Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่2 การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
บทที่2 การประเมินสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ
ความหมายของสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ(vital signs) เป็นสิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต สามารถสังเกตได้โดยการตรวจพบได้จาก อุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต
ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฎิบัติของโรงพยาบาล
ก่อนและหลังการผ่าตัด
ก่อนและหลังการวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปในร่างกาย
ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด
เมื่อสภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง
ความรู้สึกตัวลดลง
มีความรุนแรงของอาการปวดเพิ่มขึ้น
ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
ก่อนให้ผู้ป่วยที่เดิม Bed rest มีการ ambulate หรือ ก่อนให้ผู้ป่วยออกกำลังกาย
ค่าปกติของสัญญาณชีพ
เกณฑ์การประเมินความผิดปกติของสัญญาณชีพ
อุณหภูมิ = 36.5 - 37.5 องศาเซลเซียส
ชีพจร = 60-100 ครั้ง/นาที
หายใจ= 12-20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต
Systolic = 90-140 mmHg
Diastolic = 60-90 mmHg
อุณหภูมิของร่างกาย
ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อน
และระบายความร้อนออกจากร่างกาย
ร่างกายมีกลไกการปรับตัวอุณหภูมิเพื่อรักษาความร้อนให้คงที่ โดยการทำงานของศูนย์การควบคุมอุณหภูมิที่ต่อม Hypothalamus
กลไกของร่างกาย
การนำความร้อน
เป็นการระบายความร้อน โดยร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่า เช่นการดื่มน้ำขณะมีไข้เมื่อปัสสาวะ น้ำน้ำจะนำความร้อนออกจากร่างกายทำให้ไข้ลดลง
การพาความร้อน
เป็นการระบายความร้อน โดยอาศัยตัวกลาง เช่น การเช็ดตัวลดไข้ น้ำจะเป็นตัวพาความร้อนออกจากร่างกายทำให้ไข้ลดลง
การแผ่รังสี
เป็นการส่งผ่านความร้อนในรูปของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า จากพื้นผิวหนึ่งไปยังอีกพื้นผิวหนึ่ง โดยไม่มีการสัมผัสกันของทั้ง2พื้นผิว เช่น การยืนผิงไฟจะทำให้ได้รับความร้อนจากการแผ่รังสีความร้อน
การระเหยเป็นไอ
เป็นการระเหยความร้อน โดยการระเหยจากพื้นผิวของร่างกายหรือโดยการระเหยของน้ำไปเป็นไป
ทางผิวหนัง ร้อยละ87.5
ทางลมหายใจ ร้อยละ10.7
ทางอุจจาระปัสสาวะ ร้อยละ1.7
กลไกของการเกิดพฤติกรรม
เป็นการกระทำเมื่อรู้สึกร้อนหรือหนาว
ถอดเสื้อผ้า
ใส่สิ่งตกแต่งที่ทำให้อุ่น
ลดกิจกรรมต่างๆ
เพิ่มพื้นผิวให้สามารถระบายความร้อน
เคลื่อนย้ายไปอยู่ในสภาพแวดล้อมที่เย็น
ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
ความผันแปรในรอบวัน
เปลี่ยนแปลงได้ถึง 2 องศาเซลเซียส
ช่วงเช้าและช่วงบ่ายอุณหภูมิสูงสุด
ช่วงนอนหลับอุณหภูมิต่ำ
อายุ
เด็กและผู้สูงอายุ มีการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิง่าย
การออกกำลังกาย
การออกกำลังกายจะเพิ่มการไหลเวียนโลหิต และอัตราการหายใจ รวมทั้งส่งผลให้อุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้น
