Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
บทที่ 2
การประเมินสัญญาณชีพ
2.2 อุณหภูมิของร่างกาย
2.2.2 ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
3) การออกกำลังกาย
4) อารมณ์
2) อายุ
5) ฮอร์โมน
1) ความผันแปรในรอบวัน
6) สิ่งแวดล้อม
7) ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
8) การติดเชื้อในร่างกาย
2.2.3 การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
2) การวัดอุณหภูมิทางรักแร้
3) การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก
1) การวัดอุณหภูมิทางปาก
4) การวัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์
2.2.1 ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อน และการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
1) กลไกของร่างกาย
(1) การนำความร้อน
(2) การพาความร้อน
(3) การแผ่รังสี
(4) การระเหยเป็นไอ
2) กลไกของการเกิดพฤติกรรม
การถอดเสื้อผ้า
สิ่งตกแต่งที่ทำให้อุ่น
การลดกิจกรรมต่าง ๆ
เคลื่อนย้ายไปอยู่ในสภาพแวดล้อมที่เย็น
2.2.4 ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
1) อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
ระยะไข้
หน้าแดง ผิวหนังอุ่น รู้สึกร้อนหรือหนาว กระสับกระส่าย
ระยะสิ้นสุดไข้
ผิวหนังแดงและรู้สึกอุ่น มีเหงื่อออก อาการหนาวสั่นลดลง อาจเกิดภาวะขาดน้ำได้
ระยะเริ่มต้น
หายใจ เพิ่มขึ้น หนาวสั่น ซีด ผิวหนังเย็น และเหงื่อออกน้อย
การลูบตัวลดไข้ มี 4 วิธี
(2) การลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด
(3) การลูบตัวด้วยน้ำอุ่น
(1) การลูบตัวด้วยน้ำธรรมดา
(4) การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์
2) อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ
ผู้ป่วยอาจมีอาการหนาวสั่นร่วมด้วย
ศูนย์ควบคุมความร้อนในไฮโปธาลามัสเสียหน้าที่
2.4 การหายใจ
2.4.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
1) การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก
(1) การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด เรียกว่าการหายใจเข้า
(2) การไล่อากาศออกจากปอด เรียกว่าการหายใจออก
2) การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด กับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆ ในร่างกาย
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์
สภาวะแวดล้อม
2.4.2 การประเมินการหายใจ
1) อุปกรณ์
(2) ปากกาน้ำเงินและแดง
(3) กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
(1) นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
2) วิธีการปฏิบัติ
(1) ล้างมือให้สะอาด
(2) บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
(3) เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จแล้วโดยพยาบาลยังคงจับข้อมือผู้ป่วยไว้เสมือนว่ากำลังนับชีพจร
(4) นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ ในผู้ใหญ่ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก ในเด็กสังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
(5) ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
(6) บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
(7) ล้างมือให้สะอาด
2.4.3 ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
1) Stridor เสียงฟืด เป็นเสียงที่ได้ยินขณะหายใจเข้า
2) Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก
2.1 สัญญาณชีพ
2.1.1 ความหมายของสัญญาณชีพ
เป็นสิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต
สามารถสังเกตและตรวจพบได้จาก
อุณหภูมิ
ชีพจร
การหายใจ
ความดันโลหิต
สัญญาณชีพผิดปกติทำให้เกิดความผิดปกติกับร่างกาย
ร่างกายอาจได้ออกซิเจนไม่เพียงพอ
เสียเลือด
เสียความสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์
2.1.2 ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
1) เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
2) วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฏิบัติของโรงพยาบาลหรือตามแผนการรักษาของแพทย์
3) ก่อนและหลังการผ่าตัด
4) ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปภายในร่างกาย
5) ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด การหายใจ และการควบคุมอุณหภูมิร่างกาย
6) เมื่อสภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง
7) ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
2.1.3 ค่าปกติของสัญญาณชีพ
ค่าสัญญาณชีพของแต่ละบุคคล ปกติจะไม่เท่ากัน
ขึ้นอยู่กับเพศ
ขึ้นอยู่กับตรวจในขณะพัก
ขึ้นอยู่กับอายุ
2.3 ชีพจร
2.3.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด
เกิดจากการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ทำให้คลื่นความดันเลือดไปดันผนังเส้นเลือดแดงให้ขยาย
ถ้าใช้นิ้วมือกดเส้นเลือดไว้ จะรู้สึกเส้นเลือดมีการเต้นเป็นจังหวะ
2.3.2 การประเมินชีพจร
1) Temporal pulse จับที่เหนือและข้าง ๆ ตา บริเวณ Temporal bone
2) Carotid pulse อยู่ด้านข้างของคอ คลำได้ชัดเจนที่สุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
3) Brachial pulse อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ Bicep คลำได้ที่บริเวณข้อพับแขนด้านใน
4) Radial pulse อยู่ที่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ
5) Femoral pulse อยู่บริเวณขาหนีบตรงกลาง ๆ ส่วนของเอ็นที่ยึดขาหนีบ
6) Popliteal pulse อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่า ถ้างอเข่าจะสามารถคลำได้ง่ายขึ้น
7) Dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้
8) Apical pulse อยู่ที่ยอดของหัวใจ หน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหัวใจ
9) Posterior tibial pulse อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
2.3.3 ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
ระบบประสาทพาราซิมพาธิติค
เมื่อถูกกระตุ้นมีผลให้อัตราการเต้นของชีพจรลดลง
ระบบประสาทซิมพาธิติค
เมื่อถูกกระตุ้นมีผลเพิ่มอัตราการเต้นของชีพจร
การจับชีพจรสิ่งที่ต้องสังเกตมีดังนี้
1) อัตรา
(1) ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า 100 ครั้ง/นาที เรียกว่า Tachycardia
(2) ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า Bradycardia
(2) จังหวะของชีพจรผิดปกติ
(1) จังหวะของชีพจรปกติ จะมีช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ เรียกว่า Pulse regularis
(2) จังหวะของชีพจรผิดปกติ ชีพจรที่เต้นไม่เป็นจังหวะแต่ละช่วงพักไม่สม่ำเสมอ ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ เรียกว่า Arrhythmia หรือ Irregular
3) ปริมาตรความแรง
ความแรงของชีพจรขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดในการกระทบผนังของหลอดเลือดแดง
ผู้จับจะรู้สึกได้เมื่อเลือดกระทบผนังหลอดเลือดแล้วเกิดการสั่นสะเทือนเป็นจังหวะ
การคลำชีพจรส่วนปลายจึงบอกถึง Pressure wave ไม่ได้บอกถึง Blood flow ว่าดีหรือไม่ปริมาตรความแรงของชีพจร วัดเป็นระดับ 0 ถึง 4
4) ความยืดหยุ่นของผนังของหลอดเลือด
ผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นน้อยขรุขระ และไม่สม่ำเสมอ
ปกติผนังหลอดเลือดจะมีลักษณะตรงและเรียบมีความยืดหยุ่นดี
2.5. ความดันโลหิต
2.5.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง
มีหน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท
ค่าความดันโลหิตที่วัดมี 2 ค่า
Systolic pressure ซึ่งเป็นความดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย
Diastolic pressure เป็นความดันที่วัดเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัว
2.5.2 การประเมินความดันโลหิต
1) การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง
วิธีใส่สายสวนเข้าไปใน Superior vena cava
เครื่องมือวัดความดันของเลือดที่จะเข้าหัวใจห้องบนขวา
2) การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม
วิธีการฟัง
วิธีการคลำ
เครื่องมือ
Stethoscope
Sphygmomanometer
แบบแท่งปรอท
แบบแป้นกลม
2.5.3 ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
1) Hypertension หมายถึง ความดันโลหิตสูง
Systolic สูงกว่า 140 mmHg
Diastolic สูงกว่า 90 mmHg
อาการปวดศีรษะ บริเวณท้ายทอย ตาพร่า หรือมองไม่เห็น คลื่นไส้ อาเจียน ชักและหมดสติในที่สุด
2) Hypotension หมายถึง ความดันโลหิตต่ำ
Systolic ต่ำกว่า 90 mmHg
Diastolic ต่ำกว่า 60 mmHg
อาการ อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยง่ายกว่าปกติ หน้าซีด เหงื่อออก ตัวเย็น เป็นลมหมดสติ
3) Orthostatic hypotension หมายถึง ความดันโลหิตตกในท่ายืน
เกิดจากหลอดเลือดส่วนปลายขยายแต่ไม่มีกลไกการปรับตัวเพิ่มขึ้นของจำนวนเลือดที่ออกจากหัวใจ
ทำให้ความดันโลหิตลดต่ำลงทันที
ทำให้ความดันโลหิตตก ส่งผลเป็นลมหน้ามืดได้
การให้คำแนะนำ
ควรมีการตรวจสัญญาณชีพและตรวจร่างกาย
ในผู้ที่ต้องนอนนาน ๆ ควรป้องกันภาวะวิงเวียนขณะลุก
จัดให้ผู้ป่วยนอนพัก
การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และควรเคร่งครัดในการเลือกรับประทานอาหารที่มีประโยชน์
2.6 กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
2.6.1 การประเมินสภาพ
2.6.2 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
2.6.3 การวางแผนการพยาบาล
2.6.4 การปฏิบัติการพยาบาล
2.6.5 การประเมินผลสัญญาณชีพ