Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram

- - - - 5. Femoral pulse อยู่บริเวณขาหนีบตรงกลาง ๆ ส่วนของเอ็นที่ยึดขาหนีบ
      - 6. Popliteal pulse อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่า ถ้างอเข่าจะสามารถคลำได้ง่ายขึ้น
      - 4. Radial pulse อยู่ที่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ
      - 7.Dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้
      - 3. Brachial pulse อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ Bicep คลำได้ที่บริเวณข้อพับแขนด้านใน
      - 8. Apical pulse อยู่ที่ยอดของหัวใจ หน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหัวใจ
      - 2. Carotid pulse อยู่ด้านข้างของคอ คลำได้ชัดเจนที่สุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
      - 9. Posterior tibial pulse อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
      - 1. Temporal pulse จับที่เหนือและข้าง ๆ ตา บริเวณ Temporal bone
    - - 2. อุปกรณ์
        
        ปากกาน้ำเงินและแดง
        
        กระดาษและแบบฟอร์มบันทึก
        
        นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
      - 3.วิธีการปฏิบัติ
        
        บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
        
        ล้างมือให้สะอาด
        
        พยาบาลวางปลายนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนางกดลงเบา ๆ ตรง Radial artery ของ ผู้ป่วยทำให้รู้สึกถึงการหดตัว และขยายตัวของหลอดเลือด
        
        ประเมินชีพจรใช้เวลา 1 นาที สิ่งที่ต้องสังเกต คือ อัตรา (จำนวน/ต่อนาที) จังหวะ การเต้นมีความสม่ำเสมอ และปริมาตรความแรง (เบาหรือแรง)
        
        การนับอัตราการเต้นของหัวใจในเด็กอาจต้องใช้วิธีฟังอัตราการเต้นของหัวใจแทน การคลำชีพจร เพราะในเด็กเล็กคลำชีพจรได้ไม่ชัดเจน
        
        บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
        
        ้ล้างมือให้สะอาด
      - 1. วัตถุประสงค์
        
        ประเมินอัตรา จังหวะ และความแรงในการเต้นของชีพจรใน 1 นาที
        
        ตรวจสอบการทำงานของหัวใจเบื้องต้น
      - 4. ข้อควรจำในการวัดชีพจร
        
        วัดชีพจรผู้ป่วยหลังทำกิจกรรม 5-10 นาที
        
        อธิบายแนะนำให้ผู้ป่วยไม่ควรพูดขณะวัดชีพจร เพราะจะรบกวนการได้ยินเสียง
        
        พยาบาลไม่ควรใช่นิ้วหัวแม่มือในการคลำชีพจร เพราะหลอดเลือดที่นิ้วหัวแม่มือ
        เต้นแรงอาจทำให้สับสนกับชีพจรของตนเอง
  - - - อัตราการเต้นของชีพจรขึ้นอยู่กับระบบประสาทอัตโนมัติ 2 ส่วน คือ ระบบประสาทพาราซิม พาธิติค
      - เมื่อถูกกระตุ้นมีผลให้อัตราการเต้นของชีพจรลดลง และระบบประสาทซิมพาธิติค เมื่อถูกกระตุ้นมี ผลเพิ่มอัตราการเต้นของชีพจร
    - - 2. จังหวะ (Rhythm) การเต้นชีพจร
        
        จังหวะของชีพจรปกติ จะมีช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ เรียกว่า Pulse regularis
        
        2 จังหวะของชีพจรผิดปกติ ชีพจรที่เต้นไม่เป็นจังหวะแต่ละช่วงพักไม่สม่ำเสมอ ชีพ จรเต้นไม่สม่ำเสมอ หรืออาจจะมีจังหวะการเต้นสม่ำเสมอสลับกับไม่สม่ำเสมอ เรียกว่า Arrhythmia หรือ Irregular
        
        จังหวะและช่วงพักของชีพจร ชีพจรจะเต้นเป็น จังหวะ และมีช่วงพักระหว่างจังหวะ ดังนี้
      - 3. ปริมาตรความแรง (Volume)
        
        ความแรงของชีพจรขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดในการ กระทบผนังของหลอดเลือดแดง การจับชีพจรได้ด้วยการกดนิ้วลงตรงบริเวณหลอดเลือดแดง ผู้จับจะรู้สึก ได้เมื่อเลือดกระทบผนังหลอดเลือดแล้วเกิดการสั่นสะเทือนเป็นจังหวะ แรงดันเลือดที่บีบออกจากหัวใจมี ความแรงดี ชีพจรจะแรงตาม แต่เมื่อแรงดันเลือดอ่อนชีพจรจะเบาด้วย ผู้จับต้องใช้แรงกดพอประมาณจะ ทำให้รับแรงรู้สึกได้ดี ถ้ากดด้วยแรงมากเกินไปจะรับแรงรู้สึกได้ไม่ดีเพราะเลือดที่ไหลผ่าน (Blood flow) หลอดเลือดแดง Aorta ในแต่ละรอบ จะทำให้เกิดคลื่นที่มีแรงดัน (Pressure wave) โดยปกติBlood flow
        
        การวัดเป็นระดับชีพจร 0 ถึง 4
        
        ระดับ 2 Weak ชีพจรแรงกว่าระดับ 1 ค่อนข้างเบา
        
        ระดับ 3 Regular ลักษณะชีพจรเต้นจังหวะสม่ำเสมอ
        
        ระดับ 1 Thready มีลักษณะชีพจรแผ่วเบา
        
        ระดับ 4 Bounding pulse ลักษณะชีพจรเต้นแรง
        
        ระดับ 0 ไม่มีชีพจร คลำชีพจรไม่ได้
      - 1. อัตรา (Rate) การเต้นของชีพจร
        
        ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า 100 ครั้ง/นาที เรียกว่า Tachycardia
        
        ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า Bradycardia
        
        จำนวนครั้งของความรู้สึกที่ได้จากคลื่นบนหลอด เลือดแดงกระทบนิ้วหรือการฟังที่ Apex ของหัวใจในเวลา 1 นาที หน่วยเป็นครั้ง/นาที อัตราการเต้นของ ชีพจรปกติในวัยผู้ใหญ่อยู่ระหว่าง 60-100 ครั้งต่อนาทีภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติ
      - 4.ความยืดหยุ่นของผนังของหลอดเลือด
        
        ปกติผนังหลอดเลือดจะมีลักษณะตรงและเรียบ มีความยืดหยุ่นดี ในผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นน้อยขรุขระ และไม่สม่ำเสมอ
  - - - ชีพจร (Pulse) หมายถึง การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากการบีบตัวของ หัวใจห้องล่างซ้าย ทำให้คลื่นความดันเลือดไปดันผนังเส้นเลือดแดงให้ขยาย
      - ในขณะที่เลือดไหลผ่านไปตาม เส้นเลือด ถ้าใช้นิ้วมือกดเส้นเลือดไว้ จะรู้สึกเส้นเลือดมีการเต้นเป็นจังหวะ (Pulsation) จังหวะการเต้น ของเส้นเลือดจะสัมพันธ์กับการเต้นของหัวใจโดยตรง
    - - 4. ภาวะไข้อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น เพื่อปรับตัวให้เข้ากับความดันเลือดที่ต่ำลง ซึ่ง เป็นผลมาจากเส้นเลือดส่วนปลายขยายตัวทำให้อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น (เพิ่มอัตราการเผาผลาญ)
      - 5. ยา ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร เช่น ยา Digitalis รักษาโรคหัวใจช่วยลด อัตราการเต้นของชีพจร (กระตุ้น Parasympathetic)
      - 3.การออกกำลังกาย เนื่องจากในระหว่างการออกกำลังกายกล้ามเนื้อต้องการออกซิเจน เพิ่มขึ้น จึงทำให้เพิ่มการเต้นของหัวใจเพื่อจะได้นำออกซิเจนไปกับกระแสเลือดเพิ่มขึ้น
      - 6. อารมณ์ เช่น ความกลัว ความโกรธ ความวิตกกังวล การรับรู้ความเจ็บปวด จะไปกระตุ้น ระบบประสาทซิมพาเทติกทำให้หัวใจบีบตัวเร็วขึ้น
      - 2. เพศ หญิงจะเร็วกว่าชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่
      - 7. ท่าทาง ขณะอยู่ในท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น ท่านอนชีพจรจะช้าลง
      - 1. อายุ เมื่ออายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง ในผู้ใหญ่อัตราการเต้นของชีพจร 60-100 ครั้งต่อนาที (เฉลี่ย 80 ครั้งต่อนาที)
      - 8. ภาวะเสียเลือด การเสียเลือดจะมีผลทำให้เพิ่มการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติค ทำ ให้อัตราการเต้นของชีพจรสูงขึ้น ลักษณะชีพจรเบาเร็วเป็นอาการช็อกซึ่งเกิดจากการเสียเลือด
- - - - 1. อุปกรณ์
        
        2.ปากกาน้ำเงินและแดง
        
        กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
        
        นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
      - 2. วิธีการปฏิบัติ
        
        ล้างมือให้สะอาด
        
        บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
        
        เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จแล้วโดยพยาบาลยังคงจับข้อมือ ผู้ป่วยไว้เสมือนว่ากำลังนับชีพจร เพื่อป้องกันผู้ป่วยเกร็งและควบคุมการหายใจด้วยตนเอง
        
        นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ ในผู้ใหญ่ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก ในเด็กสังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
        
        ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
        
        6.บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
        
        ล้างมือให้สะอาด
  - - - 3.จังหวะของการหายใจ
        
        1. Cheyne stokes เป็นการหายใจเป็นช่วง ๆ ไม่สม่ำเสมอ
        
        2. Biot เป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก
        
        การหายใจปกติจะมีจังหวะการหายใจเข้าและหายใจออก เท่ากันและสม่ำเสมอ จังหวะของการหายใจที่ผิดปกติ ได้แก่
      - 4. ลักษณะของการหายใจปกติ (Eupnea)
        
        จะเป็นไปโดยสะดวกไม่ต้องใช้แรง ไม่มีเสียง และไม่เจ็บปวด ลักษณะของการหายใจที่ผิดปกติ ผู้ป่วยต้องพยายามออกแรงในการหายใจ ได้แก่
        
        2. Orthopnea เป็นอาการหายใจลำบากในท่านอนราบจะหายใจได้ต้องลุกขึ้นนั่ง หรือยืนเท่านั้น
        
        3.Paroxysmal nocturnal dyspnea เป็นอาการหายใจลำบากในตอนกลางคืน เกิดอาการหายใจหอบรุนแรงจนต้องลุกนั่งหายใจ
        
        1. Dyspnea เป็นอาการหายใจลำบาก การหายใจต้องใช้แรงมากกว่าปกติ
        
        4. Paroxysmal dyspnea เป็นอาการหอบอย่างรุนแรง ต้องลุกนั่ง ไอมีเสมหะ ลักษณะเป็นฟองละเอียดออกมา กระวนกระวาย
        
        5. Air hunger เป็นการพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
      - 2. ความลึกของการหายใจ
        
        1. Hypoventilation เป็นการหายใจช้าและตื้น
        
        2. Hyperventilation เป็นการหายใจเร็วและลึก
        
        โดยการสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก สามารถบอกได้ว่า หายใจลึกหรือตื้น ความลึกของการหายใจที่ผิดปกติได้แก่
      - 5. ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ ได้แก่
        
        1. Stridor เสียงฟืด เป็นเสียงที่ได้ยินขณะหายใจเข้า เนื่องจากมีการอุดกั้นใน หลอดลมใหญ่ หรือกล่องเสียง
        
        2. Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก พบในผู้ป่วยที่มีหลอดลมตีบแคบ
      - 1. อัตราเร็วของการหายใจ
        
        1. Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24 ครั้ง/นาที
        
        2. Bradypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที
        
        มีหน่วยเป็นครั้งต่อนาทีซึ่งการหายใจ 1 ครั้ง หมายถึงการ หายใจเข้าและหายใจออก 1 รอบ อัตราการของการหายใจจะแตกต่างกันตามวัยและอายุสำหรับวัยผู้ใหญ่ อัตราการหายใจปกติอยู่ระหว่าง 12-20 ครั้งต่อนาทีอัตราการหายใจที่ผิดปกติได้แก่
        
        3. Apnea การหยุดหายใจ
      - 6. สีของผิวหนังที่ผิดปกติ
        
        Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำ ซึ่งบ่งชี้ถึง การขาดออกซิเจนเนื่องจากปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
        
        สาเหตุที่พบบ่อย
        
        การอุดกั้นของทางเดิน หายใจ ถ้าพบที่บริเวณใบหน้า ริมฝีปาก ด้านในของริมฝีปากล่างและลิ้น เรียกว่า Central cyanosis ส่วน พบตามปลายมือปลายเท้า เรียก Peripheral cyanosis พบที่บริเวณมือและเท้าสังเกตเห็นได้ชัดที่ Nail bed
  - - - 1.การหายใจ หมายถึง การนำออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกาย และขับคาร์บอนไดออกไซด์ ออกโดยผ่านปอดตามลมหายใจเข้าออก แบ่งได้เป็น 2 ขั้นตอน
        
        การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด
        
        การไล่อากาศออกจากปอด
      - 2.การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด กับเซลล์ของ เนื้อเยื่อต่าง ๆ ในร่างกาย (Internal respiration) ออกซิเจนที่ได้จากการหายใจเข้าถูกนำไปสู่เซลล์ต่าง ๆ โดยเส้นเลือดแดง ส่วนคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งเกิดจากการเผาผลาญของเซลล์นั้น ๆ จะซึมผ่านเข้าเส้น เลือดดำ เพื่อนำกลับไปฟอกที่ปอด เมื่อถึงถุงลมคาร์บอนไดออกไซด์จะซึมออกจากเส้นเลือดดำเข้าสู่ถุงลม ในปอด แล้วขับออกพร้อมลมหายใจออก
    - - การหายใจเป็นการทำงานแบบอัตโนมัติแต่อย่างไรก็ตาม จังหวะ และความลึกของการหายใจ บางขณะก็สามารถควบคุมได้เป็นพัก ๆ เช่น การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์ สภาวะแวดล้อม หรืออิทธิพลจากความเจ็บป่วย ซึ่งอาจมีผลทำให้หายใจตื้นหรือลึกกว่าปกติได้ดังนั้นการ นับการหายใจ จึงไม่ควรให้ผู้ป่วยรู้สึกตัว โดยมากนิยมนับต่อจากการคลำชีพจร
- - - - 1) กลไกของร่างกาย (Physiological mechanisms)
        
        2.การพาความร้อน (Convection) หมายถึง การระบายความร้อนโดยอาศัย ตัวกลาง เช่น การเช็ดตัวขณะมีไข้น้ำจะเป็นตัวพาความร้อนออกจากร่างกายทำให้ไข้ลดลง
        
        3.การแผ่รังสี (Radiation) หมายถึง การส่งผ่านความร้อนในรูปของคลื่น แม่เหล็กไฟฟ้า จากพื้นผิววัตถุหนึ่งไปยังพื้นผิวของอีกวัตถุหนึ่ง โดยไม่มีการสัมผัสกันของทั้ง 2 พื้นผิว
        
        1. การนำความร้อน (Conduction) หมายถึง การระบายความร้อนโดยอาศัยสื่อ ร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่าซึ่งอาจจะเป็นอากาศรอบตัวหรือวัตถุ เช่น การดื่มน้ำขณะมีไข้
        
        4. การระเหยเป็นไอ (Evaporation) หมายถึง การระบายความร้อนออกมาโดยการ ระเหยจากพื้นผิวของร่างกาย
      - 2) กลไกของการเกิดพฤติกรรม (Behavioral mechanism)
        
        การถอดเสื้อผ้า หรือ สิ่งตกแต่งที่ทำให้อุ่น
        
        การลดกิจกรรมต่าง ๆ เพิ่มพื้นที่ผิวให้สามารถระบายความร้อน
  - - - ผู้ที่มีความเครียดจะทำให้ไปกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติก (Sympathetic nervous system) เพิ่มการหลั่ง Epinephrine และ Nor-epinephrine
      - ซึ่งจะเพิ่มอัตราการเผาผลาญ ภายในเซลล์ (BMR) จึงมีผลทำให้มีการผลิตความร้อนเพิ่มมากขึ้น
    - - เพศหญิงมีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกายมากกว่าเพศชาย ในรอบ ของการมีประจำเดือน จะมีการหลั่งฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนมากในระยะที่มีการตกไข่ (Ovulation)
      - ซึ่งจะเพิ่มอุณหภูมิภายในร่างกาย 0.3-0.6 ˚C (0.5 -1.0˚ F)
    - - มีการทำงานเพิ่มขึ้นของระบบอื่น ๆ
        
        ระบบไหลเวียน
        
        ระบบหายใจ
      - ขณะออกกำลังกายพลังงานความร้อนจะถูกผลิตออกมาจากการหดตัวและการคลายตัวของกล้ามเนื้อ
      - มีผลทำให้ความร้อนสะสมในร่างกายมากขึ้น อุณหภูมิในร่างกายจึงสูงขึ้น
    - - อุณหภูมิของสภาพแวดล้อม สามารถเพิ่มหรือลดอุณหภูมิของร่างกายได้ ถ้าร่างกายสัมผัสอุณหภูมิแวดล้อมที่เย็น หรือร้อนเป็นเวลานานๆ
    - - มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด เลือดมา เลี้ยงผิวหนังลดลง ทำให้เสี่ยงต่อภาวะ Hypothermia ได้ง่าย
      - การเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมจึงมีผลต่ออุณหภูมิ ร่างกายเด็ก ผู้สูงอายุเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง และไขมันมีน้อย
      - อุณหภูมิร่างกายของเด็กทารกแรกเกิดจะไม่คงที่ เนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิ ของร่างกายยังทำงานไม่เต็มที่จนกว่าจะถึงวัยผู้ใหญ่
    - - คนผอมมากจะมีเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง และไขมันน้อย ส่งผลให้อุณหภูมิร่างกายต่ำได้การรับประทานเครื่องดื่มร้อนหรือเย็น
      - สามารถทำให้อุณหภูมิภายในช่องปากเปลี่ยนแปลงได้
    - - ระหว่างช่วงเช้าและช่วงบ่าย ๆ อุณหภูมิ สูงสุดระหว่าง 20.00 และ 24.00 น.
      - ต่ำสุดช่วงที่นอนหลับ 04.00-06.00 น.
      - เปลี่ยนแปลงได้มากถึง 2.0˚ C (3.6˚F)
      - ช่วงเวลาระหว่างวันอุณหภูมิร่างกายปกติจะมีการเปลี่ยนแปลงตลอดทั้งวัน
    - - ร่างกายจะผลิตทอกซินและกระตุ้นให้ ปล่อยสารไพโรเจนออกมา สารตัวนี้จะไปกระตุ้นให้เม็ดเลือดขาวปล่อยสารก่อไข้ คือ Endogenous pyrogens ออกมา กระตุ้นไฮโปทาลามัสให้ทำงานมากขึ้น ส่งผลทำให้อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น
  - - - °C = (°F – 32) 1.8
    - - - อุณหภูมิส่วนแกนกลาง (Core temperature) เป็นอุณหภูมิของเนื้อเยื่อชั้นลึก (Deep tissue) ของร่างกาย เช่น ศีรษะ (Cranium)
      - - อุณหภูมิผิวนอก (Surface temperature) เป็นอุณหภูมิเนื้อเยื่อชั้นผิว (Skin subcutaneous tissue fat) หลอดเลือดส่วนปลายและอวัยวะส่วนปลาย เช่น แขน ขา อุณหภูมิผิวนอกนี้ จะเพิ่มขึ้นหรือลดลงตามสิ่งแวดล้อม
        
        การประเมินอุณหภูมิของร่างกายนั้น นักศึกษาจะต้องมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ ปัจจัยที่มี ผลต่อการสร้างความร้อน และการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
  - - - ค่าอุณหภูมิที่วัดได้ ทางรักแร้จะต่ำกว่าค่าอุณหภูมิทางปาก 0.5-1˚ C
      - แต่ข้อดีของการวัดอุณหภูมิทางนี้ คือสามารถวัดได้ทุก ช่วงวัย ปลอดภัยและแพร่เชื้อจุลินทรีย์น้อยกว่าการวัดทางปากและทางทวารหนัก
      - การวัดอุณหภูมิทางรักแร้จะใช้ใน กรณีที่ไม่สามารถวัดอุณหภูมิทางปากและทางทวารหนัก
    - - มักจะใช้วัดในเด็กเล็กที่ไม่สามารถอมปรอทได้(เด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี) หรือผู้ป่วยที่ไม่ รู้สึกตัว (Unconscious)
      - โดยใช้ปรอทวัดไข้ทางก้น สลัดให้ลำปรอทลงต่ำกว่าขีด 35 °C แล้วทาด้วยวาสลิน ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงงอเข่าขึ้นจรดหน้าอก
      - วัด Core temperature ได้ ค่าเที่ยงที่สุดทางหนึ่ง
    - - มีทั้งชนิดเป็นแท่งแก้วบรรจุปรอท (Mercurial temperature) มีขีด บอกค่าอุณหภูมิที่ด้านข้าง และปรอทที่เป็นดิจิทัลบอกค่าตัวเลข สิ่งสำคัญในการวัดอุณหภูมิทางปาก
      - ผู้ป่วยจะต้องปิดปากสนิทเมื่ออมเทอร์โมมิเตอร์และหากใช้ชนิดเป็นแท่งแก้วบรรจุปรอทต้องสลัดปรอทลง ไปอยู่ในกระเปาะให้หมดก่อน
      - เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุด ใช้อุปกรณ์ที่ เรียกว่า ปรอทวัดไข้ชนิดอมในปาก
    - - การวัดทางผิวหนัง
      - การวัดทางหู
  - - - แบ่งออกเป็น 3 ระยะ
        
        2.ระยะไข้
        
        เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นถึงระดับใหม่ ที่กำหนดไว้
        
        อาการและอาการแสดง
        
        หน้าแดง ผิวหนังอุ่น รู้สึกร้อนหรือหนาว กระสับกระส่าย
        
        หลับเกือบตลอดเวลา เบื่ออาหาร เหงื่อออกมาก ปวดศีรษะ ชีพจรและหายใจเร็ว
        
        ถ้าอุณหภูมิสูงมากๆ จะ สับสน ถ้าเป็นในเด็กอาจจะชัก
        
        3. ระยะสิ้นสุดไข้
        
        เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายทำงานเพิ่มขึ้น พยายามที่จะลดอุณหภูมิภายในร่างกายไปสู่อุณหภูมิใหม่ ต่ำกว่าจุดที่กำหนดไว้
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ผิวหนังแดงและรู้สึกอุ่น มีเหงื่อออก
        
        อาการหนาวสั่นลดลง อาจเกิดภาวะขาดน้ำได้
        
        ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น
        
        อาการและอาการแสดง
        
        คือ อัตราการเต้นของชีพจรและการ หายใจ เพิ่มขึ้น หนาวสั่น ซีด ผิวหนังเย็น และเหงื่อออกน้อย
        
        เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกาย พยายามที่จะเพิ่มอุณหภูมิร่างกายให้สูงขึ้น
      - การลูบตัวลดไข้มี 4 วิธี ได้แก่
        
        2. การลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด (Cold sponge)
        
        เป็นการลูบตัวด้วยน้ำเย็นจะทำให้อุณหภูมิ ที่ผิวหนังต่ำ การเช็ดตัวโดยวิธีนี้จะมีผลช่วยลดอุณหภูมิได้มากที่สุดในทันทีที่เช็ดตัวเสร็จ
        
        โดยมากใช้เช็ดตัว ผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงมาก ๆ และต้องการให้ไข้ลดลงเร็ว เช่น อุณหภูมิของร่างสูงเกิน 40°C เป็นต้น โดยใช้น้ำแข็งผสมน้ำให้เย็นในอัตราส่วน 1:1
        
        3. การลูบตัวด้วยน้ำอุ่น (Warm sponge)
        
        เป็นการลูบตัวเพื่อลดไข้ด้วยน้ำอุ่นที่มี อุณหภูมิประมาณ 40 °C โดยเชื่อว่าน้ำอุ่นซึ่งมีอุณหภูมิที่สูงกว่าจะทำให้หลอดเลือดขยายตัวและระเหยได้ เร็วกว่าน้ำที่มีอุณหภูมิต่ำกว่า จึงพาความร้อนได้เร็ว
        
        ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายในขณะเช็ดตัว และไม่มีปัญหา การปรับตัวเพื่อให้เข้ากับอุณหภูมิของน้ำมากเหมือนกับการเช็ดตัวด้วยน้ำเย็นจัด
        
        1. การลูบตัวด้วยน้ำธรรมดา (Tepid sponge)
        
        เป็นการลูบตัวเพื่อลดไข้ด้วยผ้าชุบน้ำให้ เปียกหมาดๆ โดยมีอุณหภูมิต่ำกว่าอุณหภูมิของร่างกายแต่สูงกว่า 15 °C หรือประมาณ 30 °C
        
        4. การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์ (Alcohol sponge)
        
        ในผู้ป่วยบางรายที่มีไข้สูงมากอาจ เกิดอาการชักได้เนื่องจากไข้สูงเพื่อให้ไข้ลดลงอย่างรวดเร็วจึงใช้แอลกอฮอล์25% เช็ดตัว อุณหภูมิ ประมาณ 30 °C
        
        เนื่องจากแอลกอฮอล์ระเหยได้ง่ายสามารถพาความร้อนออกได้เร็ว แต่อาจทำให้ผิวหนัง แห้งแตกได้ เพราะแอลกอฮอล์มีคุณสมบัติละลายไขมัน
      - การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
        
        1.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน ควรจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมแก่การพักผ่อน
        
        จัดสภาพแวดล้อมให้อากาศถ่ายเทได้สะดวกเพื่อเพิ่มการระบายความร้อนโดยการ พาความร้อน (Convection)
        
        วัดอุณหภูมิร่างกายภายหลังการเช็ดตัว หรือหลังให้ยาลดไข้ 30 นาที
        
        ดูแลเช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge bath) เพื่อเพิ่มการระบายความร้อนโดยการนำ ความร้อน (เช็ดตัวลดไข้ผู้ป่วยมีไข้สูง 38.0° C)
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดอุณหภูมิ Set point ให้อยู่ในระดับต่ำลง (เมื่ออุณหภูมิร่างกาย 38.5 °C และควรให้ยาลดไข้ก่อนการเช็ดตัว)
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อทำลายเชื้อจุลชีพ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นในระยะที่มีอาการหนาวสั่น
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีโปรตีน และคาร์โบไฮเดรตสูง อาหารอ่อนย่อยง่าย เพื่อ เพิ่มพลังงานเพิ่มอัตราการเผาผลาญอาหารภายในเซลล์
        
        แนะนำให้ดื่มน้ำมาก ๆ ในรายที่ไม่มีข้อห้าม
        
        บันทึกปริมาณน้ำเข้า-น้ำออก (I/O) เพื่อดูความสมดุลของสารน้ำในร่างกาย
        
        ดูแลช่องปากให้เยื่อบุชุ่มชื้นทำความสะอาดช่องปากบ่อย ๆ ในกรณีที่ผู้ป่วยปาก แห้ง เนื่องจากการสูญเสียน้ำ
        