อารมณ์
ความเครียดจะกระตุ้น sympathetis nervous system เพิ่มการหลั่ง Epinephrine และ Nor-epinephrine เพิ่มอัตราการเผาผลาญในเซลล์ (BMR) และจะผลิตความร้อนมากขึ้น
ฮอร์โมน
เพศหญิงมีการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิร่างกายมากกว่าเพศชาย
อื่นๆ
สิ่งแวดล้อม
ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
การติดเชื้อในร่างกาย
การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
วัดอุณหภูมิทางปาก(oral temperature)
ใช้อุปกรณ์ที่เรียกว่า ปรอทวัดไข้ชนิดอมในปาก
สิ่งสำคัญคือ ผู้ป่วยจะต้องปิดปากสนิทเมื่ออมเทอร์โมมิเตอร์และหากใช้ชนิดเป็นแท่งแก้วบรรจุปรอท ต้องสลัดปรอทลงไปอยู่ในกระเปาะให้หมดก่อน แล้วจึงวางกระเปาะปรอทไว้ใต้ลิ้นข้างใดข้างหนึ่งปิดปากให้สนิท นาน 2-3นาที
ข้อห้าม
ห้ามวัดอุณหภูมิทางปากในผู้ป่ายที่ไม่รู้สึกตัว โรคชักหรือเกร็ง โรคในช่องปาก ผ่าตัดในบริเวณจมูกหรือปาก ในบุคคลที่ดื่มน้ำร้อนหรือเย็น สูบบุหรี่ หรือเคี้ยวหมากฝรั่ง ต้องรอ15-30นาทีจึงจะวัดค่าได้
วัดอุณหภูมิทางรักแร้(Axillary temperature)
ข้อดี
วัดได้ทุกช่วงวัย
ปลอดภัยและแพร่เชื้อจุลินทรีย์น้อย
รบกวนจิตใจน้อยกว่าวัดทางทวารหนัก
ข้อเสีย
ใช้เวลานาน ต้องจับไว้ท่าเดิม
ถ้าเพิ่มทำความสะอาดรักแร้หรืออาบน้ำเสร็จ ให้นืดเวลาวัดออกไปประมาณ15-30นาที
ข้อห้าม
ห้ามวัดอุณหภูมิทางรักแร้ในผู้ป่วยที่มีระบบไหลเวียนเลือดไม่ดี หรือผู้ป่วยที่ผอมมากๆ
วัดอุณหภูมิทางทวารหนัก(Rectal temperature)
มักวัดในเด็กต่ำกว่า3ปีที่ไม่สามารถอมปรอทได้หรือผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว
ข้อห้าม
ห้ามวัดอุณหภูมิทางทวารหนักในเด็กที่ท้องเสีย มีรอยโรคที่ทวารหนัก ได้รับการผ่าตัดทางทวารหนัก ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจหรือหลังผ่าตัดหัวใจ มีเกล็ดเลือดต่ำ
วัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์
(Electronic temperature)
วัดทางหู
เป็นการวัดอุณหภูมิแกนกลางของร่างกายเนื่องจากอยู่ใกล้ Hypothalamus
ข้อห้าม
ผู้ป่วยที่แก้วหูทะลุ
มีรอยแผลที่แก้วหู
มีขี้หูหรือมีหูน้ำหนวก
วัดทางผิวหนัง
หน้าผาก
หลังหู
ซอกคอ
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกาย
อุปกรณ์
เทอร์โมมิเตอร์
ถาดพร้อมแก้วที่บรรจุ น้ำสบู่ และน้ำยาฆ่าเชื้อ ตามลำดับ
วาสลีนสำหรับหล่อลื่น
นาฬิการที่มีเข็มวินาที
ภาชนะใส่สำลีและกระดาษชำระที่สะอด ชามรูปไต
ปากกาน้ำเงินและแดง กระดาษบันทึก
วิธีการปฎิบัติ
ล้างมือให้สะอาด
บอกให้ผู้ป่วยทราบ
ตรวจสอบระดับปรอท โดยจับปรอทในระดับสายตาแนวนอน ถ้าอยู่สูงกว่า 35 องศาเซลเซียส ให้สบัดปรอทลงต่ำกว่า
จัดท่าผู้ป่วย ทางปากและรักแร้ให้นั่งหรือนอน ทางทวารหนักให้นอนตะแคงขาบนงอ ขาล่างเหยียดตรง กั้นม่านหรือปิดประตู เปิดเฉพาะส่วนทวารหนัก
วัดอุณหภูมิร่างกาย
ทางปาก
ให้ผู้ป่วยอ้าปาก กระดกลิ้นขึ้น วางเทอร์โมมิเตอร์ให้กระเปาะอยู่ที่โคนลิ้น หุบปากให้สนิท 2-3 นาที
ทางรักแร้
