Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง, ปัญหาที่พบได้ในทารกคลอดก่อนกำหนด,…
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง
การจำเเนกประเภททารก
การจำแนกตามน้ำหนัก
LBW infant
มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม
Very low birth weight
น้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
Extremely low birth weight (ELBW)
น้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม
NBW infant
ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด 2,500 กรัม ถึงประมาณ
3,800 – 4,000 กรัม
การจำแนกตามอายุครรภ์
ทารกเกิดก่อนกำหนด
(Preterm infant)
อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
สาเหตุ / ปัจจัย
มีภาวะแทรกซ้อน
BP สูง
รกลอกตัวก่อนก้าหนด
แท้งคุกคามในไตรมาสแรก
มีเลือดออกไตรมาสที่ 2 หรือ 3
ติดเชื้อ หัดเยอรมัน
มีโรคหัวใจ เบาหวาน ไต
ตั้งครรภ์แฝด
มารดาติดยาเสพติด
ฐานะไม่ดี
อายุ<16 ปี หรือ >35 ปี
ลักษณะของทารก
น้ำหนักน้อย รูปร่างเล็ก หัวใหญ่ เปลือกตาบวมปิด หูนิ่มงอพับได้
ผิวหนังบางสีแดงและเหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดพบขนอ่อน ได้ที่หน้า หลังและแขน ผมมีน้อย
ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ เล็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มและสั้น
กล้ามเนื้อ ไขมันใต้ผิวหนังน้อย กระดูกซี่โครงอ่อนนิ่ม ขณะหายใจอาจถูกกระบังลมดึงรั้ง
หายใจไม่สม่ำเสมอ กั้นหายใจ เขียว หยุดหายใจ
กล้ามเนื้อตึงตัวไม่ดี กระตุก เคลื่อนไหวน้อย
ร้องเบา ร้องน้อย
หัวนมเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
ท้องป่อง กล้ามเนื้อหน้าท้องไม่แข็งแรง
อวัยวะเพศค่อนข้างเล็ก
ทารกแรกเกิดครบกำหนด
(Term or mature infant)
อายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์
ทารกแรกเกิดหลังกำหนด
(Posterm infant)
อายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
ปัญหาที่พบได้ในทารกคลอดก่อนกำหนด
การควบคุมอุณหภูมิ
ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
การวินิจฉัย
อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5 (วัดทางทวารหนัก)
อาการและอาการแสดง
ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคล า หยุดหายใจ หายใจล าบาก ปลายมือ
ปลายเท้าเย็น
ผลกระทบ
การเพิ่มการเผาผลาญและภาวะกรด
น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
ภาวะขาดน้ำ(Dehydration)
น้ำหนักลด
ภาวะลำไส้เน่า (NEC)
ภาวะหยุดหายใจ(Apnea)
ภาวะเลือดออก (Bleeding Disorder)
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
ทางรักแร้
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
การดูแล
อยู่ในอุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
เลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษออกซิเจน
Perinatal asphyxia
ประเมินจากค่า APGAR Score
No asphyxia คะแนน แอพการ์ 8 –10
Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์ 3 – 4
Severe asphyxia คะแนนแอพการ์0-2
Respiratory Distress Syndrome
(RDS)
คือภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
อาการ
Dyspnea
หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/ นาที
มีปีกจมูกบาน
หายใจดึงรั้ง
เขียว(Cyanosis)
ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
เลือดเป็นกรด
อาจหายใจล้มเหลวใน 24 hr. หลังแรกเกิด
การป้องกัน
คลอดก่อนกำหนดแต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกควรได้
antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 hr.
