Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
การประเมินสัญญาณชีพ
2.2 อุณหภูมิของร่างกาย
แบ่งออกเป็น 2ชนิด
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง
เป็นอุณหภูมิของเนื้อเยื่อชั้นลึก ของร่างกาย
อุณหภูมิผิวนอก
เป็นอุณหภูมิเนื้อเยื่อชั้นผิว
2.2.1 ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อน และการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
1)กลไกของร่างกาย
(1) การนําความร้อน
การดื่มน้ำ
(2) การพาความร้อน
การเช็ดตัว
(3)การแผ่รังสี
การยืนผิงไฟ
(4)การระเหยเป็นไอ
2)กลไกของการเกิดพฤติกรรม
การถอดเสื้อผ้า
สิ่งตกแต่งที่ทําให้อุ่น
2.2.2 ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
1)ความผันแปรในรอบวัน
2)อายุ
3)การออกกําลังกาย
4) อารมณ์
5)ฮอร์โมน
6)สิ่งแวดล้อม
7)ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
8)การติดเชื้อในร่างกาย
2.2.3 การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
1)การวัดอุณหภูมิทางปาก
2)การวัดอุณหภูมิทางรักแร้
3)การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก
4)การวัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอ
(1) การวัดทางหู เป็นวัดอุณหภูมิแกนกลางของร่างกาย
(2) การวัดทางผิวหนัง
หน้าผาก หลังใบหู ซอกคอ
มีอุปกรณ์ดังนี้
ถาดพร้อมแก้วที่บรรจุปรอท
เทอร์โมมิเตอร์
วาสลินสําหรับหล่อลื่น
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ภาชนะใส่สําลีและกระดาษชําระที่สะอาด
ชามรูปไต
ปากกาน้ําเงินและแดง
กระดาษบันทึก
วิธีการประเมินอุณหภูมิของร่างกายมีดังนี้
(1)ล้างมือให้สะอาด
(2)บอกให้ผู้ป่วยทราบ
(3)ตรวจสอบการทํางานของปรอท
(4)จัดท่าของผู้ป่วย
(5)วัดอุณหภูมิร่างกาย
(6)เอาเทอร์โมมิเตอร์ออก
(7)อ่านค่าอุณหภูมิที่ได้
(8)บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้
(9)นําอุปกรณ์ไปล้างให้สะอาดและเก็บเข้าที่
ข้อควรระวังในการวัดอุณหภูมิของร่างกายได้แก่
(4)ถ้าใช้เทอร์โมมิเตอร์วัดทางรักแร้ต้องเช็ดรักแร้ให้แห้งเสียก่อน
(6)สลัดเทอร์โมมิเตอร์ให้ต่ํากว่าระดับ 35
(5)ถ้าใช้เทอร์โมมิเตอร์วัดทางทวารหนัก ต้องทาวาสลินให้ลื่น
(7)เช็ดเทอร์โมมิเตอร์ด้วยสําลีทันทีเมื่อเอาออกจากผู้ป่วย
(3)เทอร์โมมิเตอร์ทางปากและทางทวารหนักให้แยกภาชนะใส่และแยกทําความสะอาด
(8)ห้ามนําเทอร์โมมิเตอร์ไปวางไว้นอกภาชนะที่ใส่เทอร์โมมิเตอร์
(2)ห้ามนําเทอร์โมมิเตอร์ที่วัดทางปากไปวัดทางทวารหนัก
(9)ถ้าอุณหภูมิที่วัดได้สูงหรือต่ํากว่าปกติมาก ให้วัดซ้ํา
(10)ต้องบันทึกผลการวัด
(1)ไม่ควรวัดอุณหภูมิทางปากหลังจากดื่มน้ําเย็นหรือร้อน
2.2.4 ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
1)อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติHyperthermia
แบ่งออกเป็น3 ระยะ
(2) ระยะไข้
(3) ระยะสิ้นสุดไข้
(1) ระยะเริ่มต้น
การลูบตัวลดไข้มี 4 วิธี ได้แก่
1) การลูบตัวด้วยน้ําธรรมดา
(2) การลูบตัวด้วยน้ําเย็นจัด
(3) การลูบตัวด้วยน้ําอุ่น
(4) การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติมีดังนี้
(14)ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกาย
(13)เตรียมเสื้อผ้าแห้งให้ผู้ป่วย
(1)ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน
(2)จัดสภาพแวดล้อมให้อากาศถ่ายเท
(3)ดูแลเช็ดตัวลดไข้
(4)ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษาของแพทย์
(5)วัดอุณหภูมิร่างกายภายหลังการเช็ดตั
(6)ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
(12)ดูแลช่องปากให้เยื่อบุชุ่มชื้นทําความสะอาด
(11)บันทึกปริมาณน้ําเข้า-น้ําออก (I/O)
(10)แนะนําให้ดื่มน้ํามากๆ
(9)ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีโปรตีนคาร์โบไฮเดรตสูง
(8)ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นเมื่อหนาว
(7)ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
2.อุณหภูมิร่างกายต่ํากว่าปกติHypothermia
(2)เพิ่มความหนาของผ้าห่ม
(3)วางกระเป๋าน้ําร้อนหรือผ้าห่มไฟฟ้า เพื่อเพิ่มความอบอุ่น
(1)จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น
(4)คลุมหรือโพกศีรษะด้วยผ้าขนหนู
(5)ให้ดื่มน้ําหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ
(6)ถูและนวดผิวหนัง
(7)ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจใช้การโอบกอด
(8)ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย
(9)สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
2.6 กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
1 การประเมินสภาพดังนี้
1)ซักประวัติ
3)จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติกา
2)ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
2 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1)ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูง
2)มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
3 การวางแผนการพยาบาล
4 การปฏิบัติการพยาบาล
2)เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ําธรรมดาหรือน้ําอุ่น
1)ประเมินสัญญาณชีพ
3)ดูแลให้ได้รับน้ําอย่างเพียงพอ
4)จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
5)ให้ยา Paracetmol ลดไข้
6)ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
5 การประเมินผลสัญญาณชีพ
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปก
ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
2.1สัญญาณชีพ
2.1.1 ความหมายของสัญญาณชีพ
เป็นสิ่งที่แสดงให้ทราบถึง
การมีชีวิต
สามารถสังเกตและตรวจพบได้จาก
อุณหภูมิ
ชีพจร
การหายใจ
ความดันโลหิต
2.1.2 ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
7) ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
4) ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรค
ต้องใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปภายในร่างกาย
3) ก่อนและหลังการผ่าตัด
5) ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด
2) วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฏิบัติ
ของโรงพยาบาล
6.สภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง
1)เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
2.1.3 ค่าปกติของสัญญาณชีพ
เกณฑ์ในการประเมินความผิดปกติของสัญญาณชีพ
อุณหภูมิ=36.5-37.5องศาเซลเซียส
ชีพจร=60-100ครั้ง/นาที
หายใจ=12-20ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต
Diastolic=60-90mmHg
Systolic=90-140mmHg
2.3 ชีพจร
2.3.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
หมายถึง
การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร ได้แก่
1)อายุ
2)เพศ
3)การออกกําลังกาย
4)ภาวะไข้
5)ยา ยาบางชนิด
6)อารมณ์
7)ท่าทาง
8)ภาวะเสียเลือด
2.3.2 การประเมินชีพจร
มีดังนี้
5)Femoral pulse
6)Popliteal pulse
4)Radial pulse
7)Dorsalis pedis pulse
3)Brachial pulse
8)Apical pulse
2)Carotid pulse
9)Posterior tibial pulse
1)Temporal pulse
1)วัตถุประสงค์ เพื่อ
ประเมินอัตรา จังหวะและความแรงในการเต้นของชีพจรใน 1 นาที
ตรวจสอบการทํางานของหัวใจเบื้องต้น
2)อุปกรณ์
ปากกาน้ําเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มบันทึก
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
3) วิธีการปฏิบัติ
2.บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
3.พยาบาลวางปลายนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง กดลงเบาๆตรงRadialartery
1.ล้างมือให้สะอาด
4.ประเมินชีพจรใช้เวลา 1 นาที
7.ล้างมือให้สะอาด
5.การนับอัตราการเต้นของหัวใจ
6.บันทึกลงกระดาษ
4)ข้อควรจําในการวัดชีพจร
1.ไม่ควรใช่นิ้วหัวแม่มือในการคลําชีพจ
2.วัดชีพจรผู้ป่วยหลังทํากิจกรรม 5-10 นาที
3.แนะนําให้ผู้ป่วยไม่ควรพูดขณะวัดชีพจร
2.3.3 ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
1)อัตรา(Rate)
(1)ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า100ครั้ง/นาที
เรียกว่าTachycardia
(2)ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที
เรียกว่า Bradycardia
2)จังหวะ(Rhythm) การเต้นชีพจร
1.จังหวะของชีพจรปกติ
เรียกว่า Pulse regularis
2.จังหวะของชีพจรผิดปกติ
เรียกว่า Arrhythmia
3)ปริมาตรความแรง(Volume)
วัดเป็นระดับ 0ถึง 4
ระดับ 3Regular
ลักษณะชีพจรเต้นจังหวะสม่ําเสมอ
ระดับ 1Thready
มีลักษณะชีพจรแผ่วเบา
ระดับ 0ไม่มีชีพจร
คลําชีพจรไม่ได้
ระดับ 2 Weak
ชีพจรแรงกว่าระดับ 1 ค่อนข้างเบา
ระดับ 4 Bounding pulse
ลักษณะชีพจรเต้นแรง
4)ความยืดหยุ่นของผนังของหลอดเลือด
2.4 การหายใจ
2.4.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การหายใจ
หมายถึง
การนําออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกาย
ขับคาร์บอนไดออกไซด์ออก
แบ่งได้เป็น 2ขั้นตอน
1.External respiration
การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด
เรียกว่าการหายใจเข้า(Inspiration or Inhalation
การไล่อากาศออกจากปอด
เรียกว่าการหายใจออก(Expiration or Exhalation)
2.Internal respiration
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์
สภาวะแวดล้อม
อิทธิพลจากความเจ็บป่วย
2.4.2 การประเมินการหายใจ
1)อุปกรณ์
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ปากกาน้ําเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
2) วิธีการปฏิบัติ
1.ล้างมือให้สะอาด
2.บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
3.เริ่มนับการหายใจ
4.นับอัตราการหายใจ
5.ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
6.บันทึกลงกระดาษ
7.ล้างมือให้สะอาด
2.4.3 ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
สิ่งที่ต้องสังเกตในขณะนับการหายใจ
1)อัตราเร็วของการหายใจ
อัตราการหายใจที่ผิดปกติได้แก่
Bradypneaอัตราการหายใจในผู้ใหญ่
น้อยกว่า 10ครั้ง/นาที
Apneaการหยุดหายใจ
Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่
มากกว่า 24ครั้ง/นาที
2)ความลึกของการหายใจ
Hypoventilation
การหายใจช้าและตื้น
Hypoventilation
การหายใจเร็วและลึก
3)จังหวะของการหายใจ
Cheyne stokes
หายใจเป็นช่วงๆไม่สม่ําเสมอ
Biot
หายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก
4)ลักษณะของการหายใจปกติ
Dyspnea
อาการหายใจลําบาก
Orthopnea
หายใจลําบากในท่านอนราบจะหายใจได้ต้องลุกขึ้นนั่ง
Paroxysmal nocturnal dyspnea
หายใจลําบากในตอนกลางคืน
Air hunger
การพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
Paroxysmal dyspnea
อาการหอบอย่างรุนแรง ต้องลุกนั่ง
ไอมีเสมหะ
5)ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติได้แก่
Stridor เสียงฟืด
Wheezeเป็นเสียงวี๊ด
6)สีของผิวหนังที่ผิดปกติ
Cyanosis
2.5 ความดันโลหิต
2.5.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
ความดันโลหิต
หมายถึง
แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง
มีหน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท
ค่าความดันโลหิตที่วัดมี2 ค่า
Systolic pressure
Diastolic pressure
ค่าความดันโลหิตปกติในแต่ละบุคคลไม่เท่ากัน ดังนี้
อายุ
อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิต
ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่นๆ
รูปร่าง
เพศ
ยา
2.5.2 การประเมินความดันโลหิต
1)การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง
โดยวิธีใส่สายสวนเข้าไปในSuperior vena cava
2)การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม
มี2 วิธี
วิธีการคลํา
วิธีการฟัง
2.5.3 ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
1)Hypertension
หมายถึงความดันโลหิตสูง
Diastolic สูงกว่า 90 mmHg
Systolic สูงกว่า 140 mmHg
พบมีอาการ
ตาพร่า
คลื่นไส้ อาเจียน
ชักและหมดสติในที่สุด
ปวดศีรษะ
บทบาทพยาบาลที่สําคัญซึ่งมีคําแนะนําดังต่อไปนี้
จํากัดเกลือ หรืออาหารเค็ม
จํากัดอาหารพวกแป้ง ไขมัน น้ําตาล
พักผ่อนให้เพียงพอ
ออกกําลังกายอย่างเหมาะสม
2)Hypotension
หมายถึงความดันโลหิตต่ํา
Systolic ต่ํากว่า 90 mmHg
Diastolic ต่ํากว่า 60 mmHg
พบมีอาการ
เหนื่อยง่ายกว่าปกติ
หน้าซีด เหงื่อออก
ตัวเย็น เป็นลมหมดสติ
อ่อนเพลีย
3)Orthostatic hypotension
หมายถึงความดันโลหิตตก
ในท่ายืนการเปลี่ยนจากท่านอนราบเป็นท่ายืนทันที
บทบาทของพยาบาลในการให้คําแนะนํา
ในผู้ที่ต้องนอนนานๆ ค่อยๆ ลุกนั่งและยืนช้าๆ
จัดให้ผู้ป่วยนอนพัก
การออกกําลังกายอย่างสม่ําเสม
ควรมีการตรวจสัญญาณชีพ