ปลดแขนเสื้อหรือตลบแขนเสื้อขึ้นไปจนถึงรักแร้ ซับรักแร้ให้แห้ง วางเทอร์โมมิเตอร์ให้กระเปาะอยู่ตรงกลางรักแร้ หุบแขนให้สนิท 5นาที
ทางทวารหนัก
ทาวาสลีนที่ปลายปรอทใช้มือข้างที่ไม่ถนัดดึงก้นด้านบนขึ้น เพื่อเปิดให้เห็นรูทวารหนัก ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆข้าๆ แล้วสอดปรอท
เด็กสอดลึก 0.5-1นิ้ว นาน1-2นาที จับเทอร์โมมิเตอร์ไว้
ผู้ใหญ่สอดลึก2นิ้ว นาน1-2นาที
ทางหู
จับใบหูผู้ป่วย สอดปลายของปรอทเข้าไปในหู ระวังโดนผิวรอบๆรูหู เมื่อเสียงสัญญาณดังให้อ่านค่าอุณหภูมิ
ทางผิวหนัง
บริเวณหน้าผาก หลังใบหู ซอกคอ ใช้เทอร์โมมิเตอร์สัมผัสแล้วอ่านค่าที่วัดได้
เอาเทอร์โมมิเตอร์ออก เช็ดด้วยกระดานทิชชูจากบนลงปลายด้วยวิธีการหมุน
อ่านค่าอุณหภูมิที่ได้
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้
นำอุปกรณ์ไปล้างให้สะอาดและเก็บเข้าที่
ข้อควรระวังในการวัดอุณหภูมิของร่างกาย
ไม่ควรวัดทางปากหลังจากดื่มน้ำเย็นหรือร้อนใหม่ๆ
ห้ามนำเทอร์โมมิเตอร์ที่วัดทางปากไปวัดทวารหนัก
แยกภาชนะใส่เทอร์โมมิเตอร์ทางปากและทวารหนัก
วัดทางรักแร้ ต้องเช็ดรักแร้ให้แห้งเสียก่อน และหุบรักแร้ให้แน่น
วัดทางทวารหนัก ต้องทาวาสลีนให้ลื่น
สลัดเทอร์โมมิเตอร์ให้ต่ำกว่าระดับ 35 องศาเซลเซียส ก่อนวัดทุกครั้ง
เช็ดเทอร์โมมิเตอร์ด้วยสำลีหรือกระดาษชำระทันทีเมื่อเอาออกจากผู้ป่วย
ห้ามนำเทอร์โมมิเตอร์ไปวางไว้นอกภาชนะที่ใส่เทอร์โมมิเตอร์
ถ้าวัดได้ค่าผิดปกติมาก ใช้วัดซ้ำ ถ้ายังผิดปกติอีกให้รายงานหัวหน้าเวรทราบ
ต้องบันทึกผลการวัดทันทีเพื่อป้องกันการลืม
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติ
อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ (Hyperthermia)
เป็นภาวะที่ร่างกายมีการผลิตหรือรับความร้อนมากแต่หม่สามารถระบายความร้อนออกไปนอกร่างกายได้
อุณหภูมิกายสูงมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียส เรียกว่า เป็น ‘ไข้’ (Fever)
ไข้ แบ่งออกเป็น3 ระยะ
ระยะเริ่มต้น
เป็นกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายพยายามที่จะเพิ่มอุณหภูมิร่างกายให้สูงขึ้น
ระยะไข้
การผลิตความร้อนของร่างกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นถึงระดับใหม่ที่กำหนดไว้
ระยะสิ้นสุดไข้
เมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายทำงานเพิ่มขึ้นพยายามที่จะลดอุณหภูมิร่างกายไปสู่อุณหภูมิใหม่ ต่ำกว่าจุดที่กำหนดไว้
อาการและอาการแสดง คือ ผิวหนังแดงและรู้สึกอุ่น มีเหงื่อออก
การลูบตัวลดไข้มี 4 วิธี
ลูบตัวด้วยน้ำธรรมดา
ลูบตัวด้วยน้ำอุณหภูมิประมาณ30องศาเซลเซียส แต่ถ้าน้ำเย็นเกินไป(ต่ำกว่า 15 องศาเซลเซียส จะทำให้หลอดเลือดหดตัว
เช็ดตัวด้วยผ้าเปียกจะทำให้หลอดเลือดบริเวณผิวหนังขยายตัว เลือดจะพาความร้อนมายังผิวหนังมากขึ้น ผิวหนังที่เปียกน้ำจะมีการระเหยออก
ใช้ผ้าเปียกประคบผิวหนังร่วมด้วย บริเวณศรีษะ ซอกคอ รักแร้ ขาหนีบ ข้อมือและข้อพับ ทำให้การระบายความร้อนออกจากร่างกายได้ดีขึ้น เพราะมีหลอดเลือดขนาดใหญ่ไหลผ่าน ใช้ในกรณีที่มีอุณหภูมิร่างกาย สูงกว่า 38 องศาเซลเซียส
ลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด
ลูบตัวด้วยน้ำเย็น(ต่ำกว่า15 องศาเซลเซียส) จะทำให้ความร้อนภายในร่างกายถ่ายเทที่ผิวหนังเพิ่มขึ้น และผิวหนังก็จะระบายความร้อนออกจากร่างกายโดยอาศัยน้ำเป็นตัวกลาง
ลูบตัวกรณีที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงมากเกิน 40 องศาเซลเซียส ต้องการให้ไข้ลดลงเร็ว ใช้น้ำแข็งผสมน้ำเย็นในอัตราส่วน 1:1 15 องศาเซลเซียส ใช
ใช้หลักการเช็ดตัวเดียวกันกับ(Tepid sponge)
ลูบตัวด้วยน้ำอุ่น
ลูบตัวด้วยน้ำอุ่น อุณหภูมิประมาณ 40 องศาเซลเซียส น้ำอุ่นจะทำหลอดเลือดขยายตัว และระเหยได้เร็วกว่าใช้น้ำธรรมดา จึงพาความร้อนได้เร็ว
ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย ขณะเช็ดตัวไม่มีปัญหาการปรับตัวมากเพื่อให้เข้ากับอุณหภูมิของน้ำ เหมือนกับการเช็ดตัวด้วยน้ำเย็นจัด
เช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์
ลูบตัวด้วยแอลกอฮอล์25% ให้ไข้ลดลงอย่างรวดเร็ว เนื่องจากแอลกอฮอล์ระเหยได้ง่ายสามารถพาความร้อนออกได้เร็ว
ไม่ควรเช็ดบริเวณใบหน้า เพราะผิวหนังละเอียด น้ำยาอาจเข้าตาได้ และไม่นิยมใช้วิธีนี้ ผู้ป่วยบางรายอาจเหม็นแอลกอฮอล์
เด็กไม่ควรเช็ดตัวลดไข้ด้วยแอลกอฮอล์เนื่องจากอาจได้รับอันตรายจากการหายใจเอาแอลกอฮอล์ที่ระเหยเข้าไป ทำให้เด็กเกิดอาการเป็นพิษ หมดความรู้สึกและถึงแก่กรรมได้
อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ(Hypothermia)
ภาวะอุณหภูมิแกนกลางของร่างกายต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส เรียกว่า Subnormal temperature เกิดจากร่างการสูญเสียความร้อนมากเกินไป
การผลิตความร้อนไม่สมดุลกับการสูญเสียความร้อน
ศูนย์ควบคุมความร้อนเสียหน้าที่ จะมีอาการหนาวสั่นร่วมด้วย
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง(core temperature)
อุณหภูมิผิวนอก(surface temperature)
ชีพจร
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
ความหมาย
การหดและขยายตัวผนังหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ทำให้คลื่นความดันเลือดไปดันผนังเส้นเลือดแดงให้ขยาย ในขณะที่เลือดไหลผ่านไปตามเส้นเลือด ถ้าใช้นิ้วมือกดเส้นเลือดไว้ จะรู้สึกเส้นเลือดมีการเต้นเป็นจังหวะ(Pulsation) จังหวะการเต้นของเส้นเลือดจะสัมพันธ์กับการเต้นของหัวใจโดยตรง
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพ
อายุ
เมื่ออายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง
ผู้ใหญ่=60-100(เฉลี่ย 80ครั้ง/นาที)
เพศ
เพศหญิงจะเร็วกว่าเพศชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่
การออกกำลังกาย
การออกกำลังกายเพิ่มความต้องการออกซิเจน ชีพจรจะเร็วขึ้น
ภาวะไข้
ชีพจรเพิ่มขึ้น เพื่อปรับตัวให้เข้ากับความดันเลือดที่ต่ำลง ซึ่งเป็นผลมาจากเส้นเลือกส่วนปลายขยายตัวทำให้อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น(เพิ่มอัตราการเผาผลาญ)
ยาบางชนิด
Digitail ทำให้ชีพจรช้าลง
อารมณ์ความกลัว
ความกลัว โกรธ ตื่นเต้น ดระตุ้น Sympathetic nervous system ทำให้หัวใจบีบตัวเร็วขึ้น
ท่าทาง
ท่านอนชีพจรจะช้าลง
