Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram

- - - - เนื้อเยื่อชั้นลึก (Deep tissue)
      - เช่น ศีรษะ ทรวงอก ช่องท้อง ช่องท้องน้อย
    - - เนื้อเยื่อชั้นผิว (Skin subcutaneous tissue fat)
      - เช่น แขน ขา
  - - - การพาความร้อน (Convection)
        
        โดยอาศัยตัวกลาง
        
        การเช็ดตัวขณะมีไข้น้ำ
      - การแผ่รังสี (Radiation)
        
        ส่งผ่านความร้อนในรูปของคลื่น
        แม่เหล็กไฟฟ้า
        
        ไม่มีการสัมผัสกันของทั้ง 2 พื้นผิว
      - การนำความร้อน (Conduction)
        
        โดยอาศัยสื่อร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่า
        
        เช่น การดื่มน้ำขณะมีไข้
      - การระเหยเป็นไอ (Evaporation)
        
        ทางผิวหนัง ร้อยละ 87.5
        
        ทางลมหายใจ ร้อยละ 10.7
        
        ทางอุจจาระปัสสาวะ
        ร้อยละ 1.7
    - - การถอดเสื้อผ้า หรือ สิ่งตกแต่งที่ทำให้อุ่น
      - การลดกิจกรรมต่าง ๆ
      - เคลื่อนย้ายไปอยู่ในสภาพแวดล้อมที่เย็น
  - - - การวัดอุณหภูมิทางรักแร้ (Axillary temperature)
        
        ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถวัดอุณหภูมิทางปากและทางทวารหนัก
        
        สามารถวัดได้ทุกช่วงวัย
        
        ใช้เวลานาน 5 นาทีขึ้นไป
        
        ถ้าเพิ่งทำความสะอาด
        ให้ยืดเวลาวัดออกไปประมาณ 15-30 นาที
      - การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (Rectaltemperature)
        
        มักจะใช้วัดในเด็กเล็กที่ไม่สามารถอมปรอทได้
        (เด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี)
        /หรือผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว
        
        มีรอยโรค
        
        ได้รับการผ่าตัดทางทวารหนัก
        
        โรคหัวใจหรือ
        หลังผ่าตัดหัวใจ มีเกล็ดเลือดต่ำ
        
        มีก้อนอุจจาระแข็งค้างแน่น
        
        ห้ามวัดอุณหภูมิทางทวาร
        หนัก เด็กทารก เด็กเล็ก ที่ท้องเสีย
      - การวัดอุณหภูมิทางปาก (Oral temperature)
        
        ข้อห้าม
        
        ห้ามวัดอุณหภูมิทางปาก ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว โรคลมชักหรือเกร็ง
        
        โรคในช่องปาก ผ่าตัดบริเวณจมูกหรือปาก
        
        ห้ามใช้ในเด็กเล็กๆ ในผู้ป่วยที่ให้ออกซิเจนทางหน้ากาก
        
        ดื่มน้ำ/ของเหลวที่ร้อน เย็น สูบบุหรี่ / เคี้ยวหมากฝรั่ง
        จะต้องรอประมาณ 15-30 นาทีจึงจะวัด
        
        เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุด
        
        แท่งแก้วบรรจุปรอท
        
        ดิจิทัลบอกค่าเป็นตัวเลข
      - การวัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic temperature)
        
        การวัดทางหู
        
        ใช้ง่าย อ่านค่าเร็ว
        
        ห้ามในผู้ป่วยที่แก้วหูทะลุหรือมีรอยแผลที่แก้วหู
        
        ห้ามใช้หากมีขี้หูหรือมีหูน้ำหนวก
        
        การวัดทางผิวหนัง
  - - - มีการผลิตหรือรับความร้อนมาก
      - อุณหภูมิร่างกายให้สูงขึ้นกว่าปกติ มากกว่า 37.5˚C (99.4˚F)
      - ไข้
        
        ระยะไข้
        
        อุณหภูมิสูงขึ้นถึงระดับใหม่ที่กำหนดไว้
        
        อุณหภูมิสูงมากๆ
        จะสับสน ถ้าเป็นในเด็กอาจจะชัก
        
        ระยะสิ้นสุดไข้
        
        พยายามที่จะลดอุณหภูมิภายในร่างกายไปสู่อุณหภูมิใหม่ ต่ำกว่าจุดที่กำหนดไว้
        
        มีเหงื่อออก อาการหนาวสั่นลดลง อาจเกิดภาวะขาดน้ำได้
        
        ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น
        
        พยายามที่จะเพิ่มอุณหภูมิร่างกายให้สูงขึ้น
        
        อัตราการเต้นของชีพจรและการ
        หายใจ เพิ่มขึ้น หนาวสั่น ซีด ผิวหนังเย็น และเหงื่อออกน้อย
        
        การลูบตัวลดไข้
        
        การลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด (Cold sponge)
        
        การลูบตัวด้วยน้ำอุ่น (Warm sponge)
        
        การลูบตัวด้วยน้ำธรรมดา (Tepid sponge)
        
        การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์ (Alcohol sponge)
      - การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
        
        วัดอุณหภูมิร่างกายภายหลังการเช็ดตัว หรือหลังให้ยาลดไข้ 30 นาที
        
        ดูแลเช็ดตัวลดไข้ ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน จัดสภาพแวดล้อมให้อากาศถ่ายเท
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นในระยะที่มีอาการหนาวสั่น
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีโปรตีน คาร์โบไฮเดรตสูง
        
        แนะนำให้ดื่มน้ำมาก ๆ ในรายที่ไม่มีข้อห้าม
        
        บันทึกปริมาณน้ำเข้า-น้ำออก (I/O)
        
        เตรียมเสื้อผ้าแห้งให้ผู้ป่วยใส่
        
        ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกาย
        
        ดูแลช่องปากให้เยื่อบุชุ่มชื้น
    - - อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าอุณหภูมิปกติ คือต่ำกว่า 36 °C (97° F)
        
        ร่างกายสูญเสียความร้อนมากไป
        
        การผลิตความร้อนไม่สมดุลกับการ
        สูญเสียความร้อน
        
        ศูนย์ควบคุมความร้อนในไฮโปธาลามัสเสียหน้าที่
      - การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ
        
        วางกระเป๋าน้ำร้อนหรือผ้าห่มไฟฟ้า
        
        คลุมหรือโพกศีรษะด้วยผ้าขนหนูผืนใหญ่
        
        เพิ่มความหนาของผ้าห่มหรือเพิ่มจำนวนผ้าห่ม
        
        ให้ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น
        
        ถูและนวดผิวหนัง
        
        ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจใช้การโอบกอด
        
        ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย โดยการอยู่กับผู้ป่วย
        
        สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
- - - - เพศ
      - ตรวจในขณะพัก หรือหลังการเคลื่อนไหว
      - อายุ
    - - ชีพจร = 60-100 ครั้ง/นาท
      - หายใจ = 12-20 ครั้ง/นาท
      - อุณหภูมิ = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
      - ความดันโลหิต
        
        Systolic = 90-140 mmHg
        
        Diastolic = 60-90 mmHg
- - - - Femoral pulse อยู่บริเวณขาหนีบ
      - Popliteal pulse อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่า
      - Radial pulse อยู่ที่ข้อมือด้านใน
      - Dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณกลางหลังเท้า
      - Brachial pulse อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ Bicep
      - Apical pulse อยู่ที่ยอดของหัวใจ
      - Carotid pulse อยู่ด้านข้างของคอ
      - Posterior tibial pulse อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้า
      - Temporal pulse เหนือและข้างๆตา
    - - ประเมินอัตรา จังหวะ และความแรงในการเต้นของชีพจร
      - ตรวจสอบการทำงานของหัวใจ
  - - - ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่
        มากกว่า 100 ครั้ง/นาที
        = Tachycardia
      - ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่
        น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที
        = Bradycardia
    - - จังหวะของชีพจรปกติ
        
