Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
การประเมินสัญญาณชีพ
2.2อุณหภูมิของร่างกาย
เกิดจากความสมดุลของการสร้างความร้อนของร่างกายและการสูญเสียความร้อนจากร่างกายไปยังสิ่งแวดล้อม
°C = (°F – 32)/18
อุณหภูมิในร่างกายมี 2 ชนิด
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง
ศีรษะ
ทรวงอก
ท้องน้อย
อุณหภูมิผิวนอก
แขน ขา
2.2.1ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อนและการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
1.กลไกของร่างกาย
การเผาผลาญสารอาหารในร่างกาย
อัตราการใช้พลังงานของร่างกาย
การทำงานของกล้ามเนื้อ
ภาวะไข้
ชนิดกลไก
1.การนำความร้อน
การระบายความร้อนโดยอาศัยร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่า
2.การพาความร้อน
การระบายความร้อนโดยอาศัยตัวกลาง
3.การแผ่รังสี
การส่งผ่านความร้อนในรูปของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
4.การระเหยเป็นไอ
การระบายความร้อนออกมาโดยการระเหยจากพื้นผิวของร่างกาย
2.กลไกของการเกิดพฤติกรรม
การถอดเสื้อผ้า
การลดกิจกรรมต่างๆ
2.2.2ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
1.ความผันแปรในรอบวัน
2.อายุอุณหภูมิร่างกายของเด็กทารกแรกเกิดจะไม่คงที่
3.การออกกำลังกาย
4.อารมณ์ผู้ที่มีความเครียดจะทำให้ไปกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติก
5.ฮอร์โมน
6.สิ่งแวดล้อม
7.ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
8.การติดเชื้อในร่างกาย
2.2.3การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
วัดได้4 วิธี
วัดทางปาก
วัดทางรักแร้
วัดทางทวารหนัก
วัดโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์
วัดทางหู
วัดทางผิวหนัง
อุปกรณ์
เทอร์โมมิเตอร์
ถาดพร้อมแก้วที่บรรจุปรอทน้ำสบู่และน้ำยาฆ่าเชื้อตามลำดับ
วาสลินสำหรับหล่อลื่น
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ภาชนะใส่สำลีและกระดาษชำระที่สะอาด
ชามรูปไต
ปากกาน้ำเงินและแดง
กระดาษบันทึก
วิธีการประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
1.ล้างมือให้สะอาด
2.บอกให้ผู้ป่วยทราบ
3.ตรวจสอบการทำงานของปรอท
4.จัดท่าของผู้ป่วย
5.วัดอุณหภูมิร่างกาย
6.เทอร์โมมิเตอร์ออกเช็ดด้วยกระดาษทิชชูจากบนลงปลายด้วยวิธีการหมุน
7.เช็ดเทอร์โมมิเตอร์ด้วยสำลีเมื่อเอาออกจากผู้ป่วย
8.ห้ามนำเทอร์โมมิเตอร์ไปวางไว้นอกภาชนะที่ใส่เทอร์โมมิเตอร์
9.ถ้าอุณหภูมิที่วัดได้สูงหรือต่ำกว่าปกติมากให้วัดซ้ำถ้าผิดปกติรายงานให้หัวหน้าเวร
10.ต้องบันทึกผลการวัดของผู้ป่วยแต่ละคนลงในสมุดบันทึกทันทีเพื่อป้องกันการลืม
2.2.4ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
1.อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
มากกว่า 37.5˚C
(99.4˚F) เรียกว่าเป็น “ไข้” แบ่งออกเป็น 3 ระยะ
1.ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น
2.ระยะไข้
3ระยะสิ้นสุดไข้
การลูบตัวเพื่อลดไข้มี 4 วิธี
การลูบตัวด้วยน้ำธรรมดา
2.การลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด
3.การลูบตัวด้วยน้ำอุ่น
4.การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์
2.อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ
2.6 กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
2.6.1 การประเมินสภาพ
1.ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ ระยะเวลา การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล
2.ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
3.จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ
2.6.2ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูง
2.มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย.....(หากทราบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ)
2.6.3 การวางแผนการพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายปกติ
ป้องกันอาการชักจากภาวะไข้สูง
ให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น
2.6.4 การปฏิบัติการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพ
อุณหภูมิ
ชีพจร
หายใจ
ความดันโลหิต
อย่างน้อยทุก 4ชั่วโมง หรือเมื่อจำเป็น
2.เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น
3.ดูแลให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
4.เงียบสงบอากาศถ่ายเทได้สะดวก
5.ให้ยา Paracetmol ลดไข้
6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2.6.5 การประเมินผลสัญญาณชีพ
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ใ
ห้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
2.1สัญญาณชีพ
2.1.1ความหมายของสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ
เป็นสิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต สังเกตและตรวจพบได้จาก
อุณหภูมิ
ชีพจร
การหายใจ
ความดันโลหิต
2.1.2 ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
1.เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
2.วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฏิบัติของโรงพยาบาลหรือตามแผนการรักษาของแพทย์
3.ก่อนและหลังการผ่าตัด
4.ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปภายในร่างกาย
5.ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อ
หัวใจและหลอดเลือด
การหายใจ
การควบคุมอุณหภูมิร่างกาย
6.เมื่อสภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง
7.ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
2.1.3ค่าปกติของสัญญาณชีพ
ค่าสัญญาณชีพแต่ละคนไม่เท่ากันขึ้นอยู่กับ
อายุ
เพศ
ตรวจในขณะพัก
อุณหภูมิ
36.5-37.5 องศาเซลเซียส
ชีพจร
60-100 ครั้ง/นาที
หายใจ
12-20 ครั้ง/ นาที
ความดันโลหิต
90-140 mmHg
Diastolic
60-90 mmHg
2.3ชีพจร
2.3.1ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
ชีพจร
การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
1.อายุ
2.เพศ
3.การออกกำลังกาย
4.ภาวะไข้
5.ยา
6.อารมณ์
7.ท่าทาง
8.ภาวะเสียเลือด
2.3.2การประเมินชีพจร
วัตถุประสงค์
1 ประเมินอัตราจังหวะความแรงในการเต้นของชีพจรใน1นาที
2.ตรวจสอบการทำงานของหัวใจเบื้องต้น
อุปกรณ์
1.นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
2.ปากกาน้ำเงินและแดง
3.กระดาษและแบบฟอร์มบันทึก
วิธีการปฏิบัติ
1.ล้างมือให้สะอาด
2.บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
3.พยาบาลวางปลายนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง กดลงเบา ๆ ตรง Radial artery
4.ประเมินชีพจรใช้เวลา 1 นาที สังเกตอัตรา จังหวะ
การเต้นมีความสม่ำเสมอ และปริมาตรความแรง
5.การนับอัตราการเต้นของหัวใจในเด็กอาจต้องใช้วิธีฟังอัตราการเต้นของหัวใจแทนการคลำชีพจร
6.บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
7.ล้างมือให้สะอาด
ข้อควรจำในการวัดชีพจร
1.พยาบาลไม่ควรใช่นิ้วหัวแม่มือในการคลำชีพจร
2.วัดชีพจรหลังทำกิจกรรม5-10นาที
3.แนะนำให้ผู้ป่วยไม่ควรพูดขณะวัดชีพจร
2.3.3ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
การจับชีพจรสิ่งที่ต้องสังเกต
1.อัตรา
เต้นมากกว่า 100 ครั้ง/นาที เรียกว่า Tachycardia
เต้นนอยกว่า 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า Bradycardia
2.จังหวะ
ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอเรียกว่าArrhythmia
3.ปริมาตรความแรง
วัดเป็นระดับ 0 ถึง 4
ระดับ 0 ไม่มีชีพจร
คลำชีพจรไม่ได้
ระดับ 1 Thready
มีลักษณะชีพจรแผ่วเบา
ระดับ 2 Weak
ชีพจรแรงกว่าระดับ1ค่อนข้างเบา
ระดับ 3 Regular
ระดับ 4 Bounding pulse
ลักษณะชีพจรเต้นแรง
4.ความยืดหยุ่นของผนังของหลอดเลือด
2.4การหายใจ
2.4.1ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การหายใจ
การนำออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกายและขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกผ่านปอด
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การหายใจเป็นแบบอัตโนมัติ จังหวะ
และความลึกของการหายใจ บางขณะก็สามารถควบคุมได้เป็นพัก ๆ
2.4.2การประเมินการหายใจ
อุปกรณ์
1.นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
2.ปากกาน้ำเงินและแดง
3.กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
วิธีการปฏิบัติ
1.ล้างมือให้สะอาด
2.บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
3.เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จแล้วโดยพยาบาลยังคงจับข้อมือ
4.นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ ในผู้ใหญ่
5.ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
6.บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
7.ล้างมือให้สะอาด
นับอัตราการหายใจเข้าและออก 1 ครั้งไป
จนครบ 1 นาทีเต็ม
2.4.3ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
สิ่งที่ต้องสังเกต
1.อัตราเร็วของการหายใจ
อัตราการหายใจที่ผิดปกติได้แก่
Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24ครั้ง/นาที
Bradypneaอัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10ครั้ง/นาที
Apneaการหยุดหายใจ
2.ความลึกของการหายใจ
Hypoventilationเป็นการหายใจช้าและตื้น
Hyperventilationเป็นการหายใจเร็วและลึก
3.จังหวะของการหายใจ
Cheyne stokes หายใจเป็นช่วง ๆ ไม่สม่ำเสมอ
Biotเป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก
4.ลักษณะของการหายใจปกติ
1.Dyspnea หายใจลำบากต้องใช้แรงมากกว่าปกติ
2.Orthopnea หายใจลำบากในท่า นอนราบ
3.Paroxysmal nocturnal dyspnea เป็นอาการหายใจลำบากในตอนกลางคืน
4.Paroxysmal dyspnea ไอมีเสมหะ
5.Airhunger
พยายามหายใจทางจมูกและปากอย่างรุนแรง
5.ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
Stridor เสียงฟืด ได้ยินขณะหายใจเข้า
Wheeze เสียงวี๊ด
2.5ความดันโลหิต
2.5.1ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
ความดันโลหิต
แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง
ค่าความดันโลหิตปกติในแต่ละบุคคลไม่เท่ากัน
ขึ้นอยู่กับ
1.อายุ
2.อริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย
3.ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
4.ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่น ๆ
เพศ
รูปร่าง
ยา
2.5.2 การประเมินความดันโลหิต
1.การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง
วิธีใส่สายสวนเข้าไปในSuperior vena cava
ใช้เครื่องมือวัดความดันของเลือดที่จะเข้าหัวใจห้องบนขวา
2.การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม
วิธีการฟัง
วิธีการคลํา
เครื่องมือที่ใช้
Stethoscope
Sphygmomanometer
2.5.3 ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
1.Hypertension โดย Systolic สูงกว่า 140 mmHg และDiastolic สูงกว่า 90 mmHg
ปวดศีรษะ บริเวณท้ายทอย
ตาพร่า หรือมองไม่เห็น
อาเจียน
ชักและหมดสติในที่สุด
2.HypotensionโดยSystolic ต่ํากว่า 90 mmHgและDiastolic ต่ํากว่า 60 mmHg
อ่อนเพลีย
ไม่มีแรง
เหนื่อยง่ายกว่าปกติ
หน้าซีด เหงื่อออก
ตัวเย็น
เป็นลมหมดสติ
3.Orthostatic hypotensio การเปลี่ยนจากท่านอนราบเป็นท่ายืนทันที