ท่ายืนชีพจรเร็วขึ้น
ภาวะเสียเลือด
ชีพจร จะเบาเร็ว
การประเมินชีพจร
Temporal pulse
จับที่เหนือและข้างๆตา บริเวณTemporal bone
Carotid pulse
อยู่ด้านข้างของคอ คลำได้ชัดเจนที่สุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
Brachial pulse
อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ Bicep คลำได้ที่บริเวณข้อพับแขนด้านใน
Radial pulse
อยู่ที่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ
Femoral pulse
อยู่บริเวณขาหนีบตรงกลางๆส่วนเอ็นที่ยึดขาหนีบ
Popliteal pulse
อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่า ถ้างอเข่าจะสามารถคลำได้ง่ายขึ้น
Dorsalis pedis pulse
อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เข้ากับนิ้วชี้
Apical pulse
อยู่ที่ยอดของหัวใจ หน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหัวใจ
Posterior tibialpulse
อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
สามารถคลำได้ 9 ตำแหน่ง แต่ Radial artery จะได้ Radial pluse ซึ่งอยู่ที่ข้อมือด้านนิ้วหัวแม่มือ เป็นตำแหน่งที่ง่ายต่อการจับและสะดวกสำหรับผู้ป่วย
วัตถุประสงค์
ประเมินอัตรา จังหวะ และความแรงในการเต้นของชีพจรใน 1 นาที
ตรวจสอบการทำงานของหัวใจเบื้องต้น
อุปกรณ์
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ปากกาน้ำเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มบันทึก
วิธีปฎิบัติการประเมินชีพจร
ล้างมือให้สะอาด
บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องผู้ป่วย
วางนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง กดลงเบาๆตรง radial artery รู้สึกถึงการหดตัวและขยายตัวของเส้นเลือด
นับชีพจรใช้เวลา1นาที สิ่งที่ต้องสังเกตคือ อัตรา (จำนวน/ต่อนาที)
จังหวะ มีความสม่ำเสมอ ปริมาตรความแรง(เบาหรือแรง)
ในเด็ก ใช้วิธีฟังอัตราการเต้นของหัวใจแทนการคลำชีพจร เพราะในเด็กเล็กคลำชีพจรได้ไม่ชัดเจน
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
ล้างมือให้สะอาด
ข้อควรจำในการวัดชีพจร
ไม่ใช้นิ้วหัวแม่มือเพราะหลอดเลือดที่หัวแม่มือเต้นแรงอาจทำให้สับสนกับชีพจรของตนเอง
วัดชีพจรหลังทำกิจกรรม 5-10นาที
อธิบายแนะนำผู้ป่วยไม่ควรพูดขณะวัดชีพจรเพราะรบการได้ยินเสียงชีพจรและอาจทำให้สับสน
ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
อัตรา(Rate)การเต้นของชีพจร
Tachycardia
ภาวะที่มีอัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า 100ครั้งต่อนาที
Bradycardia
ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60ครั้งต่อนาที
จังหวะ(Rhythm)
ช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ=Pulse regularis
Arrhythmia/Irregular pulse เต้นไม่เป็นจังหวะช่วงพักไม่สม่ำเสมอ อาจมีจังหวะการเต้นสม่ำเสมอสลับกับไม่สม่ำเสมอ
ถ้าพบต้องทำการแระเมินที่ Apical pulse 1นาทีเต็ม หรือประเมินด้วยเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram;EKG)
ปริมาตรความแรง(Volume)
ระดับ0
ไม่มีชีพจร คลำชีพจรไม่ได้
ระดับ1
