Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่2 การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
บทที่2
การประเมินสัญญาณชีพ
2.1 สัญญาณชีพ
2.1.1 ความหมายของสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ (Vital signs) เป็นสิ่งท่ีแสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต สามารถสังเกตและตรวจ
พบได้จาก อุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต สิ่งเหล่าน้ีเกิดจากการทํางานของอวัยวะของ ร่างกายที่สําคัญมากต่อชีวิต
2.1.2 ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
1) เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
2) วัดตามระเบียบแบบแผนท่ีปฏิบัติของโรงพยาบาลหรือตามแผนการรักษาของแพทย์
3) ก่อนและหลังการผ่าตัด
4) ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรคท่ีต้องใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปภายในร่างกาย
5) ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular) การ
หายใจ และการควบคุมอุณหภูมิร่างกาย
6) เมื่อสภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง
7) ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
2.1.3 ค่าปกติของสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพของแต่ละบุคคล ปกติจะไม่เท่ากัน ข้ึนอยู่กับอายุ
เพศ และตรวจในขณะพัก หรือหลังการเคลื่อนไหว ในที่นี้จะเสนอค่าสัญญาณชีพปกติในผู้ใหญ่ ที่มักใช้เป็น เกณฑ์ในการประเมินความผิดปกติของสัญญาณชีพ)
อุณหภูมิ =36.5-37.5 องศาเซลเซียส
ชีพจร =60-100ครั้ง/นาที
หายใจ =12-20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต systolic =90-140 mmHg
Diastolic =60-90 mmHg
2.2 อุณหภูมิของร่างกาย
เป็นระดับความร้อนของร่างกาย ซึ่งเกิดจากความสมดุลของการสร้าง ความร้อนของร่างกายและการสูญเสียความร้อนจากร่างกายไปยังสิ่งแวดล้อม มีหน่วยเป็นองศาเซลเซียส (°C) หรือองศาฟาเรนไฮต์ (° F)
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง(Coretemperature)เป็นอุณหภูมิของเนื้อเยื่อชั้นลึก(Deep tissue) ของร่างกาย
ศีรษะ(Cranium)
ทรวงอก(Thoracic)
ช่องท้อง(Abdominals cavity)
อุณหภูมิผิวนอก(Surfacetemperature)เป็นอุณหภูมิเนื้อเยื่อชั้นผิว(Skin subcutaneous tissue fat) หลอดเลือดส่วนปลายและอวัยวะส่วนปลาย
2.2.1 ปัจจัยท่ีมีผลต่อการสร้างความร้อน และการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
1) กลไกของร่างกาย (Physiological mechanisms)
(1) การนําความร้อน (Conduction)
(2) การพาความร้อน (Convection)
(3) การแผ่รังสี (Radiation)
(4) การระเหยเป็นไอ (Evaporation)
2) กลไกของการเกิดพฤติกรรม (Behavioral mechanism)
การถอดเสื้อผ้า
สิ่งตกแต่งที่ทำให้อุ่น
2.2.2 ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
1) ความผันแปรในรอบวัน ช่วงเวลาระหว่างวันอุณหภูมิร่างกายปกติจะมีการ เปลี่ยนแปลงตลอดทั้งวัน
2) อายุ อุณหภูมิร่างกายของเด็กทารกแรกเกิดจะไม่คงท่ี
3) การออกกําลังกาย ขณะออกกําลังกายพลังงานความร้อนจะถูกผลิตออกมาจากการ หดตัว และการคลายตัวของกล้ามเนื้อ
4) อารมณ์ ผู้ที่มีความเครียดจะทําให้ไปกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติก (Sympathetic nervous system) เพิ่มการหลั่ง Epinephrine และ Nor-epinephrine
5) ฮอร์โมน เพศหญิงมีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกายมากกว่าเพศชาย
6) สิ่งแวดล้อม อุณหภูมิของสภาพแวดล้อม
7) ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
8) การติดเชื้อในร่างกาย
2.2.3 การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
1) การวัดอุณหภูมิทางปาก (Oral temperature) เป็นวิธีท่ีนิยมใช้มากที่สุด
2) การวัดอุณหภูมิทางรักแร้ (Axillary temperature)
การวัดอุณหภูมิทางรักแร้จะใช้ใน กรณีที่ไม่สามารถวัดอุณหภูมิทางปากและทางทวารหนัก
3) การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (Rectal temperature)
วัด Core temperature ได้ ค่าเท่ียงท่ีสุดทางหน่ึง มักจะใช้วัดในเด็กเล็กที่ไม่สามารถอมปรอทได้ (เด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี) หรือผู้ป่วยที่ไม่ รู้สึกตัว (Unconscious) โดยใช้ปรอทวัดไข้ทางก้น
4) การวัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic temperature)
(1) การวัดทางหู เป็นวัดอุณหภูมิแกนกลางของร่างกาย เนื่องจากอยู่ใกล้ hypothalamus
(2) การวัดทางผิวหนัง
หน้าผาก
หลังใบหู
ซอกคอ
ข้อควรระวังในการวัดอุณหภูมิร่างกาย
ไม่ควรวัดอุณหภูมิทางปากหลังจากดื่มน้ําเย็นหรือร้อน ให้รออย่างน้อย 15 นาที
ห้ามนําเทอร์โมมิเตอร์ที่วัดทางปากไปวัดทางทวารหนักหรือนําเทอร์โมมิเตอร์ที่วัด
ทางทวารหนักไปวัดทางปาก
สลัดเทอร์โมมิเตอร์ให้ต่ำกว่าระดับ 35 ̊ C หรือ 95 ̊ F ก่อนวัดทุกคร้ัง
เช็ดเทอร์โมมิเตอร์ด้วยสําลี หรือกระดาษชําระทันทีเมื่อเอาออกจากผู้ป่วย
2.2.4 ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกาย ผิดปกติ
1) อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ (Hyperthermia)
(2) ระยะไข้ เกิดข้ึนเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายมีอุณหภูมิสูงข้ึนถึงระดับใหม่ ที่กําหนดไว้
(1) ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น
(3) ระยะสิ้นสุดไข้
การลูบตัวลดไข้ มี 4 วิธี
(1) การลูบตัวด้วยน้ําธรรมดา (Tepid sponge)
(3) การลูบตัวด้วยน้ําอุ่น (Warm sponge)
(2) การลูบตัวด้วยน้ําเย็นจัด (Cold sponge)
(4) การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์ (Alcohol sponge)
2) อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (Hypothermia)
การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ
จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น ปิดเครื่องปรับอากาศหรือปรับอุณหภูมิสูงข้ึน
เพิ่มความหนาของผ้าห่มหรือเพิ่มจํานวนผ้าห่มให้เกิดความอบอุ่นเพิ่มข้ึน
ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจใช้การโอบกอดเพื่อได้รับไออุ่นจากผู้สวมกอด
ให้ดื่มน้ําหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ เป็นการเพิ่มอุณหภูมิแก่ร่างกายโดยการนําความร้อน
2.3 ชีพจร
2.3.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด
ปัจจัย
1.อายุ
2.เพศ
3.การออกกำลังกาย
4.ภาวะไข้
5.ยาบางชนิด
Digitalis
6.อารมณ์
7.ท่าทาง
8.ภาวะเสียเลือด
การประเมินชีพจร
คลำเส้นเลือดบริเวณผิวๆร่างกายที่หลอดเลือดผ่าน
นิยมใช้คลำที่ radial artery จะได้ radial pulse ที่ข้อมือด้านนิ้วหัวแม่มือ เป็นตำแหน่งที่ง่ายต่อการจับและสะดวกสำหรับผู้ป่วย
วัตถุประสงค์
ประเมินอัตราจังหวะและความแรงในการเต้นของชีพจรใน 1 นาที
ตรวจสอบการทำงานของหัวใจเบื้องต้น
อุปกรณ์
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ปากกาน้ำเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มบันทึก
วิธัปฏิบัติการประเมินชีพจร
1.ล้างมือให้สะอาด
2.บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับตัวผู้ป่วย
3.วางปลายนิ้วชี้ กลาง และนิ้วนาง กดลงเบาๆตรง radial artery
4.นับชีพจรใช้เวลา 1นาที สังเกต จำนวนครั้งต่อนาที จังหวะ มีความสม่ำเสมอ ปริมาตรความแรง
5.ในเด็ก ใช้วิธีฟังอัตราการเต้าของหัวใจแทนการคลำชีพจร
6.บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์ม
7.ล้างมือให้สะอาด
ข้อควรจำในการวัดชีพจร
ไม่ใช้นิ้วหัวแม่มือเพราะหลอดเลือดที่หัวแม่มือเต้นแรงอาจทำให้สับสนกับชีพจรของตนเอง
วัดชีพจรหลังทากิจกรรม 5-10 นาที
อธิบายแนะนำผู้ป่วยไม่ควรพูดขณะวัดชีพจร
ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
อัตรา(rate)การเต้าของชีพจร
1.Tachycatdia
2.Bradycardia
จังหวะ(Rhythm)
ปริมาตรความแรง (Volume)
วัดเป็นระดับ 0-4
ความยืดหยุ่นของผนังของหลอดเลือด
ผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นน้อย ไม่สม่ำเสมอ
2.4 การหายใจ
กลไกการทำงานระบบหายใจ
1.External respiration การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและ คาร์บอนไดออกไซด์ ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก
Internal respirationการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและ คาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือดกับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆในร่างกาย
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์
สภาวะแวดล้อม
ความเจ็บป่วย
การประเมินการหายใจ
นับอัตราการหายใจเข้าและออกนับเป็น 1 คร้ัง นับจนครบ1นาทีเต็ม
วัตถุประสงค์
ตรวจสอบการทำงานของปอดและทางเดินของลมหายใจ
อุปกรณ์
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ปากกาน้ำเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
อัตราเร็วของการหายใจ
Trachypnea หายใจมากกว่า 24 ครั้ง/นาที
Brachypnea หายใจน้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที
Apnea หยุดหายใจ
ความลึกของการหายใจที่ผิดปกติ
1.Cheynestokes หายใจเป็นช่วงๆไม่สม่ำเสมอ
2.Biot การหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก
ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
Stridor เสียงฟืดที่ได้ยินขณะหายใจเข้า เนื่องจากมีการอุดกั้นในหลอดลมใหญ่หรือกล่องเสียง
Wheeze เสียงวี๊ด ได้ยินขณะหายใจออก พบในผู้ป่วยที่มีหลอดลมตีบแคบ
สีของผิวหนังที่ผิดปกติ
Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำ บ่งถึงการขาดออกซิเจน เนื่องจากปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
2.5 ความดันโลหิต (Blood presssure)
ความหมาย
แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง
หน่วยเป็นมลิลิเมตรปรอท(มม.ปรอท/mm.Hg.)
ค่าความดันโลหิตที่วัดมี 2 ค่า
Systolic pressure เป็นความดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของหัวใจห้อง ล่างซ้าย เพื่อฉีดเลือดออกจากหัวใจจึงเป็นความดันที่สูงสุด
Diastolic pressure เป็นความดันที่วัดเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวจึง เป็นความดันที่ต่ำสุดและจะอยู่ระดับนี้ตลอดเวลาภายในหลอดเลือดแดง
ปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
อายุ
➢เด็กแรกเกิดจะมีความดัน Systolic40-70mm.Hg.
➢ผู้ใหญ่ปกติจะมีความดัน -Systolicระหว่าง90-140mm.Hg.
-Diastolic ระหว่าง 60-90 mm.Hg.
➢ผู้สูงอายุBPสูงขึ้นเพราะความยืดหยุ่นของหลอดเลือดลดลง
ความดัน Systolic ไม่ควรเกิน 100 +
อิริยาบถขณะวัด BP&การออกกำลังกาย
ท่านั่งและยืน BP สูงกว่าท่านอน
➢ หลังจากการเดินออกกาลังใหม่
➢ ให้พักอย่างน้อย 5 นาที
ความเครียด & การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
➢ ความเจ็บปวด ตื่นเต้น กลัว โกรธ
➢ กระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติทำให้หัวใจบีบตัวแรง
การประเมินความดันโลหิต
การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง
2 การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม
เครื่องมือ
หูฟัง (Stethoscope)
เครื่องวัดความดันโลหิต (Sphygmomanometer)
ข้อควรระวังในการวัดความดันโลหิต
ต้องให้แนวของสายยางทั้งสองของผ้าพันแขนอยู่ระหว่างตำแหน่งของเส้น เลือดแดงพอดี (ตำแหน่งที่คลำชีพจรได้)
ขณะปล่อยลมออกสายตาควรจับอยู่ที่เครื่องวัดตลอดเวลาเพื่อจะได้อ่าน ค่าได้ทันทีที่ได้ยินเสียงตุบ ถ้าอ่านได้ไม่ทันหรืออ่านค่าได้ผิดปกติ ควรวัด ซ้ำโดยปล่อยลมออกจากผ้าพันแขนให้หมดก่อนแล้วจึงบีบลมเข้าใหม่
การเก็บเครื่องวัดความดันโลหิต เช็ดเครื่องฟัง ด้วยสาลีชุบ 70% แอลกอฮอล์ ทุกครั้งก่อน และหลังใช้
ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
Hypertension ความดันโลหิตสูง โดย systolic สูงกว่า 140 mmHg และ diastolic สูงกว่า 90 mmHg
Hypotension ความดันโลหิตต่ำโดย systolic ต่ากว่า 90 mmHgและ diastolic ต่ำกว่า 60 mmHg
Orthostatic hypotension ความดันโลหิตตกจากการเปลี่ยนท่าทันที ดังน้ันควรแนะนาให้มีการเปลี่ยนท่าทาง อิริยาบถอย่างช้าพอประมาณ
2.6 กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
การประเมินสภาพผู้ป่วยรับใหม่ สิ่งที่ต้องทราบ
➢ซักประวัติ Subjectivedata
➢ค้นหาข้อมูลปัจจัยที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
➢ตรวจร่างกาย Objective data สิ่งที่พบเห็น.....
➢ประเมินสัญญาณชีพ T P R และ BP
➢ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการLab/การตรวจพิเศษอื่นๆ
2.ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากความดันโลหิตสูง
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อ ขาดออกซิเจน
การวางแผนวัดสัญญาณชีพ
การวางแผนการพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายปกติป้องกันอาการ ชักจากภาวะไข้สูงและให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้นและหากพบว่าอุณหภูมิร่างกาย สูงจากการติดเชื้อการพยาบาลต้องรวมไปถึงเพื่อให้ภาวะติดเชื้อลดลงด้วย
การปฏิบัติการวัดสัญญาณชีพ
ประเมิน T P R BP
การประเมินผลสัญญาณชีพ
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น สัญญาณชีพ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล