Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram

- - - - ความรู้สึกตัว ลดลง
      - ความรุนแรงของ
        อาการปวดเพิ่มขึ้น
  - - - Systolic = 90-140 mmHg
      - Diastolic = 60-90 mmHg
  - - - ชีพจร (Pulse)
      - การหายใจ (Respiration)
      - อุณหภูมิ (Temperature)
      - ความดันโลหิต(Blood pressure)
- - - - Pulse
      - Respiration
      - Temperature
      - Blood pressure
- - - - 1) นาฬิกาที่มีเข็มวินาท
      - 2) ปากกาน้ าเงินและแดง
      - 3) กระดาษและแบบฟอร์มบันทึก
    - - 3) พยาบาลวางปลายนิ้วชี้ นิ้วกลางนิ้วนาง กดลงเบาๆตรง radial artery รู้สึกถึงการหดตัว และขยายตัวของหลอดเลือด
      - 4) นับชีพจรใช้เวลา 1 นาที สิ่งที่ต้องสังเกต อัตรา(จำนวน/นาที)จังหวะ มีความสม่ าเสมอ ปริมาตรความแรง(เบาหรือแรง)
      - 2) บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาต
        จับต้องตัวผู้ป่วย
      - 5) ในเด็กใช้วิธีฟังอัตราการเต้นของหัวใจแทนการคลำชีพจรเพราะในเด็กเล็กคลำชีพจรได้ไม่ชัดเจน
      - 1) ล้างมือให้สะอาด
      - 6) บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกใน
        แบบฟอร์มต่อไป
    - - 1) ประเมินอัตรา จังหวะ และความแรงในการเต้นของชีพจรใน 1 นาที
      - 2) ตรวจสอบการท างานของหัวใจเบื้องต้น
    - - 2) วัดชีพจรหลังท ากิจกรรม 5-10 นาที
      - 3) อธิบายแนะนำผู้ป่วยไม่ควรพูดขณะวัดชีพจร
      - 1) ไม่ใช้นิ้วหัวแม่มือเพราะหลอดเลือดที่หัวหัวแม่มือเต้นแรงอาจท าให้สับสนกับ
        ชีพจรของตนเอง
    - - femoral pulse อยู่บริเวณขาหนีบตรงกลาง
      - popliteal pulse อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่า
      - radial pulse อยู่ที่ข้อมือด้านใน
      - dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้
      - brachial pulse คลำบริเวณข้อพับแขนด้านใน
      - apical pulse หน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหัวใจ
      - carotid pulse อยู่ด้านข้างคอ คลำบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
      - posterior tibial pulse อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
      - temporal pulse จับที่เหนือและข้างๆตา
  - - - Arrhythmia/Irregular pulse เต้นไม่เป็นจังหวะ ช่วงพักไม่สม่ าเสมอ
        อาจมีจังหวะการเต้นสม่ าเสมอสลับ กับไม่สม่ าเสมอ
      - ถ้าพบต้องท าการประเมินที่ Apical pulse 1 นาทีเต็ม หรือประเมินด้วย
        เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram; EKG)
      - ช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรเต้นสม่่าเสมอ = Pulse regularis
      - เต้นไม่เป็นจังหวะ ช่วงพักไม่สม่ าเสมอ อาจมีจังหวะการเต้นสม่ าเสมอ
        สลับ กับไม่สม่ าเสมอ
    - - ระดับ 0 ไม่มีชีพจร คล าชีพจรไม่ได้
      - ระดับ 1 thready ชีพจรแผ่วเบา
      - ระดับ 2 weak ชีพจรแรงกว่าระดับ 1 ค่อนข้างเบา
      - ระดับ 3 regular ชีพจรเต้นจังหวะสม่ าเสมอ
      - ระดับ 4 bounding ชีพจรเต้นแรง
    - - 1) Tachycardia ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า100 ครั้ง/นาที
      - 2) Bradycardia ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60ครั้ง/นาที
    - - ปกติผนังหลอดเลือดจะมีลักษณะตรง
        และเรียบมีความยืดหยุ่นดี
      - ผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นน้อยขรุขระและไม่สม่ำเสมอ
  - - - โกรธ
      - วิตกตกกังวล
      - ความกลัว
      - ตื่นเต้น
    - - ท่านอนชีพจรช้าลง
      - ท่ายืน/นั่งชีพจรเร็วขึ้น
    - - ชีพจร จะเบาเร็ว
- - - - 1) นาฬิกาที่มีเข็มวินาท
      - 2) ปากกาน้ำเงินและแดง
      - 3) กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
    - - 3) เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จ คงจับข้อมือผู้ป่วยไว้
        เสมือนว่ากำลังนับชีพจร
      - 4) นับอัตราการหายใจ สังเกต ความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ
        
        -ผู้ใหญ่ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก
        
        -เด็ก สังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
      - 2) บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัว
      - 5) ประเมินการหายใจนับเต็ม 1 นาที
      - 1) ล้างมือให้สะอาด
      - 6) บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกใน แบบฟอร์มต่อไป
  - - - Hypoventilation หายใจช้าและตื้น
      - Hyperventilation หายใจเร็วและลึก
    - - Cheyne stokes หายใจเป็นช่วงๆ
        ไม่สม่ าเสมอ
      - Biot การหายใจปกติสลับกับ
        การหายใจเร็วลึก
    - - Brachypnea หายใจน้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที
      - Apnea หยุดหายใจ
      - Trachypnea หายใจมากกว่า 24 ครั้ง/นาที
    - - Orthopnea
      - Paroxysmal nocturnal dyspnea
      - Dyspnea
      - Paroxysmal dyspnea
      - Air hunger
    - - Stridor เสียงฟืด
      - Wheeze เสียงวี๊ด
    - - Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ า บ่งถึงการขาดออกซิเจน
        เนื่องจากปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
  - - - การนำออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกาย และขับคาร์บอนไดออกไซด์
        ออก แบ่งได้เป็น 2 ขั้นตอน
        
        External respiration
        
        Internal respiration
    - - สภาวะแวดล้อม
      - ความเจ็บป่วย
      - การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์
- - - - การออกกำลังกายจะเพิ่มการไหลเวียนโลหิต
      - อัตราการ
        หายใจ
      - รวมทั้งส่งผลให้อุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้น
    - - ความเครียด
        
        กระตุ้น Sympathetic nervous system
        
        หลั่ง Epinephrine และ Nor- epinephrine
        
        เพิ่มอัตรา
        การเผาผลาญภายในเซลล์ (BMR)
      - ผลิตความร้อนเพิ่มมากขึ้น
    - - เด็ก & ผู้สูงอายุ มีการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิง่าย
    - - เพศหญิงระยะ Ovulation
        อุณหภูมิภายในร่างกายเพิ่ม 0.3-0.5 ˚C (0.6 -1.0˚ F)
    - - ช่วงนอนหลับอุณหภูมิต่ำ
      - ช่วงค่ำ-กลางคืน อุณหภูมิสูง
      - เปลี่ยนแปลงได้ถึง 1 °C
    - - สิ่งแวดล้อม
      - ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
      - การติดเชื้อในร่างกาย
  - - - ถาดพร้อมแก้วที่บรรจุปรอท น้ำสบู่ และน้ำยาฆ่าเชื้อ ตามลำดับ
      - วาสลินสำหรับหล่อลื่น
      - นาฬิกาที่มีเข็มวินาท
      - เทอร์โมมิเตอร
      - ภาชนะใส่สำลีและกระดาษช าระที่สะอาด ชามรูปไต
      - ปากกาน ้าเงินและแดง กระดาษบันทึก
    - - วัดอุณหภูมิร่างกาย
        