ก่อนคลอดเพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว
ไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด
Betamethazone 12 mg. กล้ามเนื้อ ทุก 24 ชั่วโมง
จนครบ 2 ครั้ง
Dexamethazone 6 mg.ทางกล้ามเนื้อ ทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
การรักษา
การให้ออกซิเจน
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน
ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อท าให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น
apnea of prematurity (AOP)
หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที มี cyanosis
central apnea ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม ไม่มีอากาศไหลผ่านจมูก
obstruction apnea ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบัง ไม่มีลมผ่านจมูก
เกิดจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกิน
ช่องคอไม่เปิดกว้าง ไปอุดกั้น
ศูนย์หายใจทำงานไม่ดี
การดูแล
จัดท่านอนศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม , ABG
suction เมื่อจ้าเป็น
ระวัง การส้าลัก
ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
Retinopathy of PrematurityRetinopathy(ROP)
ระยะเวลาการตรวจหาROP
ครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์
ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
ถ้าพบโรคอยู่ตรวจทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตาม
ถ้ากลับบ้านพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ
1 – 2 สัปดาห์
การงอกผิดปกติของเส้นเลือด บริเวณรอยต่อ
ระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงและจอประสาทตา ที่ขาดเลือด
แบ่งความรุนเเรงเป็น 5 ระยะ
Bronchopulmonary Dysplasia
เป็นโรค ปอดเรื้อรังซึ่งพบในเด็กคลอดก่อนกำหนดที่เป็น respiratory distress syndrome (RDS) หรือเป็นโรคอื่นที่ต้องการออกซิเจนความเข้มข้นสูงเกิน 60%
ปัญหาการติดเชื้อ
Necrotizing Enterocolitis
เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
การพยาบาล
ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
แยกจากเด็กติดเชื้อ/ แยกผู้ดูแล
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ เฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
ปัญหาระบบหัวใจ , เลือด
PDA (Patent Ductus Ateriosus)
รักษาโดยใช้ยา Indomethacin
ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
ข้อห้ามใช้
BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
Plt. < 60,000 /mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
มีภาวะ NEC
รักษาโดยใช้ยา ibuprofen
เพื่อช่วยยับยั้งการสร้างprostaglandin
ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง 3-4 ครั้ง
ปัญหาเลือดออกในช่องสมอง
IVH
ภาวะที่มีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
Hydrocephalus
ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ เป็นภาวะที่มีน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลังในโพรงสมองมากเกินไป หัวโต
ปัญหาโภชนาการและการดูดกลืน
Hypoglycemia
NEC(Necrotizing Enterocolitis)
GER (Gastroesophageal Reflux)
การพยาบาล
gavage feeding (OG tube)ในเด็กเหนื่อย ดูด กลืน ไม่ได้
IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30กรัม)
ปัญหาพัฒนาการล้าช้า
ส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อ แม่ ลูก
จากการสัมผัส การมอง
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ(36.8 - 37.2 ้ซ.)
ให้อยู่ในที่ใช้ออกซิเจนและสารอาหารน้อยเช่น ตู้อบ
ศูนย์ควบคุมความร้อนในสมองส่วน Hypothalamus ยังไม่สมบูรณ์
ระบายความร้อนผ่านผิวหนังไม่ได้อาจเกิดCold stress
ป้องกันการสูญเสียความร้อน
ประเมินติดตามอุณหภูมิ ดูเขียว
การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ศูนย์ควบคุมการหายใจใน medulla ยังไม่เจริญเต็มที่ กล้ามเนื้อไม่สมบูรณ์ หายใจเร็วตื้น ไม่สม่ำเสมอ กลั้นหายใจ
ดูทางเดินหายใจให้โล่งดูดเสมหะ ไม่ก้มเงยเกินไป
ประเมินการหายใจ
ถ้ากลั้นหายใจ เขี่ย เขย่า บอกหมอ
รับยาTheophylline
ให้ออกซิเจน ให้ความอบอุ่น ให้พัก
การให้สารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
รีเฟล็กซ์ของการดูดและกลืนมีน้อยหรือไม่มี Cardiac sphincter ไม่ดี ปิดไม่สนิท ทารกเกิดการอาเจียน
น้ำย่อยในกระเพาะอาหารมีน้อย
งดน้ำและนมใน 1-2 วันเเรก
ให้อาหารทางปากเมื่ออาการดี ส่งเสริมให้นมแม่
ประเมินอาการท้องอืด
ชั่งน้ำหนักของทารกจะเพิ่มขึ้นวันละ 20-30 กรัม
การป้องกันการติดเชื้อ
การสร้าง IgM ไม่สมบูรณ์ ได้ IgG น้อย
ไม่ได้รับ Ig A จากนมมารดา
WBC ทำงานไม่สมบูรณ์ ผิวบาง
ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรคก่อนและหลังให้การพยาบาล
เครื่องมือสะอาด อุปกรณ์เฉพาะคน
ในรายที่เสี่ยงควรสังเกตและติดตามอาการ
การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่้า
น้ำตาลในพลาสมาต่้ากว่า 40 mg%
glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จำกัด ไม่ได้รับจากแม่ต่อ
ดูแลให้ทารกได้รับน้ำและนมทางปาก และ/หรือสารน้ำตามแผนการรักษา
ติดตามผล dextrostix หรือ blood sugar
สังเกตภาวะมีสั่นระรัวของมือและเท้า (Prolonged tremor) ซึม กลั้นหายใจ เขียว ชักเกร็ง
การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
ผนังเส้นเลือดพัฒนาไม่สมบูรณ์ขาดเปราะง่าย
ดูแลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1 เข้ากล้ามเนื้อตามแผนการรักษา
ดูแลการได้รับ Vit. E และ FeSO4 ทางปากตามแผนการรักษา
ขณะดูดเสมหะหรือขณะใส่สายยางเข้าไปในทางเดินอาหาร ควรจะใส่อย่างระมัดระวัง นุ่มนวล
ติดตาม CBC สังเกตภาวะเลือดออก ให้ธาตุเหล็ก
การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
ไตยังไม่สมบูรณ์เต็มที่Glomerular filtration rate ต่ำให้การควบคุมสมดุลได้น้อย
ดูแลการได้รับสารน้ำและอิเลคโทรลัยต์ให้เพียงพอตามแผนการรักษา
จดบันทึก Intake และ output
ติดตามผล blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
สังเกตทารกที่เสี่ยงคือได้รับการส่องไฟ มีอาการท้องอืดต้องดูด
gastric content ออกทิ้งบ่อย ๆ
การป้องกันการเกิดการแตกทำลายของผิวหนัง
มีชั้น stratum corneum น้อยกว่าทารกครบกำหนด
หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารกมาก
การแกะพลาสเตอร์ระมัดระวัง ดูการแพ้
ระมัดระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดในรายที่ได้รับสารน้ำ
การป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรใช้ pulse oximeter ติดตามO2 saturation ตลอดเวลา
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
การดูแลการได้รับวิตามินและเกลือแร่
การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด (Developmental care)
เกิดเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของระบบประสาทและพฤติกรรม โดยพยายามลสิ่ง
กระตุ้นจากสภาวะแวดล้อมที่จะท้าให้เกิดอันตราย
หลีกเลี่ยงการเหยียดแขนขา (extension)
จับต้องทารกเท่าที่จำเป็น, ให้การพยาบาลด้วยสัมผัสที่นุ่มนวล
ให้มีการกระตุ้นทางแสงและเสียงน้อยที่สุด
พูดคุยด้วยเสียงเบา นุ่มนวล มองสบตา
ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก (bonding, attachment)
กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกให้เร็วที่สุด
เปิดโอกาสให้ซักถาม ส่งเสริมการเลี้ยงนม
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
ปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ า
การรักษา
ทารกครบกำหนดที่มีอาการ่วมกับระดับน้ำตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล.ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
ทารกไม่มีอาการ
แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นม
อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
การดูแล
กรณีทารกเสี่ยงต่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
รีบให้5,10 %D/W ทางปาก หรือ NG tube ใน 1-2 มื้อแรก แล้วให้นม
ตรวจติดตามทุก 30 นาที ในรายไม่แสดงอาการ
ควบคุมอุณภูมิ ให้ร่างกายอบอุ่น
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Hyperbilirubinemia)
เกิดจากบิลลิรูบิน (bilirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
ถ้าระดับบิลิรูบินสูงมากอาจจะท้าให้เกิดภาวะ Kernicterrus
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice)
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ ( Pathological jaundice)
สาเหตุ
มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ นมากกว่าปกติ จากภาวะต่างๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
มีความผิดปกติเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ
มีความผิดปกติของเอนไซด์ในเม็ดเลือดแดง เช่น G6PD deficiency
มีเลือดออกในร่างกาย
เม็ดเลือดแดงเกิน (polycythemia )
โรคธาลัสซีเมีย
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มาก
มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง ทำให้บิลิรูบินสูง
การรักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
การพยาบาล
ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการกระคายเคืองของแสงต่อตา
ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ำและเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4
ชม.เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม.
สังเกตลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยอาจจะมีอาการถ่ายเหลวสี
เขียวปนเหลืองจากบิลิรูบินและน้ำดี
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม.
MAS
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อ แรกเกิดเรียกว่า vigorous
การพยาบาล
เป้าหมายที่สำคัญเพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ เฝ้าระวังการติดเชื้อ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน
หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีก
จมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมาก
เขียว
วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ าจาก PPHN
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
สังเกตอาการติดเชื้อ
ดูแลตามอาการ
อาการที่ควรเป็นทั่วไป
มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
อาการ
ตื่นตัวเรียกว่า non vigorous ทารกที่ไม่ตื่นตัวเมื่อแรกเกิดเสี่ยงต่อการ สูดสำลักขี้เทา
ความรุนแรงแบ่งได้เป็น 3 ระดับ
อาการรุนแรงน้อย
ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง24-72ชั่วโมงและหายไป
อาการรุนแรงปานกลาง
อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง
ความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24ชั่วโมง
อาการรุนแรงมาก
ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
นางสาวกัญญาภัค จีนเวียงคอย
รุ่น 36/1 เลขที่ 11 (612001011)