Thready ชีพจรแผ่วเบา
ระดับ2
Weak ชีพจรแรงกว่าระดับ 1 ค่อนข้างเบา
ระดับ3
Regular ชีพจรเต้นจังหวะสม่ำเสมอ
ระดับ4
Bounding ชีพจรเต้นเเรง
ความยืดหยุ่นของผนังหลอดเลือด
ปกติผนังหลอดเลือดจะมีลักษณะตรงและเรียบมีความยืดหยุ่นดี
ผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นน้อย ขรุขระและไม่สม่ำเสมอ
การหายใจ
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
ความหมาย
การนำออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกายและขับคาร์บอนไดออกไซด์ออก แบ่งได้2ขั้นตอน
External respiratory
การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก
Internal respiratory
การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือดกับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆในร่างกาย
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์
สภาวะแวดล้อม
ความเจ็บป่วย
ดังนั้น การนับการหายใจ จึงไม่ควรให้ผู้ป่วยรู้สึกตัว ส่วนมากนิยมนับต่อจากการคลำชีพจร
การประเมินการหายใจ
วิธีประเมินการหายใจ
ล้างมือให้สะอาด
บอกผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัว
เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จ คงจับข้อมือผู้ป่วยไว้เสมือนว่ากำลังนับชีพจร เพื่อป้องกันผู้ป่วยเร็ง และควบคุมการหายใจด้วยตนเอง
นับอัตราการหายใจ สังเกต ความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ
เด็ก สังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
ผู้ใหญ่ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก
ประเมินการหายใจนับเต็ม1นาที
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
ล้างมือให้สะอาด
นับอัตราการหายใจเข้า และออกนับเป็น1ครั้ง นับจนครบ1นาทีเต็ม
วัตถุประสงค์
ตรวจสอบการทำงานของปอดและทางเดินของลมหายใจ
อุปกรณ์
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ปากกาน้ำเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
อัตราเร็วของการหายใจ
Trachypnea หายใจมากกว่า24ครั้งต่อนาที
Brachypnea หายใจน้อยกว่า 10ครั้งต่อนาที
Apnea หยุดหายใจ
ความลึกของการหายใจที่ผิดปกติ
Hypoventilation
หายใจช้าและตื้น
Hyperventilation
หายใจเร็วและลึก
จังหวะของการหายใจที่ผิดปกติ
Cheyne stocks
หายใจเป็นช่วงไม่สม่ำเสมอ จะเพอ่มอัตราการหายใจ หายใจเร็วลึกและตามดัวยช่วงที่หยุดหายใจ แล้วกลับมาหายใจอีก
Biot
การหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ำเสมอเป็นช่วงสั้นๆ2-3ครั้ง แล้วตามด้วยหยุดหายใจช่วงสั้นๆอีก
ลักษณะการหายใจผิดปกติอื่นๆ
Dyspnea
หายใจลำบาก ต้องใช้แรงมากกว่าปกติ
Orthopnea
หายใจลำบากในท่านอนราบ ต้องลุกขึ้นนั่งหรือยืนเท่านั้น
Paroxysmal nocturnal dyspnea
หอบอย่างรุนแรง ต้องลุกนั่ง ไอมีเสมหะลักษณะเป็นฟองละเอียดออกมาก มักมีสาเหตุมาจากภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลัน
Air hunger
หายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง พบในผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต
ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
Stridor
เสียงฟีด ที่ได้ยินขณะหายใจเข้า เนื่องจากมีการอุดกั้นในหลอดลมใหญ่หรือกล่องดสียง
Wheeze
เสียงวี๊ด ได้ยินขณะหายใจออก พบในผู้ป่วยที่มีหลอดลมตีบแคบ
สีของผิวหนังที่ผิดปกติ
Cyanosis
พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำ บ่งบอกถึงการขาดออกซิเจนเนื่องจากปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
การประเมินสภาพ
ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ
ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
จากผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
ข้อวินิฉัยทางการพยาบาล
ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติหรือต่ำกว่าปกติ
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
การวางแผนการพยาบาล
การวางแผนการพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายปกติ ป้องกันอาการชักจากภาวะไข้สูงและให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น
การปฎิบัติการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ ความดันโลหิต
การประเมินผลสัญญาณชีพ
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
ความดันโลหิต
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
ความหมาย
แรงดันของเลือดไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง
หน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท mmHg
Systolic pressure
เป็นค่าความดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย เพื่อฉีดเลือดออกจากหัวใจจึงเป็นความดันที่สูงสุด
Diastolic pressure
เป็นความดันที่วัดเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวจึงเป็นความดันที่ต่ำสุดและจะอยู่ระดับนี้ตลอดเวลาภายในหลอดเลือดแดง
Pulse pressure
เป็นความแตกต่าง systolic pressure กับ diastolic pressure เรียกว่า ความดันชีพจร มีค่าประมาณ 30-50 mmHg มีความสัมพันธ์โดยตรงกะบจำนวนเลือดที่ออกจากหัวใจในระหว่างที่หัวใจบีบตัว
ปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
อายุ
เด็กแรกเกิดจะมีความดัน systolic 40-70 mmHg
ผู้ใหญ่ปกติจะมีความดัน systolic ระหว่าง 90- 140 mmHg
diastolic ระหว่าง 60-90 mmHg
ผู้สูงอายุ BPสูงขึ้น เพราะความยืดหยุ่นของหลอดเลือดลดลง ความดันsystolic ไม่ควรเกิน100+อายุ
อริยาบถขณะวัดและการออกกำลังกาย
ท่านั่งและยืนBPสูงกว่าท่านอน
ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
ความเจ็บปวด ตื่นเต้น กลัว โกรธ วิตกกังวล จะกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติทำให้หัวใจบีบตัวแรง
ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่นๆ
รูปร่าง
คนอ้วนมBPมักสูงกว่าคนผอม
เพศ
ผู้ชายมักมีBPกว่าเพศหญิงในวัยเดียวกัน ยกเว้นในเพศหญิงในวัยหมดประจำเดือน การเปลี่ยนแปลงระดับฮอร์โมน ผลให้ BPสูงกว่าเพศชายในวัยเดียวกัน
ยา
ยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของหลอดเลือดBPสูง
ยาที่มีผลต่อการขยายตัวของหลอดเลือดBPต่ำ
การประเมินความดันโลหิต
การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง
โดยใส่สายสวนเข้าไป Superior vena cava และใช้เครื่องมือวัดความดันของเลือดที่จะเข้าหัวใจห้องบนขวา
การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม
วัดความดันของหลอดเลือดแดง มี 2 วิธี คือการฟัง และการคลำ
เครื่องมือ
หูฟัง(stepthoscope)
เครื่องวัดความดันโลหิต(sphygmomanometer)
แบบแท่งปรอท
แบบดิจิตอล
วิธีประเมิน
แจ้งผู้ป่วย จะวัดความดันโลหิตที่บริเวณใด เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ
จัดท่าให้สบาย อาจนั่งหรือนอน เหยียดแขนข้างที่จะวัด อยู่ในท่าสบายหงายมือขึ้น
วางเครื่องวัดอยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ ผู้วัดควรอยู่ในท่านั่งหรือยืน เครื่องวัดอยู่ตรงระดับสายตาห่างจากตาไม่เกิน3ฟุต เพื่อจะได้มิงเส้นระดับของปรอทได้ถูกต้อง ชัดเจน
ไล่ลมออกจากผ้าพันแขนออกให้หมด เพื่อป้องกันการอ่านค่าคลาดเคลื่อน
คลำชีพจรที่ข้อพับแขนด้านใน หาเส้นเลือดแดงที่จะวัด เพราะเมื่อดันลมเข้าไปในผ้าพันแขนจะทำให้เส้นเลือดตีบเลือดผ่านไปเลี้ยงปลายแขนไม่ได้
พันรอบแขนเหนือข้อขึ้นไป1นิ้ว ไม่ให้แน่นหรือหลวมจนเกินไป ให้ตำแหน่งชีพจรที่คลำได้อยู่ระหว่างสายยาง2สาย เพื่อฟังเสียงความดันเลือดได้ชัดเจน
เหน็บปลายผ้าให้เรียบร้อย แรงดันปรอทที่บีบขึ้นไปไม่ควรมากจนเกินไป
ใส่หูฟังและวางแป้นของหูฟังตรงตำแหน่งชีพจรที่คลำได้
บีบลูกยางด้วยอุ้งมือให้ลมเข้าไปในผ้าพันแขนดันให้ปรอทสูงกว่าค่าปกติของความดัน systolic ประมาณ20mmHg
ค่อยๆคลายเกลียวลูกยางปล่อยลมออกจากผ้าพันแขน ให้ระดับปรอทค่อยๆลดลงช้าๆ และให้ตั้งใจฟังเสียงเต้นของผนังเส้นเลือด ในตอนแรกจะยังไม่ได้ยินเสียงการเต้นของผนังเส้นเลือด แต่เมื่อปรอทถึงระดับหนึ่งจะได้สินเสียงตุบๆ ของแรงดันเลือด เสียงตุบแรกที่ได้ยินระดับปรอทอยู่ที่ตำแหน่งใด ก็คือค่าความดันสูงสุด ขณะที่หัวใจบีบตัวหรือความดันซิสโตลิค(systolic)
ค่อยๆปล่อยลมออกจากลูกยางช้าๆสังเกตเสียงที่ดังเป็นระยะๆ เรียกว่า เสียงโครอทคอฟ(korotkoff’s sounds จนเสียงจะเริ่มเป็นเสียงฟู่ๆหรือหยุดหายไปเลย ให้นับเป็นค่าความดันปรอทที่เสียงเริ่มเปลี่ยน หรือเสียงหยุดหายไปเลย เป็นค่าความดันขณะที่หัวใจคลายตัวหรือ ความดันไดเเอสโตลิค(diastolic)
เมื่อวัดเสร็จแล้วปล่อยลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด ให้ปรอทอยู่ในตำแหน่งที่เริ่มต้น ปลดผ้าพันแขนออก พับเก็บให้เรียบร้อย
ทำความสะอาดหูฟังและแป้นของหูฟังด้วยสำลีชุบ70%แอลกอฮอล์ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค
ล้างมือให้สะอาด
บันทึกผลเพื่อประโยชน์ในการวางแผนการดูแล
ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
Hypertension
ความดันโลหิตสูง โดย systolic สูงกว่า 140และ diastolic สูงกว่า 90mmHg
Hypotension
ความดันโลหิตต่ำโดน systolic ต่ำกว่า 90mmHg และdiastolic ต่ำกว่า 60mmHg
Orthostatic hypotension
ความดันโลหิตตกจากการเปลี่ยนท่าทันที ดังนั้นควรแนะนำให้มีการเปลี่ยนท่าทาง อริยาบถอย่างช้าพอประมาณ