        เตรียมเสื้อผ้าแห้งให้ผู้ป่วยใส่เพื่อให้สามารถระบายความร้อนได้ดีโดยการนำความ ร้อน (conduction)
        
        ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกาย
    - - ภาวะที่อุณหภูมิแกนกลางของ ร่างกายต่ำกว่าอุณหภูมิปกติ คือต่ำกว่า 36 °C (97° F) เรียกว่า Subnormal temperature หรือ Hypothermia เนื่องมาจากการที่ร่างกายสูญเสียความร้อนมากไป
      - การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ
        
        ให้ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ เป็นการเพิ่มอุณหภูมิแก่ร่างกายโดยการนำความร้อน
        
        ถูและนวดผิวหนัง จะช่วยเพิ่มความร้อนให้กับผิวหนังโดยการเสียดสี
        
        คลุมหรือโพกศีรษะด้วยผ้าขนหนูผืนใหญ่ เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
        
        ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจใช้การโอบกอดเพื่อได้รับไออุ่นจากผู้สวมกอด
        
        วางกระเป๋าน้ำร้อนหรือผ้าห่มไฟฟ้า เพื่อเพิ่มความอบอุ่น ระวังอันตรายจากไฟฟ้า
        
        ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย โดยการอยู่กับผู้ป่วย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความวิตกกังวล
        
        เพิ่มความหนาของผ้าห่มหรือเพิ่มจำนวนผ้าห่มให้เกิดความอบอุ่นเพิ่มขึ้น
        
        สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ค้นหาสาเหตุของอาการหนาวสั่น
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น ปิดเครื่องปรับอากาศหรือปรับอุณหภูมิสูงขึ้น
- - - - เหน็บปลายผ้าให้เรียบร้อย
      - 8.ใส่หูฟังและวางแป้นของหูฟังตรงตำแหน่งชีพจรที่คลำได้
      - พันผ้าพันรอบแขนเหนือข้อพับขึ้นไป 1 นิ้ว ไม่ให้แน่นหรือหลวมจนเกินไป โดยให้ ตำแหน่งชีพจรที่คลำได้อยู่ระหว่างสายยาง 2 สาย เพื่อฟังเสียงความดันเลือดได้ชัดเจน
      - บีบลูกยางด้วยอุ้งมือให้ลมเข้าไปในผ้าพันแขน ดันให้ปรอทในเครื่องวัดสูงกว่าค่า ปกติของ Systolic pressure ประมาณ 20 มิลลิเมตรปรอท (140+20=160) แรงดันปรอทที่บีบขึ้นไปไม่ ควรมากเกินไป จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกปวดเพราะจะรัดแขนมาก
      - คลำชีพจรที่ข้อพับแขนด้านใน เป็นการหาตำแหน่งของเส้นเลือดแดงที่จะวัด เพราะเมื่อดันลมเข้าไปในผ้าพันแขนจะทำให้เส้นเลือดตีบเลือดผ่านไปเลี้ยงปลายแขนไม่ได้
      - ค่อย ๆ คลายเกลียวลูกยางปล่อยลมออกจากผ้าพันแขน โดยให้ระดับปรอท ค่อยๆ ลดลงช้าๆ และให้ตั้งใจฟังเสียงเต้นของผนังเส้นเลือด ซึ่งในตอนแรกจะยังไม่ได้ยินเสียงการเต้นของ ผนังเส้นเลือด แต่เมื่อปรอทถึงระดับหนึ่งจะได้ยินเสียงตุบ ๆ ของแรงดันเลือด เสียงตุบแรกที่ได้ยินระดับ ปรอทอยู่ที่ตำแหน่งใด ก็คือค่า Systolic pressure
      - ไล่ลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด เพื่อป้องกันการอ่านค่าคลาดเคลื่อน
      - ค่อย ๆ ปล่อยลมออกจากลูกยางช้า ๆ สังเกตเสียงที่ดังเป็นระยะ ๆ เรียกว่า Korotkoff’s sound จนถึงระยะหนึ่ง เสียงจะเริ่มเป็นเสียงฟู่ ๆ หรือหยุดหายไปเลย ให้นับค่าความดัน ปรอทที่เสียงเริ่มเปลี่ยน หรือเสียงหยุดหายไปเลย เป็นค่า Diastolic pressure
      - เมื่อวัดเสร็จแล้วปล่อยลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด โดยให้ปรอทอยู่ในตำแหน่ง ที่เริ่มต้น ปลดผ้าพันแขนออก พับเก็บให้เรียบร้อย เตรียมของใช้ให้พร้อมที่จะใช้ในครั้งต่อไป
      - ทำความสะอาดหูฟังและแป้นของหูฟังด้วยสำลีชุบด้วย 70 % แอลกอฮอล์เพื่อ ป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค
      - วางเครื่องวัดให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจของผู้ป่วย ผู้วัดควรอยู่ในท่านั่งหรือยืน โดยเครื่องวัดอยู่ตรงระดับสายตาห่างจากตาไม่เกิน 3 ฟุต เพื่อที่จะได้มองเส้นระดับของปรอทได้ ถูกต้อง ชัดเจน การอ่านค่าไม่คลาดเคลื่อน
      - ล้างมือให้สะอาดป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรคและลดการสัมผัสเชื้อ
      - จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบาย โดยจัดให้ผู้ป่วยนั่งหรือนอนเหยียดแขนข้างที่จะ วัดให้อยู่ในท่าที่สบายที่สุด พร้อมทั้งหงายมือขึ้นพับแขนเสื้อข้างที่จะวัดขึ้นไปเหนือข้อศอก
      - บันทึกผลเพื่อประโยชน์ในการวางแผนการดูแลและให้การดูแลได้อย่างต่อเนื่อง
      - แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าจะวัดความดันโลหิตที่บริเวณใด เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ
  - - - 1.อายุ เด็กแรกเกิดจะมีSystolic pressure ประมาณ 40-70 มิลลิเมตรปรอท ในผู้ใหญ่ปกติ จะมีSystolic pressure ระหว่าง 90-140 มิลลิเมตรปรอท และ Diastolic pressure ระหว่าง 60-90 มิลลิเมตรปรอท
      - 2. อิริยาบถ ขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย การวัดความดันโลหิตควรวัดใน ขณะที่ร่างกายผ่อนคลาย การทำกิจกรรมต่างๆ มีผลทำให้ร่างกายมีการเผาผลาญสูงขึ้น การสูบฉีดเลือดใน ร่างกายจะมากขึ้น
      - 4. ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่น ๆ
        
        1. รูปร่าง คนอ้วนความดันโลหิตมักสูงกว่าคนผอม
        
        2. เพศ เพศชายมักมีความดันโลหิตสูงกว่าเพศหญิงในวัยเดียวกัน ยกเว้นเพศหญิงในวัย หมดประจำเดือน การเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน จึงมีผลให้ความดันโลหิตสูงกว่าเพศชายในวัยเดียว
        
        3. ยา ยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของหลอดเลือดจะทำให้ความดันโลหิตสูง ตรงข้ามกับยาที่ มีผลต่อการขยายตัวของหลอดเลือดจะทำให้ความดันโลหิตต่ำ นอกจากนี้ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อค่าความดันโลหิต
      - 3. ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ ได้แก่ความตื่นเต้น ความกลัว ความเจ็บปวด ภาวะเหล่านี้จะทำให้เกิดการกระตุ้นประสาทอัตโนมัติมีผลให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้น เส้นเลือดหดตัว ความดัน โลหิตจึงสูงขึ้นได้
- - - - ชีพจร = 60-100 ครั้ง/นาที
      - หายใจ = 12-20 ครั้ง/นาที
      - อุณหภูมิ = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
      - ความดันโลหิต Systolic = 90-140 mmHg Diastolic = 60-90 mmHg
- - - - การวางแผนการพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายปกติ ป้องกันอาการชักจากภาวะไข้สูง และให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น และหากพบว่าอุณหภูมิร่างกายสูงจากการติดเชื้อการพยาบาลต้องรวมไปถึง เพื่อให้ภาวะติดเชื้อลดลงด้วย
    - - ดูแลให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอเพื่อชดเชยปริมาณสารน้ำที่สูญเสีย
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ อาการถ่ายเทได้สะดวก เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่าง เพียงพอเป็นการลดการใช้พลังงาน
      - เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น ไม่ควรใช้น้ำเย็นเพราะจะทำให้เส้นเลือดหดตัว ทำให้การระบายความร้อนไม่ดีเท่าที่ควร
      - 5.ให้ยา Paracetmol ลดไข้/ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ (กรณีมีการติดเชื้อร่วมด้วย) ตามแผนการรักษา
      - 1.ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ และความดันโลหิต อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง หรือเมื่อจำเป็น
      - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    - - ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูง
      - มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย.....(หากทราบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ)
    - - ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้ความร่วมมือในการ รักษาพยาบาล
    - - ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
      - จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ
      - ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ ระยะเวลา การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล