Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
บทที่ 2 การประเมินสัญญาณชีพ
[1] สัญญาณชีพ
{1.1} ความหมายของสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ (Vital signs) สามารถสังเกตและตรวจพบได้จาก อุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต สิ่งเหล่านี้เกิดจากการทำงานของอวัยวะของร่างกายที่สำคัญมากต่อชีวิต ได้แก่ หัวใจ ปอด สมอง การทำงานของระบบไหลเวียนเลือด และระบบหายใจ เป็นต้น
{1.2} ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
1) เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
2) วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฏิบัติของโรงพยาบาลหรือตามแผนการรักษาของแพทย์
3) ก่อนและหลังการผ่าตัด
4) ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้อง
ใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปภายในร่างกาย
5) ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด
6) เมื่อสภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง เช่น ความรู้สึกตัวลดลง มีความรุนแรงของอาการปวดเพิ่มขึ้น เป็นต้น
7) ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ เช่น ก่อนให้ผู้ป่วยที่เดิม Bed rest มีการ ambulate หรือก่อนให้ผู้ป่วยออกกำลังกาย เป็นต้น
{1.3} ค่าปกติของสัญญาณชีพ
อุณหภูมิ = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
ชีพจร = 60-100 ครั้ง/นาที
หายใจ = 12-20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต Systolic = 90-140 mmHg
Diastolic = 60-90 mmHg
อุณหภูมิร่างกาย
{2.1} ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อน และการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
1) กลไกของร่างกาย (Physiological mechanisms) ได้แก่ การเผาผลาญสารอาหารในร่างกาย
(1) การนำความร้อน (Conduction) = การระบายความร้อนโดยอาศัยสื่อร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่าซึ่งอาจจะเป็นอากาศรอบตัวหรือวัตถุ
(2) การพาความร้อน (Convection) = การระบายความร้อนโดยอาศัยตัวกลาง เช่น การเช็ดตัวขณะมีไข้น้ำจะเป็นตัวพาความร้อนออกจากร่างกายทำให้ไข้ลดลง
(3) การแผ่รังสี (Radiation) = การส่งผ่านความร้อนในรูปของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
(4) การระเหยเป็นไอ (Evaporation) = การระบายความร้อนออกมาโดยการระเหยจากพื้นผิวของร่างกาย
2) กลไกของการเกิดพฤติกรรม (Behavioral mechanism) ได้แก่ การถอดเสื้อผ้า หรือสิ่งตกแต่งที่ทำให้อุ่น การลดกิจกรรมต่าง ๆ เพิ่มพื้นที่ผิวให้สามารถระบายความร้อน
{2.2} ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
1) ความผันแปรในรอบวัน
5) ฮอร์โมน
6) สิ่งแวดล้อม
4) อารมณ์
7) ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
3) การออกกำลังกาย
8) การติดเชื้อในร่างกาย
2) อายุ
{2.3} การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
1) การวัดอุณหภูมิทางปาก (Oral temperature) เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุด
2) การวัดอุณหภูมิทางรักแร้ (Axillary temperature) การวัดอุณหภูมิทางรักแร้จะใช้ในกรณีที่ไม่สามารถวัดอุณหภูมิทางปากและทางทวารหนัก เช่น ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว เป็นต้น
3) การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (Rectal temperature) มักจะใช้วัดในเด็กเล็กที่ไม่สามารถอมปรอทได้ (เด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี) หรือผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว (Unconscious)
4) การวัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic temperature) ได้แก่ การวัดทางหู และการวัดทางผิวหนัง
2.2.4 ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
1) อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ (Hyperthermia) = เป็นภาวะที่ร่างกายมีการผลิตหรือรับความร้อนมากแต่ไม่สามารถระบายความร้อนออกไปนอกร่างกายได้
2) อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (Hypothermia) = เป็นภาวะที่อุณหภูมิแกนกลางของร่างกายต่ำกว่าอุณหภูมิปกติ เนื่องมาจากการที่ร่างกายสูญเสียความร้อนมากไป
ชีพจร
{3.1} ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
ชีพจร (Pulse) หมายถึง การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ทำให้คลื่นความดันเลือดไปดันผนังเส้นเลือดแดงให้ขยาย
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
4) ภาวะไข้ อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น
5) ยา ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร
3) การออกกำลังกาย
6) อารมณ์ เช่น ความกลัว ความโกรธ ความวิตกกังวล การรับรู้ความเจ็บปวด
2) เพศ หญิงจะเร็วกว่าชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่
7) ท่าทาง ขณะอยู่ในท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น ท่านอนชีพจรจะช้าลง
1) อายุ เมื่ออายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง
8) ภาวะเสียเลือด การเสียเลือดจะมีผลทำให้เพิ่มการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติค
{3.2} การประเมินชีพจร
1) Temporal pulse จับที่เหนือและข้าง ๆ ตา บริเวณ Temporal bone
7) Dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้
2) Carotid pulse อยู่ด้านข้างของคอ คลำได้ชัดเจนที่สุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
3) Brachial pulse อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ Bicep คลำได้ที่บริเวณข้อพับแขนด้านใน
4) Radial pulse อยู่ที่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ
5) Femoral pulse อยู่บริเวณขาหนีบตรงกลาง ๆ ส่วนของเอ็นที่ยึดขาหนีบ
6) Popliteal pulse อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่า ถ้างอเข่าจะสามารถคลำได้ง่ายขึ้น
8) Apical pulse อยู่ที่ยอดของหัวใจ หน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหัวใจ
9) Posterior tibial pulse อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
{3.3} ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
1) อัตรา (Rate) = การเต้นของชีพจร จำนวนครั้งของความรู้สึกที่ได้จากคลื่นบนหลอดเลือดแดงกระทบนิ้ว ในเวลา 1 นาที อัตราการเต้นของชีพจรปกติในวัยผู้ใหญ่อยู่ระหว่าง 60-100 ครั้งต่อนาที
2) จังหวะ (Rhythm) การเต้นชีพจร จังหวะและช่วงพักของชีพจร ชีพจรจะเต้นเป็นจังหวะ และมีช่วงพักระหว่างจังหวะ
3) ปริมาตรความแรง (Volume) ความแรงของชีพจรขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดในการกระทบผนังของหลอดเลือดแดง การจับชีพจรได้ด้วยการกดนิ้วลงตรงบริเวณหลอดเลือดแดง
4) ความยืดหยุ่นของผนังของหลอดเลือด ปกติผนังหลอดเลือดจะมีลักษณะตรงและเรียบมีความยืดหยุ่นดี ในผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นน้อยขรุขระ และไม่สม่ำเสมอ
การหายใจ
{4.1} ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
1) การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก (External respiration)
1.1)) การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด
เรียกว่าการหายใจเข้า (Inspiration or Inhalation)
1.2)) การไล่อากาศออกจากปอด
เรียกว่าการหายใจออก (Expiration or Exhalation)
2) การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด กับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ในร่างกาย (Internal respiration) ออกซิเจนที่ได้จากการหายใจเข้าถูกนำไปสู่เซลล์ต่าง ๆ โดยเส้นเลือดแดงม
2.4.2 การประเมินการหายใจ
1) อุปกรณ์
(1) นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
(2) ปากกาน้ำเงินและแดง
(3) กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
2) วิธีการปฏิบัติ
(7) ล้างมือให้สะอาด
(5) ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
(6) บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
(4) นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ
(2) บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
(3) เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จแล้วโดยพยาบาลยังคงจับข้อมือผู้ป่วยไว้เสมือนว่ากำลังนับชีพจร
(1) ล้างมือให้สะอาด
{4.3} ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
1) อัตราเร็วของการหายใจ มีหน่วยเป็นครั้งต่อนาที ซึ่งการหายใจ 1 ครั้ง หมายถึงการหายใจเข้าและหายใจออก 1 รอบ อัตราการของการหายใจจะแตกต่างกันตามวัยและอายุ สำหรับวัยผู้ใหญ่อัตราการหายใจปกติอยู่ระหว่าง 12-20 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจที่ผิดปกติ
(1) Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24 ครั้ง/นาที
(2) Bradypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที
(3) Apnea การหยุดหายใจ
2) ความลึกของการหายใจ โดยการสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก สามารถบอกได้ว่าหายใจลึกหรือตื้น ความลึกของการหายใจที่ผิดปกติ
(1) Hypoventilation เป็นการหายใจช้าและตื้น
(2) Hyperventilation เป็นการหายใจเร็วและลึก
3) จังหวะของการหายใจ การหายใจปกติจะมีจังหวะการหายใจเข้าและหายใจออกเท่ากันและสม่ำเสมอ จังหวะของการหายใจที่ผิดปกติ
(1) Cheyne stokes เป็นการหายใจเป็นช่วง ๆ ไม่สม่ำเสมอ
(2) Biot เป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก
4) ลักษณะของการหายใจปกติ (Eupnea) จะเป็นไปโดยสะดวกไม่ต้องใช้แรง ไม่มีเสียง และไม่เจ็บปวด
(4.1) Dyspnea คืออาการหายใจลำบาก
(4.4) Paroxysmal dyspnea คืออาการหอบอย่างรุนแรง ต้องลุกนั่ง
(4.3) Paroxysmal nocturnal dyspnea คืออาการหายใจลำบากในตอนกลางคืน
(4.2) Orthopnea คืออาการหายใจลำบากในท่านอนราบ
(4.5) Air hunger คือการพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
5) ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
(1) Stridor เสียงฟืด
(2) Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก
6) สีของผิวหนังที่ผิดปกติ ได้แก่ Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำ ซึ่งบ่งชี้ถึงการขาดออกซิเจน
ความดันโลหิต
{5.1} ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
ความดันโลหิต คือ แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง มีหน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท (มม.ปรอท หรือ mm.Hg.)
ค่า Systolic pressure ซึ่งเป็นความดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย เพื่อฉีดเลือดออกจากหัวใจจึงเป็นความดันที่สูงสุด
และค่า Diastolic pressure เป็นความดันที่วัดเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวจึงเป็นความดันที่ต่ำสุด
ปัจจัย
[1] อายุ เด็กแรกเกิดจะมี Systolic pressure ประมาณ 40-70 มิลลิเมตรปรอท ในผู้ใหญ่ปกติจะมี Systolic pressure ระหว่าง 90-140 มิลลิเมตรปรอท และ Diastolic pressure ระหว่าง 60-90 มิลลิเมตรปรอท
[2] อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย การวัดความดันโลหิตควรวัดในขณะที่ร่างกายผ่อนคลาย
[3] ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ ได้แก่ ความตื่นเต้น ความกลัว ความเจ็บปวด
[4] ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่น ๆ
(4.1) รูปร่าง คนอ้วนความดันโลหิตมักสูงกว่าคนผอม
(4.2) เพศ เพศชายมักมีความดันโลหิตสูงกว่าเพศหญิงในวัยเดียวกัน
(4.3) ยา ยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของหลอดเลือดจะทำให้ความดันโลหิตสูง
{5.2} การประเมินความดันโลหิต
1) การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง (Central venous blood pressure: C.V.P) โดยวิธีใส่สายสวนเข้าไปใน Superior vena cava
2) การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม เป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดง มี 2 วิธี คือ
วิธีการฟัง และวิธีการคลำ เครื่องมือที่ใช้สำหรับวัดความดันโลหิต ได้แก่ Stethoscope และ Sphygmomanometer
{5.3} ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
1) Hypertension = ความดันโลหิตสูง โดย Systolic สูงกว่า 140 mmHg และ Diastolic สูงกว่า 90 mmHg
มีอาการปวดศีรษะ บริเวณท้ายทอย ตาพร่า หรือมองไม่เห็น คลื่นไส้ อาเจียน ชักและหมดสติในที่สุด
2) Hypotension = ความดันโลหิตต่ำโดย Systolic ต่ำกว่า 90 mmHg
และ Diastolic ต่ำกว่า 60 mmHg
พบมีอาการ อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยง่ายกว่าปกติ หน้าซีด เหงื่อออก ตัวเย็น เป็นลมหมดสติ
3) Orthostatic hypotension หมายถึง ความดันโลหิตตกในท่ายืน
การเปลี่ยนจากท่านอนราบเป็นท่ายืนทันที
มีผลทำให้ความดันโลหิตลดต่ำลงทันที
กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
{6.2} ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1) ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูง
2) มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
{6.3} การวางแผนการพยาบาล
การวางแผนการพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายปกติ ป้องกันอาการชักจากภาวะไข้สูง และให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น และหากพบว่าอุณหภูมิร่างกายสูงจากการติดเชื้อการพยาบาลต้องรวมไปถึงเพื่อให้ภาวะติดเชื้อลดลงด้วย
{6.4} การปฏิบัติการพยาบาล
1)) ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ และความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง หรือเมื่อจำเป็น
3)) ดูแลให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอเพื่อชดเชยปริมาณสารน้ำที่สูญเสีย
2)) เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น ไม่ควรใช้น้ำเย็นเพราะจะทำให้เส้นเลือดหดตัว
4)) จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ อาการถ่ายเทได้สะดวก
5)) ให้ยา Paracetmol ลดไข้/ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ
{6.1} การประเมินสภาพ
1) ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ ระยะเวลา การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล
2) ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
3) จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ
{6.5} การประเมินผลสัญญาณชีพ
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล