Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาวจิราวรรณ บุญเต็ม เลขที่23 612001024 -…
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
การจำแนกประเภทของทารกแรกเกิด
การจ้าแนกตามน้ำหนัก
Normal birth weight infant (NBW infant) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด 2,500 กรัม ถึงประมาณ3,800 – 4,000 กรัม
Low birth weight infant (LBW infant) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม
การจ้าแนกตามอายุครรภ์
ทารกเกิดก่อนก าหนด (Preterm infant) คือ ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
ทารกแรกเกิดครบก าหนด (Term or mature infant) คือทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์ มากกว่า 37สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์
สาเหตุ / ปัจจัยส่งเสริม
มารดามีภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง รกลอก
ตัวก่อนก้าหนด แท้งคุกคามในไตรมาสแรก
มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
ตั้งครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด
เศรษฐานะไม่ดี
อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
ปัญหาเกี่ยวกับการควบคุมอุณหภูมิ
การวินิจฉัย อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5o C (วัดทางทวารหนัก)
อาการและอาการแสดง ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคล้ำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือ ปลายเท้าเย็น
ภาวะแทรกซ้อน น้ำตาลในเลือดตำ ภาวะเลือดเป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึน น้ำหนักไม่ ขึน ท้องอืด เลือดออกใน โพรงสมอง เลือดออกในปอด ไตวาย DIC และ PPHN
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
ทางรักแร้
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
การดูแล
จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศา เซลเซียส
ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็นให้การพยาบาลโดยสอดมือเข้าทาง หน้าต่างตู้อบ
.ป้องกันการสูญเสียความร้อนของ ร่างกายทารก4 ทาง
ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
เป้าหมายให้อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปรกติคือ 37 องศา (+/-0.2 องศา)
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรือ ปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ (Air Servocontrolmode)
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrolmode
ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36.5 องศา
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึนครั้งละ 0.1 องศา ทุก 15 –30 นาที (max 38 องศา)
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8o C -37.2o C เป็นเวลา2ครั้งติดกัน ให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment (NTE)
ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษออกซิเจน
Perinatal asphyxia
No asphyxiaคะแนน แอพการ์ 8 –10
Mild asphyxiaคะแนนแอพการ์ 5 – 7
Moderate asphyxiaคะแนนแอพการ์ 3 – 4
Severe asphyxiaคะแนนแอพการ์ 0-2
Respiratory Distress Syndrome (RDS)
ความหมายคือภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
อาการและอาการแสดง
มีอาการหายใจลำบาก (Dyspnea) หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/ นาที มีปีกจมูกบาน หายใจมี การดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction) ,หายใจมีเสียง Grunting
อาการเขียว (Cyanosis)
ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
การป้องกัน
มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดแต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก โดยเฉพาะอายุครรภ์ 2434 สัปดาห์ ควรได้ antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24ชั่วโมงก่อนคลอด
การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรด ขัดขวาง การทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
การรักษา
การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือ CPAP
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้น และอัตราไหลของออกซิเจน
ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึน ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อก บุ๋ม (chest wall retraction) , ABG
suction เมื่อจ้าเป็น
ระวัง การส้าลัก
ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
ระยะเวลาการตรวจหาROP
ตรวจครั งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุ หลังเกิด 32 สัปดาห์
ถ้าไม่พบการด้าเนินของโรค ตรวจซ ้าทุก 4 สัปดาห์
ถ้าพบว่ามีการด้าเนินของโรคอยู่ตรวจซ ้าทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตาม ประเมินของแพทย์
หลังจากทารกกลับบ้านแล้วถ้าไม่มีการด้าเนินของโรค นัดมาตรวจซ ้า
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ ้าทุก ๆ 1 – 2สัปดาห์
ความรุนแรง
stage1 Demarcation line between vascularized and avascular retina
Stage 2 Ridge between vascularized and avascular retina
Stage 3 Ridge with extraretinalfibrovascularproliferation
Stage 4 Subtotal retinal detachment: (a) extrafovealdetachment (b) foveal detachment
Stage 5 Total retinal detachment
ปัญหาการตดิเชื้อ
Necrotizing Enterocolitis
เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
การพยาบาล
NPO
แยกจากเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ เฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
ปัญหาระบบหวัใจ , เลือด
รักษาPDA โดยใช้ยา Indomethacin
ขนาดท่ใีห้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
ข้อห้ามใช้
BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
Plt. < 60,000 /mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hrนานกว่า 8hr
มีภาวะ NEC
รักษาPDA โดยใช้ยา ibuprofen
เพื่อช่วยยับยั้งการสร้างprostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จ านวน 3-4ครั้ง
สามารถปิดได้ร้อยละ 70
ได้ผลดีในทารกน าหนักตัว 500-1500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
ปัญหาเลือดออกในช่องสมอง
IVH(Intraventricular Hemorrhage)
Hydrocephalus
ปัญหาทางโภชนาการและการดูดกลืน
Hypoglycemia
NEC (Necrotizing Enterocolitis)
GER (Gastroesophageal Reflux)
การพยาบาล
ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
gavagefeeding(OGtube) ในเด็กเหนื่อยง่าย ดูด กลืนไม่ดี
IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
ระวังภาวะ NEC: observeอาการท้องอืด contentท่เีหลือ
ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพ่มิวันละ 15-30กรัม)
ปัญหาพฒันาการล้าช้า
ส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อแม่ลูก
Eye to eye contact
Skin to skin contact
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ (36.8 - 37.2 ้ซ.)
ศูนย์ควบคุมความร้อนในสมองส่วน Hypothalamus ยังท้าหน้าที่ไม่สมบูรณ์
ร่างกายผลิตความร้อนได้น้อย จากไขมันสีน้ำตาล (Brown fat) มีน้อย
ต่อมเหงื่อไม่เจริญจึงระบายความร้อนออกทางผิวหนงัไม่ได้
การพยาบาล
จัดให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีอุณหภูมิที่ทำให้ทารกมีการใช้ออกซเิจนและ สารอาหารน้อยที่สุดโดยที่อุณหภูมิของร่างกายไม่เปลี่ยนแปลง(Neutral thermal environment, NTE)
ป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายทั้งโดยการน้ำ, การพาความร้อน การแผ่รังสีและการระเหย
ประเมินอุณหภูมิร่างกายตามอาการของทารก พร้อมทั้งสังเกตอาการทางคลินิก ของการมีอุณหภูมิร่างกายต ่าหรือสูงกว่าปกติ
การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ทารกเกิดก่อนก้าหนดมีความไม่สมบูรณ์ของการหายใจจาก
ฮีโมโกลบินของทารกเป็น Hb-F ซึ่งรับออกซิเจนได้ดี แต่ปล่อยให้เซลได้น้อย
รีเฟล็กซ์เกี่ยวกับการไอมีน้อย และหายใจทางปากยังไม่ได้
การพยาบาล
ประเมนิการหายใจ อัตรา การใช้แรง retraction สีผิว ปีก จมูก และการกลั้นหายใจ บ่อยครัง้ตามอาการของทารก
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ (ถ้ามี) จัดท่านอนให้คอ ตรงไม่ก้มหรือเงยเกินไป
ขณะมีการกลัน้หายใจ ควรกระตุ้นโดยการเข่ียหรือเขย่าท่ี ใบหน้าหรือลา ตัว ถ้ากลัน้หายใจบ่อยๆ รายงานให้แพทย์ทราบ
ดูแลให้ได้รับยา Theophylline ตามแผนการรักษาเพ่อืลดอัตรา การเกดิภาวะ Apnea
การให้สารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
ความต้องการสารอาหารประจำวัน (daily requirement) สูงกว่าทารกเกิดครบกำหนด
มีการสะสมอาหารขณะอยู่ในครรภ์มารดาน้อย
อาการทั่วไปไม่เอื้อให้ได้รับสารอาหารจำนวนตามต้องการ
ความสมบูรณ์ของระบบทางเดินอาหารมีน้อย
การพยาบาล
ใน 1 –2 วันแรกหลังเกิดดูแลให้งดน้ำและนม ตามแผนการรักษา
ดูแลการให้อาหารทางปาก
การให้นมแก่ทารก
ประเมินความสามารถในการรับนมได้ของทารก
ช่ังน้ำหนักทุกวัน
การป้องกันการติดเชื้อ
เม็ดเลือดขาวมีน้อยและทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
ผิวหนังและเย่อืบุปกป้องการติดเชือ้ได้น้อย
การพยาบาล
ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชือ้โรคก่อนและหลังให้การ พยาบาลทุกครั้ง
เครื่องมือและส่งิของที่ใช้กับทารกต้องสะอาดหรือผ่านการ ทำลายเชือ้โรค
อุปกรณ์ท่ีใช้กับทารกต้องใช้เฉพาะคน
ดูแลความสะอาดทั่วไปของร่างกายและสิ่งแวดล้อม
การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จ้ากัด
มีภาวะเครียดทังขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด
การพยาบาล
ดูแลให้ทารกได้รับน้ำและนมทางปาก และ/หรือสารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดด้า ตามแผนการรักษา
แก้ไขและป้องกันไม่ให้เกิดสาเหตุส่งเสริมให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ติดตามผล dextrostix หรือ blood sugar และประเมินอาการทางคลินิกของการมีภาวะน ้าตาลในเลือดต่้า
การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
มีเส้นเลือดมาเลี้ยงที่ ventricle ของสมองมากมาย
ผนังเส้นเลือดพัฒนาไม่สมบูรณ์และขาด connective tissuse จึงเปราะบางง่าย
Prothrombin และ Hematogenous-factor ต่ำขาดวิตามินเคเลือดจึงแข็งตัวได้ยาก
Hb-F ของทารกมีชีวิตสั้น
การพยาบาล
ดูแลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1 เข้ากล้ามเนื้อตามแผนการรักษา
ดูแลการได้รับ Vit. E และ FeSO4 ทางปากตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกได้รับธาตุเหล็กตามแผนการรักษา
การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
ดูแลการได้รับสารน้ำและอิเลคโทรลัยต่ำให้เพียงพอตามแผนการรักษา
จดบันทึก Intake และ output อย่างละเอียดและถูกต้อง
ติดตามผล blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะไม่สมดุลย์ของน้ำกรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
การป้องกันการเกิดการแตกท้าลายของผิวหนัง
หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารกเกินความจ้าเป็น ถ้าจ้าเป็นพลาสเตอร์ที่ใช้กับทารกเหล่านี ควรใช้แบบที่ไม่ ติดแน่นจนเกินไป
การแกะพลาสเตอร์ หรือ เทปออกจากผิวหนัง จะต้องใช้ความระมัดระวังเป็นอย่างมาก
ระมัดระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดในรายที่ได้รับสารน้ำ, สารอาหารทางหลอดเลือดด้า
ระมัดระวังการใช้สารละลาย สารเคมี กับผิวหนังทารก เช่น น้ำยาฆ่าเชื อทางผิวหนัง
การป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จ้าเป็น
ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรใช้ pulse oximeter ติดตามO2 saturation ตลอดเวลา
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
เตรียมทารกแรกเกิดที่มีอายุในครรภ์น้อยกว่า 35 สัปดาห
ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
การดูแลการได้รับวิตามินและเกลือแร่
การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด (Developmental care)
ช่วงเวลาที่อยู่ในครรภ์มารดา ซึ่งมีความเหมาะสมต่อพัฒนาการด้านต่างๆ มีน้อย
ความเจ็บป่วยของทารกท้าให้ได้รับการรักษาที่ส่งผลต่อพัฒนาการ
สิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยไม่เหมาะสม เช่น แสง เสียง ที่มากเกินไป
การพยาบาล
การจัดท่า
การจับต้องทารก
จัดสภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยให้มีการกระตุ้นทางแสงและเสียงน้อยที่สุด
ก่อน ขณะ และหลังให้การพยาบาลควรประเมิน สัญญาณ (cues) ของทารกว่าทารกอยู่ในภาวะเครียด
ถ้าทารกแสดงสื่อสัญญาณว่าอยากมีปฏิสัมพันธ์ พูดคุยด้วยเสียงเบา นุ่มนวล (soft voice) มองสบตา (eye contact)
ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก (bonding, attachment)
ส่งเสริม, กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกให้เร็วที่สุด (ถ้ามารดาไม่มีข้อจ้ากัด)
เมื่อบิดามารดาเข้าเยี่ยมทารก ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย
เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก
ส่งเสริมการเลี ยงทารกด้วยนมมารดา เพราะนมมารดาทารกเกิดก่อนก้าหนดเหมาะสมกับทารกเกิด ก่อนก้าหนดมากกว่านมมารดาปกติเพราะมีโปรตีนและเกลือแร่สูงกว่า
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Hyperbilirubinemia)
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice) เกิดจาก ทารกแรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบิน มากกว่าผู้ใหญ่
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ ( Pathological jaundice) เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมาก ผิดปกติ และเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด
อันตรายจากการมีบิลิรูบินสูง
ทำให้เกิด kernicterus เข้าสู่เซลล์สมอง และทำให้สมองได้รับบาดเจ็บและมีการตาย ของเซลล์ประสาท ทำให้ทารกมีความพิการของสมองเกิดขึนอย่างถาวร
สาเหตุ
มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึนมากกว่าปกติ จากภาวะต่างๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึน จากภาวะต่างๆ เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน
มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงจากท่อน้ำดีอุดตัน การขาดเอนไซด์บางชนิดแต่กำเนิด
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึน ร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง ได้แก่ การติดเชื้อ
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึน จากภาวะที่เกี่ยวข้องกับการเลียงลูกด้วยนมแม่
การรักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยการส่องไฟ
Increases metabolic rate พบว่าทารกอาจมีน้ำหนักตัวลดลง
Increased water loss / dehydration ทารกมีภาวะเสียน้ำมากจากการระเหยของน้ำ
Diarrhea ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษา
Thermodynamic unstable ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ
MAS
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อ แรกเกิดเรียกว่า vigorous
หาก ทารกแรกเกิดมีความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งในข้อที่ กล่าวมาทารกจะได้รับการประเมินว่าไม่ ตื่นตัวเรียกว่า non vigorous
ความรุนแรง
อาการรุนแรงน้อย ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง24-72ชวั่โมง ทำให้แรงดนัลดลง และมี ค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมกัหายไปใน 24-72ชั่วโมง
อาการรุนแรงปานกลาง อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง และมี ความรุนแรงสงูสดุเมื่ออาย ุ24ชวั่โมง
อาการรุนแรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชวั่โมงหลังเกิด
การพยาบาล
เป้าหมายที่สำคัญเพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ เฝ้าระวังการติดเชือ
การควบคุมและการป้องกันการติดเชื้อ
การควบคุมอุณหภูมิอย่างเหมาะสม
การช่วยการดูแลทางเดินหายใจและการรักษาระบบทางเดนิหายใจอย่างเหมาะสม
ดูแลภาวะน้ำหนักตวัแรกเกดิลด
ประเมินการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
ประเมินการแหวะนมและการอาเจยีน
นางสาวจิราวรรณ บุญเต็ม เลขที่23 612001024