        ทางทวารหนัก
        
        ทางหู
        
        ทางรักแร้
        
        ทางผิวหนัง
        
        ทางปาก
      - เอาเทอร์โมมิเตอร์ออก
      - 4.จัดท่าผู้ป่วย
      - อ่านค่าอุณหภูมิที่ได
      - ตรวจสอบระดับปรอท โดยจับปรอทในระดับสายตาแนวนอน
      - บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว
      - บอกให้ผู้ป่วยทราบ
      - นำอุปกรณ์ไปล้างให้สะอาด
        และเก็บเข้าที่
      - ล้างมือให้สะอาด
    - - วัดอุณหภูมิทางรักแร้
        
        ข้อดี - ข้อเสีย
        
        ข้อดี
        
        วัดได้ทุกช่วงวัย
        
        ปลอดภัยและแพร่เชื้อจุลินทรีย์น้อย
        
        รบกวนจิตใจน้อยกว่าวัดทางทวารหนัก
        
        ข้อเสีย
        
        ใช้เวลานาน ต้องจับไว้ท่าเดิม
        
        ถ้าเพิ่งทำความสะอาดรักแร้/อาบน้ำเสร็จยืดเวลาวัดออกไปประมาณ 15-30 นาที
        
        ข้อห้าม
        
        ผู้ป่วยที่มีระบบการไหลเวียนไม่ด
        
        ผู้ป่วยที่ผอมมากๆ
        
        หลักการ
        
        ค่าอุณหภูมิที่วัดได้จะต่ ากว่าทางปาก 0.5- 1˚C
        
        ใช้เวลาในการวัดนาน 5 นาทีขึ้นไป
      - วัดอุณหภูมิทางทวารหนัก
        
        ข้อบ่งชี้ - ข้อห้าม
        
        วัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (Rectal temperature)
        
        มักวัดในเด็กต่ำากว่า 3 ปีที่ไม่สามารถอมปรอทได
        
        ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว (Unconscious)
        
        ข้อห้าม
        
        เด็กทารก/เด็กเล็กที่ท้องเสีย
        
        มีรอยโรคที่ทวารหนัก
        
        ได้รับการผ่าตัดทางทวารหนัก
        
        โรคหัวใจหรือหลังผ่าตัดหัวใจ
        
        มีเกล็ดเลือดต่ า
        
        หลักการ
        
        เป็นการวัด Core temperature ซึ่งจะได้ค่าอุณหภูมิเที่ยงที่สุด
        
        ทาวาสลินก่อนใช้
        
        ใช้เวลาวัด 1-2 นาที
        
        อุณหภูมิที่วัดได้จะสูงกว่าทางปาก 0.5˚C หรือ 1˚F
      - วัดอุณหภูมิทางปาก
        
        ใช้แบบดิจิทัลบอกค่าตัวเลข (Probe)
        
        วัดทางปาก หรือ รักแร้
        
        ไว้ใต้ลิ้นข้างใดข้างหนึ่ง นาน 15-20 วินาที จะได้ยินเสียงสัญญาณ
        
        ข้อห้าม
        
        เด็กเล็กๆ
        
        โรคในช่องปาก
        
        โรคลมชัก หรือเกร็ง
        
        ผ่าตัดบริเวณจมูกหรือปาก
        
        ผู้ป่วยที่ให้ออกซิเจนทางหน้ากาก
        
        ดื่มน้ าหรือของเหลวที่ร้อนหรือเย็น สูบบุหรี่
        เคี้ยวหมากฝรั่ง จะต้องคอยประมาณ 15-30 นาที
        
        ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว
        
        ใช้แบบแท่งแก้วบรรจุปรอท
        
        อมใต้ลิ้นข้างใดข้างหนึ่ง ปิดปากให้สนิทนาน 2-3 นาที
      - วัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบ
        อิเล็กทรอนิกส์
        
        วัดทางหู
        
        เป็นวัด Core temperature เพราะอยู่ใกล้ Hypothalamus
        
        ใช้ง่ายและอ่านค่าอุณหภูมิรวดเร็วภายใน 2-5 วินาที
        
        ข้อห้าม
        
        ผู้ป่วยที่แก้วหูทะล
        
        มีรอยแผลที่แก้วหู
        
        มีขี้หูหรือมีหูน้ าหนวก
        
        วัดทางผิวหนัง
        
        โดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์สัมผัสบริเวณ
        
        หน้าผาก
        
        หลังใบหู
        
        ซอกคอ
    - - วัดทางทวารหนัก ต้องทาวาสลินให้ลื่น
      - สลัดเทอร์โมมิเตอร์ให้ต่ ากว่าระดับ 35˚ C หรือ 95˚
        F ก่อนวัดทุกครั้ง
      - วัดทางรักแร้ ต้องเช็ดรักแร้ให้แห้งเสียก่อน และหุบรักแร้ให้แน่น
      - เช็ดเทอร์โมมิเตอร์ด้วยส าลี หรือกระดาษช าระทันทีเมื่อเอาออกจากผู้ป่วย
      - แยกภาชนะใส่เทอร์โมมิเตอร์ทางปากและทางทวารหนัก
      - ห้ามน าเทอร์โมมิเตอร์ไปวางไว้นอกภาชนะที่ใส่เทอร์โมมิเตอร์
      - ห้ามน าเทอร์โมมิเตอร์ที่วัดทางปากไปวัดทางทวารหนัก
      - ถ้าวัดได้ค่าผิดปกติมาก ใช้วัดซ้ า ถ้าผิดปกติรายงานหัวหน้าเวรทราบ
      - ไม่ควรวัดทางปากหลังจากดื่มน้ าเย็นหรือร้อนใหม่ๆ
      - ต้องบันทึกผลการวัดทันทีเพื่อป้องกันการลืม
  - - - กลไกของร่างกาย
        
        การแผ่รังสี (Radiation)
        
        เป็นการส่งผ่านความร้อนในรูปของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
        
        ไม่มีการสัมผัสกันของ
        ทั้ง 2 พื้นผิว
        
        การพาความร้อน (CONVECTION)
        
        อาศัยตัวกลาง
        
        การเช็คตัวลดไข้
        
        การนำความร้อน (CONDUCTION)
        
        ร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่
        เย็นกว่า
        
        อากาศรอบตัวหรือวัตถุ
        
        การดื่มน้ำ
        
        การระเหยเป็นไอ (Evaporation)
        
        การระเหยจากพื้นผิวของร่างกาย
        
        การระเหยของน้ าไปเป็นไอ มี 3 คือ
        
        ทางผิวหนัง ร้อยละ 87.5
        
        ทางลมหายใจ ร้อยละ 10.7
        
        ทางอุจจาระปัสสาวะ ร้อยละ1.7
      - กลไกของการเกิดพฤติกรรม
        
        เป็นการกระทำเมื่อรู้สึกร้อนและหนาว
        
        ลดกิจกรรมต่างๆ
        
        เพิ่มพื้นที่ผิวให้สามารถระบายความร้อน
        
        ใส่สิ่งตกแต่งที่ทำให้อุ่น
        
        เคลื่อนย้ายไปอยู่ในสภาพแวดล้อมที่เย็น
        
        ถอดเสื้อผ้า
  - - - อุณหภูมิกายสูง มากกว่า 37.5˚C (99.4˚F) เรียกว่า เป็น “ไข้” “Fever”
      - “ไข้” แบ่งออกเป็น 3 ระยะ ได้แก
        
        ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น
        
        ระยะไข้
        
        3 ระยะสิ้นสุดไข้
      - เป็นภาวะที่ร่างกายมีการผลิตหรือรับความร้อนมากแต่ไม่สามารถระบาย
        ความร้อนออกไปนอกร่างกายได้
    - - การผลิตความร้อนไม่สมดุลกับการสูญเสียความร้อน
      - ศูนย์ควบคุมความร้อนเสียหน้าที่จะมีอาการหนาวสั่นร่วมด้วย
      - ภาวะที่อุณหภูมิแกนกลางของร่างกายต่้ากว่า 36 °C (97° F) เรียกว่า Subnormal
        temperature
- - - - วิธี
        
        โดยใส่สายสวนเข้าไป Superior vena cava
        
        และใช้เครื่องมือวัดความดันของเลือดที่จะ
        
        เข้าหัวใจห้องบนขวา
    - - เครื่องมือ
        
        หูฟัง (Stethoscope)
        
        เครื่องวัดความดันโลหิต (Sphygmomanometer)
      - ขั้นตอนในการปฏิบัติ
        
        คลำชีพจรที่ข้อพับแขนด้านใน
        
        พันรอบแขนเหนือข้อพับขึ้นไป 1 นิ้ว
        
        ไล่ลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด
        
        เหน็บปลายผ้าให้เรียบร้อย
        
        ใส่หูฟังและวางแป้นของหูฟังตรงต าแหน่งชีพจรที่คล าได้
        
        3.วางเครื่องวัดอยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ
        
        บีบลูกยางด้วยอุ้งมือให้ลมเข้าไปในผ้าพันแขน
        
        2) จัดท่าให้สบาย
        
        ค่อยๆคลายเกลียวลูกยางปล่อยลมออกจากผ้าพันแขน ให้ระดับปรอท
        ค่อยๆ ลดลงช้าๆ และให้ตั้งใจฟังเสียงเต้นของผนังเส้นเลือด
        
        1) แจ้งผู้ป่วย
        
        ค่อยๆปล่อยลมออกจากลูกยางช้าๆ สังเกตเสียงที่ดังเป็นระยะๆ เรียกว่า
        เสียงโครอทคอฟ (Korotkoff’s sound)
        
        12) เมื่อวัดเสร็จแล้วปล่อยลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด
        
        13) ท าความสะอาดหูฟังและแป้นของหูฟังด้วยส าลีชุบด้วย 70 % แอลกอฮอล์
        
        14) ล้างมือให้สะอาดป้องกันการแพร่กระจาย
        
        15) บันทึกผลเพื่อประโยชน์ในการวางแผนการดูแลและให้การดูแลได้อย่าง
        ต่อเนื่อง
  - - - หน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท (มม.ปรอท/mm.Hg.)
      - ค่าความดันโลหิตที่วัดมี 2 ค่า คือ
        
        Systolic pressure
        
        Diastolic pressure
      - แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง
      - Pulse pressure ความแตกต่าง Systolic pressure กับ Diastolic pressure
        เรียกว่า ความดันชีพจร
        
        มีค่าประมาณ 30-50 mm.Hg.
        
        มีความสัมพันธ์โดยตรงกับจ านวนเลือดที่ออกจากหัวใจในระหว่างที่
        หัวใจบีบตัว
    - - อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย
        
        ท่านั่งและยืน BP สูงกว่าท่านอน
        
        หลังจากการเดินออกกำลังใหม
        
        ให้พักอย่างน้อย 5 นาที
      - ความเครียด และ การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ
        
        ความเจ็บปวด ตื่นเต้น กลัว โกรธ วิตกกังวล
        
        กระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติท าให้หัวใจบีบตัวแรง
      - อายุ
        
        ผู้ใหญ่ปกติจะมีความดัน
        
        Systolic ระหว่าง 90-140 mm.Hg.
        
        Diastolic ระหว่าง 60-90 mm.Hg.
        
        เด็กแรกเกิดจะมีความดัน Systolic 40-70 mm.Hg.
        
        ผู้สูงอายุ BP สูงขึ้น
      - ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่นๆ
        
        เพศ ผู้ชายมักมี BP กว่าเพศหญิงในวัยเดียวกัน
        
        ยา
        
        ยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของหลอดเลือด BP สูง
        
        ยาที่มีผลต่อการขยายตัวของหลอดเลือด BP ต่ำ
        
        รูปร่าง คนอ้วน BP มักสูงกว่าคนผอม
  - - - diastolic ต่ ากว่า 60 mmHg
      - systolic ต่ ากว่า 90 mmHg
    - - ความดันโลหิตตกจากการเปลี่ยนท่าทันที
        ดังนั้นควรแนะน าให้มีการเปลี่ยนท่าทาง อิริยาบถอย่างช้าพอประมาณ
    - - systolic สูงกว่า 140 mmHg
      - diastolic สูงกว่า 90 mmHg