        จังหวะเท่ากัน
        
        ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ
        เรียกว่า Pulse regularis
      - จังหวะของชีพจรผิดปกติ
        
        เต้นไม่เป็นจังหวะแต่ละช่วงพักไม่สม่ำเสมอ
        
        จังหวะการเต้นสม่ำเสมอสลับกับไม่สม่ำเสมอ เรียกว่า Arrhythmia
    - - ขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดในการ
        กระทบผนังของหลอดเลือดแดง
      - โดยปกติ Bloodflow
        มีอัตราเร็วประมาณ 0.5 เมตรต่อวินาที
    - - ในผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นน้อยขรุขระ และไม่สม่ำเสมอ
- - - - การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด
      - การไล่อากาศออกจากปอด
  - - - Bradypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที
      - Apnea การหยุดหายใจ
      - Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24 ครั้ง/นาที
    - - Hypoventilation เป็นการหายใจช้าและตื้น
      - Hyperventilation เป็นการหายใจเร็วและลึก
    - - Cheyne stokes เป็นการหายใจเป็นช่วง ๆ ไม่สม่ำเสมอ
      - Biot เป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก
    - - Paroxysmal nocturnal dyspnea หายใจลำบากในตอนกลางคืน
      - Paroxysmal dyspnea หอบอย่างรุนแรง ต้องลุกนั่ง
      - Orthopnea หายใจลำบากในท่านอนราบ
      - Air hunger การพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
      - Dyspnea เป็นอาการหายใจลำบาก
    - - Stridor เสียงฟืด เป็นเสียงที่ได้ยินขณะหายใจเข้า
      - Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก
    - - Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำ
      - ขาดออกซิเจนเนื่องจากปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
- - - - Systolic pressure
      - Diastolic pressure
  - - - เพศ เพศชายมักมีความดันโลหิตสูงกว่าเพศหญิงในวัยเดียวกัน
      - ยา
      - รูปร่าง คนอ้วนความดันโลหิตมักสูงกว่าคนผอม
  - - - การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง
        (Central venous blood pressure:C.V.P)
        
        ใส่สายสวน
      - การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม
        
        วิธีการฟัง
        
        วิธีการคลำ
  - - - Systolic สูงกว่า 140 mmHg
      - Diastolic สูงกว่า 90 mmHg
      - ปวดศีรษะ บริเวณท้ายทอย ตาพร่า หรือมองไม่เห็น คลื่นไส้
        อาเจียน ชักและหมดสติ
      - บทบาทพยาบาลที่สำคัญ
        
        จำกัดอาหารพวกแป้ง ไขมัน น้ำตาล
        
        พักผ่อนให้เพียงพอ และหลีกเลี่ยงภาวะเครียด
        
        จำกัดเกลือ หรืออาหารเค็ม
        
        ออกกำลังกายอย่างเหมาะสม
    - - Diastolic ต่ำกว่า 60 mmHg
      - อาการ อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยง่ายกว่าปกติ หน้าซีด เหงื่อออก ตัว
        เย็น เป็นลมหมดสติ
      - Systolic ต่ำกว่า 90 mmHg
    - - ความดันโลหิตตกในท่ายืน การเปลี่ยนจากท่า
        นอนราบเป็นท่ายืนทันที
      - ความดันโลหิตลดต่ำลงทันที
      - บทบาทของพยาบาล
        
        ควรมีการตรวจสัญญาณชีพ และตรวจร่างกาย
        
        ป้องกันภาวะวิงเวียนขณะลุก
        
        จัดให้ผู้ป่วยนอนพัก
        
        การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
        
        ควรเคร่งครัดในการเลือกรับประทานอาหาร