Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่2 การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
บทที่2 การประเมินสัญญาณชีพ
ความหมายของสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ(Vital signs)
แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิตสามารถสังเกตและตรวจพบได้จากอุณหภูมิชีพจรการหายใจและความดันโลหิต
ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฏิบัติของโรงพยาบาลหรือตามแผนการรักษาของแพทย์
ก่อนและหลังการผ่าตัด
เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปภายในร่างกาย
ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด(Cardiovascular) การ หายใจและการควบคุมอุณหภูมิร่างกาย
เมื่อสภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงเช่นความรู้สึกตัวลดลงมีความรุนแรงของอาการปวดเพิ่มขึ้น
ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพเช่นก่อนให้ผู้ป่วยที่เดิมBed rest มีการambulate หรือก่อนให้ผู้ป่วยออกกําลังกาย
ค่าปกติของสัญญาณชีพ
ค่าสัญญาณชีพของแต่ละบุคคลปกติจะไม่เท่ากัน
ขึ้นอยู่กับอายุ เพศ และตรวจในขณะพัก หรือหลังการเคลื่อนไหว
ค้่าสัญญาณชีพปกติในผู้ใหญ่ ที่มักใช้เป็นเกณฑ์ในการประเมินความผิดปกติของสัญญาณชีพ
อุณหภูมิ
36.5-37.5องศาเซลเซียส
ชีพจร
60-100ครั้ง/นาที
หายใจ
12-20ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต Systolic
90-140mmHg
Diastolic
60-90mmHg
อุณหภูมิของร่างกาย
เป็นระดับความร้อนของร่างกาย
เกิดจากความสมดุลของการสร้างความร้อนของร่างกายและการสูญเสียความร้อนจากร่างกายไปยังสิ่งแวดล้อม
มีหน่วยเป็นองศาเซลเซียส(°C) หรือองศาฟาเรนไฮต์(° F)
°C=(°F –32)1.8
อุณหภูมิในร่างกายของมนุษย์จะคงที่ไม่ค่อยเปลี่ยนแปลง
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง (Core temperature)
เป็นอุณหภูมิของเนื้อเยื่อชั้นลึก (Deep tissue) ของร่างกาย
ศีรษะ (Cranium) ทรวงอก (Thoracic) ช่องท้อง (Abdominal cavity )ช่องท้องน้อย (Pelvic cavity)
อุณหภูมิผิวนอก (Surface temperature)
เป็นอุณหภูมิเนื้อเยื่อชั้นผิว (Skin subcutaneous tissue fat) หลอดเลือดส่วนปลายและอวัยวะส่วนปลาย
แขน ขา อุณหภูมิผิวนอก จะเพิ่มขึ้นหรือลดลงตามสิ่งแวดล้อม
ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อน และการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
กลไกของร่างกาย(Physiological mechanisms)
การนําความร้อน (Conduction)
การดื่มน้ําขณะมีไข้เมื่อปัสสาวะน้ําจะนําความร้อนออกจากร่างกายทําให้ไข้ลดลง
การพาความร้อน (Convection)
การเช็ดตัวขณะมีไข้น้ําจะเป็นตัวพาความร้อนออกจากร่างกายทําให้ไข้ลดลง
การแผ่รังสี (Radiation)
การยืนผิงไฟจะทําให้ได้รับความร้อนจากการแผ่รังสีความร้อน
การระเหยเป็นไอ (Evaporation)
การระบายความร้อนออกมาโดยการระเหยจากพื้นผิวของร่างกาย
ทางผิวหนัง ร้อยละ 87.5 ทางลมหายใจ ร้อยละ 10.7 และทางอุจจาระปัสสาวะ ร้อยละ1.7
กลไกของการเกิดพฤติกรรม(Behavioral mechanism)
การถอดเสื้อผ้า
สิ่งตกแต่งที่ทําให้อุ่น
ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
อารมณ์
ผู้ที่มีความเครียดจะทําให้ไปกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติก(Sympathetic nervous system) เพิ่มอัตราการเผาผลาญภายในเซลล์ (BMR) ทําให้มีการผลิตความร้อนเพิ่มมากขึ้น
ฮอร์โมน
เพศหญิงมีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกายมากกว่าเพศชาย
ในรอบของการมีประจําเดือน จะมีการหลั่งฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนมากในระยะที่มีการตกไข่(Ovulation)
จะเพิ่มอุณหภูมิภายในร่างกาย 0.3-0.6 ̊C (0.5-1.0 ̊ F)
การออกกําลังกาย
พลังงานความร้อนจะถูกผลิตออกมาจากการหดตัว และการคลายตัวของกล้ามเนื้อ และมีการทํางานเพิ่มขึ้นของระบบอื่นๆ
ระบบไหลเวียน ระบบหายใจ
สิ่งแวดล้อม
สามารถเพิ่มหรือลดอุณหภูมิของร่างกายได้ถ้าร่างกายสัมผัสอุณหภูมิแวดล้อมที่เย็นหรือร้อนเป็นเวลานานๆ
อายุ
อุณหภูมิร่างกายของเด็กทารกแรกเกิดจะไม่คงที่
ศูนย์ควบคุมอุณหภูมิของร่างกายยังทํางานไม่เต็มที่จนกว่าจะถึงวัยผู้ใหญ่
ผู้สูงอายุเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง และไขมันมีน้อยและมีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด
เลือดมาเลี้ยงผิวหนังลดลง
เสี่ยงต่อภาวะHypothermiaได้ง่าย
ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
คนผอมมากจะมีเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและไขมันน้อย
ทำให้อุณหภูมิร่างกายต่ํา
การรับประทานเครื่องดื่มร้อนหรือเย็นสามารถทําให้อุณหภูมิภายในช่องปากเปลี่ยนแปลงได้
ความผันแปรในรอบวัน
ช่วงเวลาระหว่างวันอุณหภูมิร่างกายปกติจะมีการเปลี่ยนแปลงตลอดทั้งวัน
เปลี่ยนแปลงได้มากถึง 2.0 ̊ C (3.6 ̊F) ระหว่างช่วงเช้าและช่วงบ่าย ๆอุณหภูมิสูงสุดระหว่าง 20.00 และ 24.00น.และต่ําสุดช่วงที่นอนหลับ 04.00-06.00 น.
การติดเชื้อในร่างกาย
แบคทีเรีย
ร่างกายจะผลิตทอกซินและกระตุ้นให้ปล่อยสารไพโรเจนออกมา
กระตุ้นให้เม็ดเลือดขาวปล่อยสารก่อไข้
การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
เครื่องมือที่ใช้วัดอุณหภูมิของร่างกายเรียกว่า “Thermometer” เรียกง่าย ๆ ว่า “ปรอท”
การวัดอุณหภูมิทางปาก (Oral temperature)
เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุด
ใช้อุปกรณ์ที่เรียกว่า ปรอทวัดไข้ชนิดอมในปาก
การวัดอุณหภูมิทางรักแร้(Axillary temperature)
การวัดอุณหภูมิทางรักแร้จะใช้ในกรณีที่ไม่สามารถวัดอุณหภูมิทางปากและทางทวารหนัก
ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (Rectal temperature)
มักจะใช้วัดในเด็กเล็กที่ไม่สามารถอมปรอทได้
เด็กอายุต่ํากว่า3 ปี
ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว(Unconscious)
การวัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic temperature)
การวัดทางหู
วัดอุณหภูมิแกนกลางของร่างกาย
การวัดทางผิวหนัง
หน้าผาก หลังใบหู ซอกคอ
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ(Hyperthermia)
รับความร้อนมากแต่ไม่สามารถระบายความร้อนออกไปนอกร่างกายได้
อุณหภูมิร่างกายต่ํากว่าปกติ(Hypothermia)
ภาวะที่อุณหภูมิแกนกลางของร่างกายต่ํากว่าอุณหภูมิปกติ คือต่ํากว่า 36 °C (97°F)
ชีพจร
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
อายุ
อายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง
เพศ
หญิงจะเร็วกว่าชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่
การออกกําลังกาย
กล้ามเนื้อต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น จึงทําให้เพิ่มการเต้นของหัวใจ
ภาวะไข้
อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น เพื่อปรับตัวให้เข้ากับความดันเลือดที่ต่ําลง
ยา
ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร
อารมณ์
ความกลัว ความโกรธ ความวิตกกังวล การรับรู้ความเจ็บปวด จะไปกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกทําให้หัวใจบีบตัวเร็วขึ้น
ท่าทาง
ท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้นท่านอนชีพจรจะช้าลง
ภาวะเสียเลือด
ทําให้เพิ่มการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติค ทําให้อัตราการเต้นของชีพจรสูงขึ้น
การประเมินชีพจร
Brachial pulse อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อBicepคลําได้ที่บริเวณข้อพับแขนด้านใน
Radial pulseอยู่ที่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ
Carotid pulseอยู่ด้านข้างของคอคลําได้ชัดเจนที่สุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
Femoral pulseอยู่บริเวณขาหนีบตรงกลางๆส่วนของเอ็นที่ยึดขาหนีบ
Temporal pulse จับที่เหนือและข้างๆตาบริเวณTemporal bone
Popliteal pulse อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่าถ้างอเข่าจะสามารถคลําได้ง่ายขึ้น
Dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้
Apical pulseอยู่ที่ยอดของหัวใจหน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหัวใจ
Posterior tibial pulseอยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
อัตรา(Rate) การเต้นของชีพจร
ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า100ครั้ง/นาที เรียกว่าTachycardia
ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า Bradycardia
จังหวะ(Rhythm) การเต้นชีพจร
จังหวะของชีพจรปกติ
มีช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรเต้นสม่ําเสมอ เรียกว่า Pulse regularis
จังหวะของชีพจรผิดปกติ
ชีพจรที่เต้นไม่เป็นจังหวะแต่ละช่วงพักไม่สม่ําเสมอ
ปริมาตรความแรง(Volume)ของชีพจร
ขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดในการกระทบผนังของหลอดเลือดแดง
การหายใจ
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก(External respiration)
การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอดเรียกว่าการหายใจเข้า(Inspiration or Inhalation)
การไล่อากาศออกจากปอดเรียกว่าการหายใจออก(Expiration or Exhalation)
การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือดกับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆในร่างกาย(Internal respiration) ออกซิเจนที่ได้จากการหายใจเข้าถูกนําไปสู่เซลล์ต่างๆโดยเส้นเลือดแดง
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
จังหวะและความลึกของการหายใจ
การประเมินการหายใจ
เป็นการนับอัตราการหายใจเข้าและออก นับเป็นการหายใจ 1 ครั้งไปจนครบ 1 นาทีเต็ม
อุปกรณ์
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ปากกาน้ําเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
วิธีการปฏิบัติ
ล้างมือให้สะอาด
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ ในผู้ใหญ่ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกในเด็กสังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จแล้วโดยพยาบาลยังคงจับข้อมือผู้ป่วยไว้เสมือนว่ากําลังนับชีพจร
บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
ล้างมือให้สะอาด
ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
อัตราการหายใจปกติอยู่ระหว่าง 12-20ครั้งต่อนาที
ความลึกของการหายใจ
Hypoventilationเป็นการหายใจช้าและตื้น
Hyperventilationเป็นการหายใจเร็วและลึก
อัตราเร็วของการหายใจ
Bradypneaอัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10ครั้ง/นาทีApnea
Apneaการหยุดหายใจ
Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24ครั้ง/นาที
จังหวะของการหายใจ
Cheyne stokesเป็นการหายใจเป็นช่วงๆไม่สม่ําเสมอ
Biotเป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ําเสมอเป็นช่วงสั้นๆ 2-3ครั้ง แล้วตามด้วยหยุดหายใจช่วงสั้นๆ อีก
ลักษณะของการหายใจปกติ (Eupnea)
Dyspneaเป็นอาการหายใจลําบาก
Orthopnea เป็นอาการหายใจลําบากในท่านอนราบ
Paroxysmal nocturnal dyspneaเป็นอาการหายใจลําบากในตอนกลางคืน
Paroxysmal dyspnea เป็นอาการหอบอย่างรุนแรง ต้องลุกนั่ง ไอมีเสมหะลักษณะเป็นฟองละเอียด
Air hunger เป็นการพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
ความดันโลหิต
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
หมายถึง แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดงมีหน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท(มม.ปรอทหรือmm.Hg.)
ค่าความดันโลหิต
Systolic pressure
ความดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายเพื่อฉีดเลือดออกจากหัวใจจึงเป็นความดันที่สูงสุด
Diastolic pressure
เป็นความดันที่วัดเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวจึงเป็นความดันที่ต่ําสุดและจะอยู่ระดับนี้ตลอดเวลาภายในหลอดเลือดแดง
อายุ
เด็กแรกเกิดจะมีSystolic pressureประมาณ40-70 มิลลิเมตรปรอท
ผู้ใหญ่ปกติจะมีSystolic pressureระหว่าง90-140 มิลลิเมตรปรอทและDiastolic pressureระหว่าง60-90 มิลลิเมตรปรอท
อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกําลังกาย
ควรวัดในขณะที่ร่างกายผ่อนคลาย
ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
ความตื่นเต้น ความกลัวความเจ็บปวด
ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่นๆ
เพศ
เพศชายมักมีความดันโลหิตสูงกว่าเพศหญิงในวัยเดียวกัน
ยา
ยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของหลอดเลือดจะทําให้ความดันโลหิตสูง
รูปร่าง
คนอ้วนความดันโลหิตมักสูงกว่าคนผอม
การประเมินความดันโลหิต
การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง(Central venous blood pressure: C.V.P)
การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อมเป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดง
แบบแท่งปรอท(Mercury column)
แบบแป้นกลมใช้ความดันอากาศแทนปรอท(Aneroid)
ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
Hypertension
ความดันโลหิตสูง โดย Systolic สูงกว่า 140 mmHg และDiastolic สูงกว่า 90 mmHg
มีอาการปวดศีรษะ บริเวณท้ายทอย ตาพร่า หรือมองไม่เห็น คลื่นไส้ อาเจียน ชักและหมดสติ
สามารถจําแนกระดับความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูงได้
Hypotension
ความดันโลหิตต่ําโดยSystolic ต่ํากว่า 90 mmHgและDiastolic ต่ํากว่า 60 mmHg
มีอาการ อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยง่ายกว่าปกติ หน้าซีด เหงื่อออก ตัวเย็น เป็นลมหมดสติ
Orthostatic hypotension
ความดันโลหิตตกในท่ายืนการเปลี่ยนจากท่านอนราบเป็นท่ายืนทันที มีผลทําให้ความดันโลหิตลดต่ําลงทันที
เกิดจากหลอดเลือดส่วนปลายขยาย แต่ไม่มีกลไกการปรับตัวเพิ่มขึ้นของจํานวนเลือดที่ออกจากหัวใจ
กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
การวางแผนการพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายปกติ
ป้องกันอาการชักจากภาวะไข้สูง
การปฏิบัติการพยาบาล
เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ําธรรมดาหรือน้ําอุ่น
ดูแลให้ได้รับน้ําอย่างเพียงพอเพื่อชดเชยปริมาณสารน้ําที่สูญเสีย
ประเมินสัญญาณชีพ
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
ให้ยา Paracetmol ลดไข้/ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ(กรณีมีการติดเชื้อร่วมด้วย) ตามแผนการรักษา
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูง
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย(หากทราบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ)
การประเมินผลสัญญาณชีพ
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
การประเมินสภาพ
ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ
ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ ระยะเวลา การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล