหนัก ให้ผู้หายใจเข้า-ออกลึกๆช้าๆ แล้วสอดปรอท
เด็ก : สอดลึก 0.5 - 1 นิ้ว นาน 1 - 2 นาที จับเทอร์โมมิเตอร์ไว้
ผู้ใหญ่ : สอดลึก 2 นิ้ว นาน 1 - 2 นาที
ทางปาก : ให้ผู้ป่วยอ้าปาก กระดกลิ้น
วางเทอร์โมมิเตอร์ให้กระเปาะอยู่โคนลิ้น หุบปากสนิท 2 - 3 นาที
ทางหู : จับใบหูผู้ป่วย สอดปรอทเข้าไปในรูหู ระวังไม่ให้โดนผิวหนังรอบๆรูหู เสียงสัญญาณดังให้อ่าค่าอุณภูมิ
ทางผิวหนัง : บริเวณหน้าผาก / หลังใบหู / ซอกคอ
ใช้เทอร์โมมิเตอร์สัมผัสแล้วอ่านค่าที่วัดได้
1.ล้างมือให้สะอาด
6.เอาเทอร์โมมิเตอร์ออก : เช็ดด้วยกระดาษทิชชูจากบนลงปลาย โดยหมุน
7.อ่านค่าอุณหภูมิที่ได้
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้
นำอุปกรณ์ไปล้างให้สะอาดและเก็บเข้าที่
ข้อควรระวัง
ห้ามนำเทอร์โมมิเตอร์ที่วัดทางปากไปวัดทางทวารหนัก
เทอร์โมมิเตอร์ทางปากและทางทวารหนักให้แยกภาชนะใส่
และแยกทำความสะอาด
วัดทางรักแร้ ต้องเช็ดรักแร้ให้แห้งก่อน และหุบรักแร้ให้แน่น
วัดทางทวารหนัก ต้องทาวาสลินให้ลื่น
สลัดเทอร์โมมิเตอร์ให้ต่ำกว่าระดับ 35˚ C / 95˚ F ก่อนวัดทุกครั้ง
เช็ดเทอร์โมมิเตอร์ด้วยสำลี/กระดาษชำระทันที
เมื่อเอาออกจากผู้ป่วย
ห้ามนำเทอร์โมมิเตอร์ไปวางไว้นอกภาชนะที่ใส่เทอร์โมมิเตอร์
ถ้าวัดได้ค่าผิดปกติ ให้วัดซ้ำ ถ้าผิดปกติรายงานให้หัวหน้าเวร
ไม่ควรวัดอุณหภูมิทางปากหลังจากดื่มน้ำเย็นหรือร้อน ให้รอ 15 นาที
บันทึกผลการวัดทันที เพื่อป้องกันการลืม
ปัจจัยที่มีผลการสร้างความร้อน
และการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
กลไกของร่างกาย
การพาความร้อน
: อาศัยตัวกลาง เช่น การเช็ดตัวขณะมีไข้
การนำความร้อน
: ร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่า เช่น การดื่มน้ำ
การระเหยเป็นไอ
: ระเหยจากพื้นผิว มี 3
ทางลมหายใจ ร้อยละ 10.7
ทางอุจจาระปัสสาวะ ร้อยละ 1.7
ทางผิวหนัง ร้อยละ 87.5
การแผ่รังสี
: ส่งผ่านในรูปแบบคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
ไม่มีการสัมผัสกันของทั้ง 2 ผิว เช่น การยืนผิงไฟ
กลไกของการเกิดพฤติกรรม
ลดกิจกรรมต่างๆ
เคลื่อนย้ายไปอยู่ในสภาพแวดล้อม
การถอดเสื้อผ้า
กลไกการปรับตัวอุณหภูมิเพื่อให้ความร้อนคงที่
ควบคุมอุณหภูมิที่ต่อม Hypothalamus
ระบบประสาท Sympathetic
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาล
ผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
1. อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ (Hyperthermia)
:fire:
สารเคมีกระตุ้น เช่น Endotoxin จากเชื้อแบคทีเรีย
หรือ Pyrogenic cytokine ทำให้ Hypothalamus ตั้งค่าอุณหภูมิร่างกายให้สูงขึ้นกว่าปกติ
Thermal receptor เป็นตัวรับรู้อุณหภูมิกายต่ำกว่า พยายามเพิ่มอุณหภูมิกายให้สูงขึ้น มากกว่า 37.5˚C เรียกว่าเป็น “ไข้”
ผลิต/รับความร้อนมาก ไม่สามารถระบายความร้อนออกร่างกายได้
“ ไข้ ”
แบ่งออกเป็น 3 ระยะ
ระยะไข้
ผลิตความร้อนของร่างกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นถึงระดับใหม่ที่กำหนดไว้
อาการและอาการแสดง
: หน้าแดง ผิวหนังอุ่น
ระยะสิ้นสุดไข้
ผลิตความร้อนของร่างกายเพิ่มขึ้น พยายามที่จะลดอุณหภูมิภายในร่างกายไปสู่อุณหภูมิใหม่ ต่ำกว่าจุดที่กำหนดไว้
อาการและอาการแสดง
: ผิวหนังแดงและรู้สึกอุ่น มีเหงื่อออก
ระยะเริ่มต้น(หนาวสั่น)
กลไกการผลิตความร้อนของร่างกาย พยายามเพิ่มอุณหภูมิร่างกายให้สูงขึ้น
อาการและอาการแสดง
: อัตราการเต้นของชีพจรและการหายใจ เพิ่มขึ้น ซีด ผิวหนังเย็น
การลูบตัวลดไข้ มี 4 วิธี
การลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด
กรณีผู้ป่วยมีอุณหภูมิของร่างกายสูงเกิน 40°C
ทำให้อุณหภูมิที่ผิวหนังต่ำ ช่วยลดอุณหภูมิได้มากที่สุดในทันทีที่เช็ดตัวเสร็จ
ใช้น้ำแข็งผสมน้ำให้เย็นในอัตราส่วน 1:1
การลูบตัวด้วยน้ำอุ่น
เพื่อลดไข้ด้วยน้ำอุ่นที่มีอุณหภูมิประมาณ 40 °C
น้ำอุ่นทำให้หลอดเลือดขยายตัว
ระเหยได้เร็วกว่าน้ำธรรมดา พาความร้อนได้เร็ว
ไม่มีปัญหาการปรับตัวเพื่อให้เข้ากับอุณหภูมิของน้ำมาก
การลูบตัวด้วยน้ำธรรมดา
มีอุณหภูมิต่ำกว่าอุณหภูมิของร่างกาย
แต่สูงกว่า 15 °C / ประมาณ 30 °C
เพื่อลดไข้ด้วยผ้าชุบน้ำให้เปียกหมาดๆ
การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์
ใช้แอลกอฮอล์ 25% เช็ดตัว แอลกอฮอล์ระเหยได้ง่ายสามารถพาความร้อนออกได้เร็ว
ไม่เช็ดบริเวณผิวหน้า และผิวหนังละเอียด
ไม่นิยมใช้วิธีนี้ ไม่เหมาะกับเด็ก
การพยาบาล
ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
ให้ความอบอุ่นในระยะที่มีอาการหนาวสั่น
ยาปฏิชีวนะ
ให้อาหารที่มีโปรตีน คาร์โบไฮเดรตสูง อาหารอ่อนย่อยง่าย และ แนะนำให้ดื่มน้ำมาก ๆ ในรายที่ไม่มีข้อห้าม
วัดอุณหภูมิภายหลังการเช็ดตัว หรือหลังให้ยาลดไข้ 30 นาที
ให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษา
บันทึกปริมาณน้ำเข้า-น้ำออก (I/O)
ดูแลเช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge bath) เมื่อไข้สูง 38.0° C)
ดูแลช่องปากให้เยื่อบุชุ่มชื้น ทำความสะอาดช่องปากบ่อยๆ
เตรียมเสื้อผ้าแห้งให้ผู้ป่วยใส่เพื่อ
ให้สามารถระบายความร้อนได้ดี
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน จัดสภาพแวดล้อมอากาศถ่ายเทได้สะดวก เหมาะสมแก่การพักผ่อน
ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกาย
2.อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (Hypothermia)
:warning:
ร่างกายสูญเสียความร้อนมากไป
การผลิตความร้อนไม่สมดุลกับการสูญเสียความร้อน
อุณหภูมิต่ำกว่า 36 °C
มีอาการหนาวสั่นร่วมด้วย
การพยาบาล
จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น ปิดเครื่องปรับอากาศ
เพิ่มความหนาของผ้าห่ม/เพิ่มจำนวนผ้าห่ม
วางกระเป๋าน้ำร้อนหรือผ้าห่มไฟฟ้า เพื่อเพิ่มความอบอุ่น
คลุม/โพกศีรษะด้วยผ้าขนหนูผืนใหญ่ เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
ให้ดื่มน้ำ เครื่องดื่มอุ่นๆ
ถูและนวดผิวหนัง
ถ้าเด็กเล็ก ใช้การโอบกอด
วัดสัญญาณชีพ 2-4 ชั่วโมง
เมื่อมีอาการจนกว่าสัญญาณชีพจะคงที่
สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
คือ
เป็นระดับความร้อนของร่างกาย
เกิดจากความสมดุลของการสร้างความร้อนของร่างกายและการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกาย
หน่วย องศาเซลเซียส ( °C) / องศาฟาเรนไฮต์ (°F)
อุณหภูมิในร่างกาย 2 ชนิด
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง : เนื้อเยื่อชั้นลึกของร่างกาย เช่น ศีรษะ ทรวงอก
อุณหภูมิผิวนอก : เนื้อเยื่อชั้นผิว หลอดเลือดส่วนปลายและอวัยวะส่วนปลาย เช่น แขน ขา
กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูง
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
การประเมินผลสัญญาณชีพ
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
การวางแผนการพยาบาล
ป้องกันอาการชักจากภาวะไข้สูง ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น
หากอุณหภูมิร่างกายสูงจากการติดเชื้อการพยาบาล
ต้องรวมไปถึงเพื่อให้ภาวะติดเชื้อลดลงด้วย
การปฏิบัติการพยาบาล
เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น
ดูแลให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
เพื่อชดเชยปริมาณสารน้ำที่สูญเสีย
ประเมินสัญญาณชีพ
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ อาการถ่ายเทได้สะดวก
ให้ยา Paracetmol ลดไข้/ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ
การประเมินสภาพ
ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ
ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ ระยะเวลา
การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล
ชีพจร
การประเมินชีพจร
Femoral pulse อยู่บริเวณขาหนีบตรงกลางๆ
ส่วนของเอ็นที่ยึดขาหนีบ
Popliteal pulse อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่า
ถ้างอเข่าจะสามารถคลำได้ง่ายขึ้น
Radial pulse อยู่ที่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ
Dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้
Brachial pulse อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ Bicep คลำได้ที่บริเวณข้อพับแขนด้านใน
Apical pulse อยู่ที่ยอดของหัวใจ หน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหัวใจ
2.Carotid pulse อยู่ด้านข้างของคอ คลำได้ชัดเจนที่สุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
Posterior tibial pulse อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
1.Temporal pulse จับที่เหนือและข้าง ๆ ตา บริเวณ Temporal bone
วัตถุประสงค์
ประเมินอัตรา จังหวะ และความแรงในการเต้นของชีพจรใน 1 นาที
ตรวจสอบการทำงานของหัวใจเบื้องต้น
อุปกรณ์
ปากกาน้ำเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มบันทึก
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
วิธีการปฏิบัติ
ประเมินชีพจรใช้เวลา 1 นาที สังเกตอัตรา (จำนวน/ต่อนาที)
จังหวะการเต้นมีความสม่ำเสมอ และปริมาตรความแรง (เบา/แรง)
ในเด็ก ใช้วิธีฟังอัตราการเต้นของหัวใจแทน เพราะในเด็กเล็กคลำชีพจรได้ไม่ชัดเจน
พยาบาลวางปลายนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง กดลงเบา ๆ ตรง Radial artery ของผู้ป่วย ทำให้รู้สึกถึงการหดตัว และขยายตัวของหลอดเลือด
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
ล้างมือให้สะอาด
ล้างมือให้สะอาด
ข้อควรระวัง
วัดชีพจรผู้ป่วยหลังทำกิจกรรม 5-10 นาที
อธิบายแนะนำให้ผู้ป่วยไม่ควรพูดขณะวัดชีพจร
จะรบกวนการได้ยินเสียงชีพจร ทำให้สับสน
ไม่ใช่นิ้วหัวแม่มือในการคลำชีพจร เพราะหลอดเลือดที่นิ้วหัวแม่มือเต้นแรง อาจทำให้สับสนกับชีพจรของตนเอง
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
ภาวะไข้
อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น เพื่อปรับตัวให้เข้ากับ
ความดันเลือดที่ต่ำลง ซึ่งเป็นผลมาจากเส้นเลือดส่วนปลายขยายตัว
ทำให้อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น (เพิ่มอัตราการเผาผลาญ)
ยาบางชนิด
ลดอัตราการเต้นของชีพจร เช่น ยา Digitalis
การออกกำลังกาย
เพิ่มการเต้นของหัวใจ ชีพจรเร็วขึ้น
อารมณ์
เช่น ความกลัว โกรธ วิตกกังวล กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกทำให้หัวใจบีบตัวเร็วขึ้น
เพศ หญิงจะเร็วกว่าชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่
ท่าทาง
ท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น
ท่านอนชีพจรจะช้าลง
อายุ
อายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง
ผู้ใหญ่อัตราการเต้นของชีพจร 60-100 (เฉลี่ย 80 ครั้งต่อนาที)
ภาวะเสียเลือด
ชีพจร จะเบาเร็ว
ความหมาย
เกิดจากการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย
ทำให้คลื่นความดันเลือดไปดันผนังเส้นเลือดแดง
ให้ขยาย ในขณะที่เลือดไหลผ่านไปตามเส้นเลือด
ใช้นิ้วมือกดเส้นเลือดไว้ จะรู้สึกเส้นเลือดมีการเต้นเป็นจังหวะ (Pulsation)
การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด
จังหวะการเต้นของเส้นเลือดสัมพันธ์กับการเต้นของหัวใจโดยตรง
ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
จังหวะ (Rhythm)
Pulse regularis จังหวะของชีพจรปกติ จะมี
ช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ
Arrhythmia / Irregular ชีพจรที่เต้นไม่เป็นจังหวะ ช่วงพักไม่สม่ำเสมอ
ต้องทำการประเมิน Apical pulse เป็นเวลา 1 นาทีเต็ม
ประเมินด้วยเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram; EKG)
ปริมาตรความแรง (Volume)
วัดเป็นระดับ 0 ถึง 4
ระดับ 1 Thready มีลักษณะชีพจรแผ่วเบา
ระดับ 2 Weak ชีพจรแรงกว่าระดับ 1 ค่อนข้างเบา
ระดับ 0 ไม่มีชีพจร คลำชีพจรไม่ได้
ระดับ 3 Regular ลักษณะชีพจรเต้นจังหวะสม่ำเสมอ
ระดับ 4 Bounding pulse ลักษณะชีพจรเต้นแรง
ขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดในการ
กระทบผนังของหลอดเลือดแดง
อัตรา (Rate)
Tachycardia ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า 100 ครั้ง/นาที
Bradycardia ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที
ความยืดหยุ่นของผนังของหลอดเลือด
ปกติผนังหลอดเลือดจะมีลักษณะตรงและเรียบมีความยืดหยุ่นดี
ผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดง
มีความยืดหยุ่นน้อยขรุขระ และไม่สม่ำเสมอ
ความดันโลหิต
การประเมินความดันโลหิต
การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง (C.V.P) : ใส่สายสวนเข้าไปใน Superior vena cava และใช้เครื่องมือวัดความดันของเลือดที่จะเข้าหัวใจห้องบนขวา
การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม
การฟัง
การคลำ
เครื่องมือ
Stethoscope
Sphygmomanometer มี 2 ชนิด
แบบแท่งปรอท (Mercury column)
แบบดิจิตอล (Digital)
วิธีการประเมิน
ใส่หูฟังและวางแป้นของหูฟังตรงตำแหน่งชีพจรที่คลำได้
บีบลูกยางด้วยอุ้งมือให้ลมเข้าไปในผ้าพันแขน
ดันให้ปรอทในเครื่องวัดสูงกว่าค่าปกติของ Systolic pressure
ประมาณ 20 mm.Hg. (140+20 = 160mm.Hg. )
เหน็บปลายผ้าให้เรียบร้อย
ค่อย ๆ คลายเกลียวลูกยางปล่อยลมออก โดยให้ระดับปรอทค่อยๆ
ลดลงช้าๆ ตั้งใจฟังเสียงเต้นของผนังเส้นเลือด ในตอนแรกจะไม่ได้ยิน
แต่เมื่อปรอทถึงระดับหนึ่งจะได้ยินเสียงตุบๆของแรงดันเลือด
เสียงตุบแรกที่ได้ยินระดับปรอทอยู่ที่ตำแหน่งใด คือค่า Systolic pressure
พันผ้าพันรอบแขนเหนือข้อพับขึ้นไป 1 นิ้ว ไม่ให้แน่น/หลวม โดยให้ตำแหน่งชีพจรที่คลำได้อยู่ระหว่างสายยาง 2 สาย
เพื่อฟังเสียงความดันเลือดได้ชัดเจน
ค่อย ๆ ปล่อยลมออกจากลูกยางช้า ๆ สังเกตเสียงที่ดังเป็นระยะๆ
Korotkoff’s sound จนถึงระยะหนึ่ง เริ่มเป็นเสียงฟู่ๆหรือหยุดหายไปเลย ให้นับค่าความดันปรอทที่เสียงเริ่มเปลี่ยน/เสียงหยุดหายไปเลย เป็นค่า Diastolic pressure
คลำชีพจรที่ข้อพับแขนด้านใน หาตำแหน่งเส้นเลือดแดงที่จะวัด เพราะเมื่อดันลมเข้าไปในผ้าพันแขนจะทำให้เส้นเลือดตีบเลือด
ผ่านไปเลี้ยงปลายแขนไม่ได้
เมื่อวัดเสร็จแล้วปล่อยลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด ให้ปรอทอยู่ในตำแหน่งที่เริ่มต้น ปลดผ้าพันแขนออก พับเก็บให้เรียบร้อย เตรียมของใช้ให้พร้อมที่จะใช้ในครั้งต่อไป
ไล่ลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด
ทำความสะอาดหูฟังและแป้นของหูฟังด้วยสำลีชุบด้วย 70 % แอลกอฮอล์
วางเครื่องวัดให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจของผู้ป่วย ผู้วัดควรอยู่ในท่านั่ง/ยืน เครื่องวัดอยู่ตรงระดับสายตาห่างจากตาไม่เกิน 3 ฟุต
ล้างมือให้สะอาด
จัดท่าให้สบาย นั่ง/นอน เหยียดแขนข้างที่จะวัดให้อยู่ใน
ท่าที่สบายหงายมือขึ้น พับแขนเสื้อเหนือข้อศอก
บันทึกผลเพื่อประโยชน์ในการวางแผนการดูแล
และให้การดูแลได้อย่างต่อเนื่อง
แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าจะวัดความดันโลหิตที่บริเวณใด
เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ
ข้อควรระวัง
ลำของปรอทที่วัดต้องตั้งฉากในขณะอ่านค่าความดันโลหิต
ขณะวัดความดันโลหิตแขนของผู้ป่วย
ควรวางในระดับเดียวกันกับหัวใจ
ผ้าพันแขนต้องเลือกใช้ให้ถูกขนาดกับผู้ป่วย
กว้างประมาณ 3 ใน 4 ของความยาวช่วงแขนตอนต้น / ประมาณ 4-5 นิ้ว
ควรพิจารณาแขนที่พันผ้าก่อนว่ามีข้อห้ามหรือไม่ ถ้าแขนสองข้างไม่ได้
ต้องพิจารณาวัดทางขา ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำฟังเสียงจากเส้นเลือดที่ข้อพับขา (Popliteal artery) และขนาดของผ้าต้องยาวและกว้างเหมาะสมกับต้นขาด้วย
ขณะปล่อยลมออก สายตาควรจับอยู่ที่เครื่องวัดตลอดเวลา
เช็ดด้วยสาลีชุบ 70% แอลกอฮอล์ ทุกครั้งก่อนและหลังใช้
แนวของสายยางทั้งสองของผ้าพันแขนอยู่ระหว่าง
ตำแหน่งของเส้นเลือดแดงพอดี
ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
Hypotension
โดย Systolic ต่ำกว่า 90 mmHg
และ Diastolic ต่ำกว่า 60 mmHg
Orthostatic hypotension
ความดันโลหิตตกจากการเปลี่ยนท่าทันที ควรแนะนำให้มีการเปลี่ยนท่าทาง อิริยาบถอย่างช้าพอประมาณ
Hypertension
โดย Systolic
สูงกว่า 140 mmHg และ Diastolic สูงกว่า 90 mmHg
ความหมาย
หน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท (มม.ปรอท / mm.Hg.)
ค่าความดันโลหิตที่วัดมี 2 ค่า
Systolic pressure : เป็นความดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย เพื่อฉีดเลือดออกจากหัวใจจึงเป็นความดันที่สูงสุด
Diastolic pressure : ความดันที่วัดเมื่อหัวใจห้องล่างซ้าย
คลายตัวจึงเป็นความดันที่ต่ำสุด จะอยู่ระดับนี้ตลอดเวลาภายในหลอดเลือดแดง
แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง
ความแตกต่างระหว่าง Systolic pressure
Diastolic pressure
เรียกว่า " Pulse pressure"
มีค่าประมาณ 30-50 mm.Hg.
มีความสัมพันธ์โดยตรงกับจำนวนเลือด
ที่ออกจากหัวใจในระหว่างที่หัวใจบีบตัว
ปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
อิริยาบถขณะวัด BP
และการออกกำลังกาย
หลังจากออกกำลังกายใหม่
ให้พักอย่างน้อย 5 นาที
ท่านั่งและท่ายืน BP สูงกว่าท่านอน
ความเครียดและ
การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
ความตื่นเต้น ความกลัว ความเจ็บปวด
กระตุ้นประสาทอัตโนมัติ มีผลให้หัวใจบีบตัวแรง
อายุ
ผู้ใหญ่ปกติจะมี Systolic pressure ระหว่าง 90-140 mm.Hg.
และ Diastolic pressure ระหว่าง 60-90 mm.Hg.
ผู้สูงอายุ BP สูงขึ้น เพราะความยืดหยุ่นของหลอดเลือดลดลง ความดัน Systolic pressure ไม่ควรเกิน 100 + อายุ
เด็กแรกเกิดจะมี Systolic pressure
ประมาณ 40-70 mm.Hg.
ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่น ๆ
เพศชายมักมี BP สูงกว่าเพศหญิงในวัยเดียวกัน ยกเว้น
เพศหญิงในวัยหมดประจำเดือน การเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน
ผลให้ BP สูงกว่าเพศชายในวัยเดียว
ยา
ยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของหลอดเลือด BP สูง
ยาที่มีผลต่อการขยายตัวของหลอดเลือด BP ต่ำ
รูปร่าง คนอ้วน BP สูงกว่าคนผอม
สัญญาณชีพ
ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
3.ก่อนและหลังผ่าตัด (Pre - Post op)
ก่อนและหลังการส่องกล้อง ตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือเข้าไปในร่างกาย
2.ตามระเบียบที่ปฏิบัติของโรงพยาบาล (Routine) หรือแผนการรักษา (Order)
5.ก่อนและหลังให้ยา (Pre - Post Medication) ที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล (Admit)
มีการเปลี่ยนแปลงร่ายกาย เช่น ความรู้สึกลดลง ความรุนแรงอาการปวดเพิ่มขึ้น
ก่อนและหลังการให้การพยาบาล (ที่มีผลต่อสัญญาณชีพ) เช่น ก่อนเริ่ม Ambulate / ก่อนออกกำลังกาย ในผู้ป่วยนอนพักนานๆ (Bed rest)
ค่าปกติของสัญญาณชีพ
ชีพจร = 60 - 100 ครั้ง/นาที
หายใจ = 12 - 20 ครั้ง/นาที
อุณหภูมิ = 36.5 - 37.5 องศาเซลเซียส
ความดันโลหิต
systolic (หัวใจบีบตัว) = 90 - 140 mmHg
Diastolic (หัวใจคลายตัว) = 60 - 90 mmHg
Pain score
ความหมาย
สิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต
เกิดจากการทำงานอวัยวะของร่างกาย คือ หัวใจ ปอด สมอง
การทำงานของระบบไหลเวียนเลือด และ ระบบหายใจ
สัญญาณชีพผิดปกติ
ได้รับการเฝ้าระวัง
ค้นหาสาเหตุต่อเนื่อง
สังเกตและตรวจพบได้จาก
การหายใจ (Respiration)
ความดันโลหิต (Blood pressure)
ชีพจร (Pulse)
อุณหภูมิ (Temperature)
การหายใจ
การประเมินการหายใจ
วัตถุประสงค์เพื่อตรวจสอบการทำงานของปอด และทางเดินของลมหายใจ
อุปกรณ์
ปากกาน้ำเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
นับเป็นการหายใจ 1 ครั้งไปจนครบ 1 นาทีเต็ม
วิธีการปฏิบัติ
นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก
จังหวะ และลักษณะการหายใจ
ผู้ใหญ่ สังเกตการ
เคลื่อนไหวของทรวงอก
เด็ก สังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จ
คงจับข้อมือผู้ป่วยไว้เสมือนว่ากำลังนับชีพจร
เพื่อป้องกันผู้ป่วยเกร็งและควบคุมการหายใจด้วยตนเอง
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
บอกให้ผู้ป่วยทราบและ
ขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
ล้างมือให้สะอาด
ล้างมือให้สะอาด
ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
จังหวะของการหายใจ
Cheyne stokes
เป็นการหายใจเป็นช่วง ๆ
ไม่สม่ำเสมอ จะเพิ่มอัตราการหายใจ หายใจเร็วลึกและตามด้วยช่วงที่หยุดหายใจ แล้วกลับมาหายใจเร็วอีก
Biot
เป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ำเสมอเป็นช่วงสั้นๆ 2-3 ครั้ง แล้วตามด้วยหยุดหายใจช่วงสั้นๆอีก
ลักษณะของการหายใจปกติ (Eupnea)
Orthopnea หายใจลำบากในท่านอนราบ
ต้องลุกขึ้นนั่งหรือยืนเท่านั้น
Paroxysmal nocturnal dyspnea หายใจลำบากในตอนกลางคืนหายใจหอบรุนแรงจนต้องลุกนั่งหายใจเข้าลึกๆ อาการจึงทุเลาลงสาเหตุจากภาวะหัวใจล้มเหลว
Dyspnea หายใจลำบาก ต้องใช้แรงมากกว่าปกติ
Paroxysmal dyspnea หอบงรุนแรง ต้องลุกนั่ง ไอมีเสมหะลักษณะเป็นฟองละเอียดออกมา กระวนกระวาย หายใจมีเสียงดังทั้งหายใจเข้าและออก มักมีสาเหตุมาจากภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลัน (Acute pulmonary edema)
Air hunger หายใจทางจมูก และปากอย่างรุนแรง พบในผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต
ความลึกของการหายใจ
Hypoventilation หายใจช้าและตื้น
Hyperventilation หายใจเร็วและลึก
ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
Stridor เสียงฟืด เป็น ได้ยินขณะหายใจเข้า
เนื่องจากมีการอุดกั้นในหลอดลมใหญ่ หรือกล่องเสียง
Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก
พบในผู้ป่วยที่มีหลอดลมตีบแคบ
อัตราเร็วของการหายใจ
Bradypnea หายใจ น้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที
Apnea การหยุดหายใจ
Tachypnea หายใจมากกว่า 24 ครั้ง/นาที
สีของผิวหนังที่ผิดปกติ
: Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำ
บ่งถึงการขาดออกซิเจน เนื่องจากปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
ความเจ็บป่วย
การนับการหายใจ จึงไม่ควรให้ผู้ป่วยรู้สึกตัว โดยมากนิยมนับต่อจากการคลำชีพจร
สภาวะแวดล้อม
การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์
กลไกการทำงานของระบบหายใจ : การนำออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกาย และขับคาร์บอนไดออกไซด์ออก 2 ขั้นตอน
External respiration การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก
Internal respiration การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด กับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆในร่างกาย