Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
2.การประเมินสัญญาญชีพ 🩺👩🏻⚕️💙💉, ✨🩺นางสาวพลินี จำปา🧸✨ 19A…
2.การประเมินสัญญาญชีพ
🩺👩🏻⚕️💙💉
ความดันโลหิต
5.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
อธิบาย
แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง
มีหน่วยเป็น
มิลลิเมตรปรอท (มม.ปรอท หรือ mm.Hg.)
มี 2 ค่า
Systolic pressure ซึ่งเป็น
ความดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายเพื่อฉีดเลือดออกจากหัวใจจึงเป็นความดันที่สูงสุด
Diastolic pressure เป็นความดันที่วัดเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวจึงเป็นความดันที่ต่ำสุดและ
จะอยู่ระดับนี้ตลอดเวลาภายในหลอดเลือดแดง
ค่าความดันโลหิตปกติในแต่ละบุคคลไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง
1) อายุ
2) อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย
3) ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ
4) ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่น ๆ
(2) เพศ
(3) ยา
(1) รูปร่าง
.5.2 การประเมินความดันโลหิต
วิธีประเมินความดันโลหิตมี 2 วิธี
1) การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง (Central venous blood pressure: C.V.P)
2) การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม เป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดง
มีี 2 วิธี
วิธีการฟัง
วิธีการคลำ
5.3 ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
1) Hypertension หมายถึง ความดันโลหิตสูง
Systolic สูงกว่า 140 mmHg และ
Diastolic สูงกว่า 90 mmHg
2) Hypotension หมายถึง ความดันโลหิตต่ำ
Systolic ต่ำกว่า 90 mmHgและ
Diastolic ต่ำกว่า 60 mmHg
กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
6.3 การวางแผนการพยาบาล
6.4 การปฏิบัติการพยาบาล
6.2 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
6.5 การประเมินผลสัญญาณชีพ
6.1 การประเมินสภาพ
อุณหภูมิร่างกาย
.2.1 ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อน และการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
อธิบาย
ถ้าร่างกายมีอุณหภูมิสูงมากร่างกายจะเกิดกลไกการ
ระบายความร้อนออกจากร่างกาย
ปรับตัวเพื่อรักษาความร้อนในร่างกายให้คงท
กลไกของร่างกาย (Physiological mechanisms)
ได้แก่
การเผาผลาญสารอาหารใน
ร่างกาย
อัตราการใช้พลังงานของร่างกายเพื่อดำรงกิจกรรมที่จำเป็น
การทำงานของกล้ามเนื้อ
การเพิ่มการ
หลังฮอร์โมนไทร็อกซิน
ภาวะไข้
แบ่งชนิดกลไกของร่างกาย
การนำความร้อน (Conduction)
การระบายความร้อนโดยอาศัยสื่อ
ร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่า
เช่น อากาศรอบตัววหรือวัตถ
การพาความร้อน (Convection)
การระบายความร้อนโดยอาศัย
ตัวกลาง
เช่น การเช็ดตัวขณะมีไข
การแผ่รังสี (Radiation)
การส่งผ่านความร้อนในรูปของคลื่น
แม่เหล็กไฟฟ้า
เช่น การยืนผิงไฟจะทำให้ได้รับความร้อนจากการแผ่รังสีความร้อน
) การระเหยเป็นไอ (Evaporation)
การระบายความร้อนออกมาโดยการ
ระเหยจากพื้นผิวของร่างกาย
ระบายความร้อนออกมาโดยการระเหยของน้ำไปเป็นไอ
กลไกของการเกิดพฤติกรรม (Behavioral mechanism)
การถอดเสื้อผ้า
เครื่องประดับที่ทำให้อุ่น
2.3 การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
เครื่องที่ใช้วัดอุณหภูมิเรียกว่า “Thermometer” “ปรอท”
1) การวัดอุณหภูมิทางปาก (Oral temperature)
เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุด
ห้ามวัดอุณหภูมิทางปาก ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว
2) การวัดอุณหภูมิทางรักแร้(Axillary temperature)
จะใช้ในกรณีที่ไม่สามารถวัดอุณหภูมิทางปากและทางทวารหนัก
ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
3) การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (Rectal temperature)
วัด Core temperature ได้
ค่าเที่ยงที่สุดทางหนึ่ง
มักจะใช้วัดในเด็กเล็กที่ไม่สามารถอมปรอทได้(เด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี)
อผู้ป่วยที่ไม่
รู้สึกตัว (Unconscious)
4) การวัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic temperature)
(1) การวัดทางหู เป็นวัดอุณหภูมิแกนกลางของร่างกาย
เนื่องจากอยู่ใกล้ hypothalamus
ซึ่งมีศูนย์ควบคุมอุณหภูมิร่างกายอยู่ด้วย
อ่านค่าอุณหภูมิรวดเร็วภายใน 2-5
วินาที
(2) การวัดทางผิวหนัง
เช่น
หน้าผาก
หลังใบหู
ซอกคอ
2.2 ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
5) ฮอร์โมน
2) อายุอุณหภูมิร่างกาย
เด็กทารกแรกเกิดจะไม่คงที่
การเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อม
มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด
3) การออกกำลังกาย
4) อารมณ์
8) การติดเชื้อในร่างกาย
7) ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
1) ความผันแปรในรอบวัน
มีการ
เปลี่ยนแปลงตลอดทั้งวัน
มากถึง 2.0˚ C (3.6˚F)
6) สิ่งแวดล้อม
2.4 ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกาย
อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
(Hyperthermia)
เป็นภาวะที่ร่างกายมีการผลิตหรือรับ
ความร้อนมากแต่ไม่สามารถระบายความร้อนออกไปนอกร่างกายได
แบ่งออกเป็น 3 ระยะ
ระยะไข้
ระยะสิ้นสุดไข้
ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น
อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (Hypothermia)
ภาวะที่อุณหภูมิแกนกลางของ
ร่างกายต่ำกว่าอุณหภูมิปกติ คือต่ำกว่า 36 °C (97° F)
เรียกว่า Subnormal temperature หรือ
Hypothermia
ร่างกายสูญเสียความร้อนมากไป
อธิบาย
มีหน่วยเป็นองศาเซลเซียส
(°C) หรือองศาฟาเรนไฮต์(° F)
°C = (°F – 32)/1.8
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง (Core temperature)
อุณหภูมิของเนื้อเยื่อชั้นลึก (Deep
tissue) ของร่างกาย
ศีรษะ (Cranium)
ทรวงอก (Thoracic)
ช่องท้อง (Abdominal cavity)
ช่อง
ท้องน้อย (Pelvic cavity)
อุณหภูมิผิวนอก (Surface temperature)
อุณหภูมิเนื้อเยื่อชั้นผิว (Skin
subcutaneous tissue fat)
หลอดเลือดส่วนปลายและอวัยวะส่วนปลาย
แขน
ขา
อุณหภูมิผิวนอกนี้
จะเพิ่มขึ้นหรือลดลงตามสิ่งแวดล้อม
ชีพจร
3.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
อธิบาย
การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด
เกิดจากการบีบตัวของ
หัวใจห้องล่างซ้าย
ทำให้คลื่นความดันเลือดไปดันผนังเส้นเลือดแดงให้ขยาย
ใช้นิ้วมือกดเส้นเลือดไว้ จะรู้สึกเส้นเลือดมีการเต้นเป็นจังหวะ (Pulsation)
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
อายุ
เมื่ออายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง ในผู้ใหญ่อัตราการเต้นของชีพจร
60-100 ครั้งต่อนาที (เฉลี่ย 80 ครั้งต่อนาที)
2) เพศ
หญิงจะเร็วกว่าชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ
3) การออกกำลังกาย
กล้ามเนื้อต้องการออกซิเจน
เพิ่มขึ้น
4) ภาวะไข้
การเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น เพื่อปรับตัวให้เข้ากับความดันเลือดที่ต่ำลง
5) ยา
ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร
เช่น ยา Digitalis รักษาโรคหัวใจช่วยลด
อัตราการเต้นของชีพจร
6) อารมณ์
เช่น ความกลัว ความโกรธ ความวิตกกังวล การรับรู้ความเจ็บปวด จะไปกระตุ้น
ระบบประสาทซิมพาเทติกทำให้หัวใจบีบตัวเร็วขึ้น
7) ท่าทาง
ขณะอยู่ในท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น ท่านอนชีพจรจะช้าลง
8) ภาวะเสียเลือด
3.2 การประเมินชีพจร
การคลำชีพจรนิยมคลำตามตำแหน่งเส้นเลือดแดงที่ผ่านเหนือหรือข้าง ๆ กระดูก
เรียกชื่อชีพจรตามตำแหน่งของหลอดเลือดที่จับได้
4) Radial pulse อยู่ที่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ
5) Femoral pulse อยู่บริเวณขาหนีบตรงกลาง ๆ ส่วนของเอ็นที่ยึดขาหนีบ
6) Popliteal pulse อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่า ถ้างอเข่าจะสามารถคลำได้ง่ายขึ้น
7) Dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี
2) Carotid pulse อยู่ด้านข้างของคอ คลำได้ชัดเจนที่สุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
8) Apical pulse อยู่ที่ยอดของหัวใจ หน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหัวใจ
3) Brachial pulse อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ Bicep คลำได้ที่บริเวณข้อพับแขนด้านใน
9) Posterior tibial pulse อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
1) Temporal pulse จับที่เหนือและข้าง ๆ ตา บริเวณ Temporal bone
3.3 ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
อัตราการเต้นของชีพจรขึ้นอยู่กับระบบประสาทอัตโนมัติ 2 ส่วน
ระบบประสาทพาราซิม
พาธิติค
เมื่อถูกกระตุ้นมีผลให้อัตราการเต้นของชีพจรลดลง
ระบบประสาทซิมพาธิติค
เมื่อถูกกระตุ้นมี
ผลเพิ่มอัตราการเต้นของชีพจร
สิ่งที่ต้องสังเกตร ในการจับชีพจร
1) อัตรา (Rate)
ผู้ใหญ่มากกว่า 100 ครั้ง/นาที เรียกว่า
Tachycardia
ผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า
Bradycardia
2) จังหวะ (Rhythm)
จังหวะของชีพจรปกติ จะมีช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน เรียกว่า Pulse regularis
3) ปริมาตรความแรง (Volume)
วัดเป็นระดับ 0 ถึง 4
ระดับ 0 ไม่มีชีพจร คลำชีพจรไม่ได
ระดับ 1 Thready มีลักษณะชีพจรแผ่วเบา
ระดับ 2 Weak ชีพจรแรงกว่าระดับ 1 ค่อนข้างเบา
ระดับ 3 Regular ลักษณะชีพจรเต้นจังหวะสม่ำเสมอ
ระดับ 4 Bounding pulse ลักษณะชีพจรเต้นแรง
การหายใจ
4.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
อธิบาย
การนำออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกาย และขับคาร์บอนไดออกไซด์
ออก โดยผ่านปอดตามลมหายใจเข้าออก
แบ่งได้เป็น 2 ขั้นตอน
1) การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด
(1) การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด เรียกว่าการหายใจเข้า (Inspiration or
Inhalation)
(2) การไล่อากาศออกจากปอด เรียกว่าการหายใจออก (Expiration or Exhalation)
2) การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด กับเซลล์ของ
เนื้อเยื่อต่าง ๆ ในร่างกาย (Internal respiration)
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
เป็นการทำงานแบบอัตโนมัติแต่อย่างไรก็ตาม จังหวะ
และความลึกของการหายใจ
บางขณะก็สามารถควบคุมได้เป็นพัก ๆ
เช่น
การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์
สภาวะแวดล้อม หรืออิทธิพลจากความเจ็บป่วย
อาจมีผลทำให้หายใจตื้นหรือลึกกว่าปกติได
4.2 การประเมินการหายใจ
เป็นการนับอัตราการหายใจเข้าและออก
นับเป็นการหายใจ 1 ครั้งไป
จนครบ 1 นาทีเต็ม
มีวัตถุประสงค์เพื่อตรวจสอบการทำงานของปอด และทางเดินของลมหายใจ
การประเมินการหายใจ
1) อุปกรณ์
(1) นาฬิกาที่มีเข็มวินาท
(2) ปากกาน้ำเงินและแดง
(3) กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
2) วิธีการปฏิบัติ
(3) เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จแล้วโดยพยาบาลยังคงจับข้อมือ
ผู้ป่วยไว้เสมือนว่ากำลังนับชีพจร เพื่อป้องกันผู้ป่วยเกร็งและควบคุมการหายใจด้วยตนเอง
(4) นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ ในผู้ใหญ่
สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก ในเด็กสังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
(2) บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
(5) ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
(1) ล้างมือให้สะอาด
(6) บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
(7) ล้างมือให้สะอาด
.4.3 ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
2) ความลึกของการหายใจ
(1) Hypoventilation เป็นการหายใจช้าและตื้น
(2) Hyperventilation เป็นการหายใจเร็วและลึก
3) จังหวะของการหายใจ
(1) Cheyne stokes เป็นการหายใจเป็นช่วง ๆ ไม่สม่ำเสมอ
(2) Biot เป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ำเสมอเป็นช่วงสั้นๆ 2-3
ครั้ง แล้วตามด้วยหยุดหายใจช่วงสั้น ๆ อีก
1) อัตราเร็วของการหายใจ
แตกต่างตามช่วงอายุ
ผู้ใหญ่
ระหว่าง 12-20 ครั้งต่อนาที
ระหว่าง 12-20 ครั้งต่อนาที
(1) Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24 ครั้ง/นาที
(2) Bradypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที
(3) Apnea การหยุดหายใจ
4) ลักษณะของการหายใจปกติ (Eupnea) จะเป็นไปโดยสะดวกไม่ต้องใช้แรง ไม่มีเสียง
และไม่เจ็บปวด
2) Orthopnea เป็นอาการหายใจลำบากในท่านอนราบจะหายใจได้ต้องลุกขึ้นนั่ง
หรือยืนเท่านั้น
(3) Paroxysmal nocturnal dyspnea เป็นอาการหายใจลำบากในตอนกลางคืน
เกิดอาการหายใจหอบรุนแรงจนต้องลุกนั่งหายใจเข้าลึก ๆ อาการจึงทุเลาลง
(1) Dyspnea เป็นอาการหายใจลำบาก
(4) Paroxysmal dyspnea เป็นอาการหอบอย่างรุนแรง
(5) Air hunger เป็นการพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
5) ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกต
(1) Stridor เสียงฟืด เป็นเสียงที่ได้ยินขณะหายใจเข้า
(2) Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก
6) สีของผิวหนังที่ผิดปกต
ได้แก่ Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำ
สัญญาณชีพ
1.1 ความหมายของสัญญาณชีพ (Vital signs)
เป็นสิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต
สังเกตและตรวจ
พบได้จาก
อุณหภูม
ชีพจร
การหายใจ
ความดันโลหิต
เกิดจากการทำงานของอวัยวะของ
ร่างกาย
หัวใจ
ปอด
สมอง
ระบบไหลเวียนเลือด
ระบบ
หายใจ
ปกติสัญญาณชีพอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้บ้างเล็กน้อย
เมื่อใดที่สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง จะต้องมีการเฝ้าระวัง และ หาสาเหตุ
ตัวอย่างการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
เช่น ร่างกายอาจได้ออกซิเจนไม่เพียงพอ
เสียเลือด
เสียความสมดุลของน้ำ อิเล็ก
โทรไลต
เกิดการติดเชื้อ
มีปัญหาในการปรับตัวของร่างกาย
รเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
1.2 ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
วัดตามระเบียบแบบแผนของโรงพยาบาล หรือ แพทย์
แรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือ ในร่างกาย
ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด การหายใจ และ การควบคุมอุณหภูมิร่างกาย
ก่อนและหลังการผ่าตัด
ร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง
เช่น ความรู้สึกตัวลดลง
ก่อนและหลังให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
เช่น ก่อนให้ผู้ป่วยออกกำลังกาย
1.3 ค่าปกติของสัญญาณชีพ
ค่าสัญญาณชีพของแต่ละบุคคล ปกติจะไม่เท่ากัน
ขึ้นอยู่กับปัจจัย
อายุ
เพศ
ตรวจตอนไหน ขณะพัก หรือ หลังมีการเคลื่อนไหว
ค่าปกติของผู้ใหญ่ อ้างตาม สุปาณี เสนาดิสัย และวรรณภา ประไพพานิช
อุณหภูมิ = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
ชีพจร = 60-100 ครั้ง/นาท
หายใจ = 12-20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต Systolic = 90-140 mmHg
Diastolic = 60-90 mmHg
✨🩺นางสาวพลินี จำปา🧸✨
19A 6201210378