Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, อ้างอิง : วิภารัตน์ ยมดิษฐ์. (2563). บทที่…
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
ทารกคลอดก่อนกำหนด
สาเหตุ
มารดามีภาวะแทรกซ้อน
ความดันโลหิตสูง รกลอก
ตัวก่อนก้าหนด แท้งคุกคามในไตรมาสแรก มีเลือดออก
ไตรมาสที่ 2 หรือ 3 การติดเชื้อในครรภ์ เช่น หัดเยอรมัน
มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
ตั้งครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด
เศรษฐานะไม่ดี
อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
ลักษณะของทารกเกิดก่อนกำหนด
น้ำหนักน้อย รูปร่างรวมทั้งแขนขามีขนาดเล็ก ศีรษะจะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว กะโหลกศีรษะนุ่ม รอยต่อกะโหลก ศีรษะและขม่อมกว้างเปลือกตาบวมและนูนออกมา ตามักปิดตลอดเวลา การเจริญของกระดูกหูมีน้อย ใบหูอ่อนนิ่มเป็นแผ่นเรียบ งอพับได้ง่าย
ผิวหนังบางสีแดงและเหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ชัดเจน มักบวมตามมือและเท้า ไขมันคลุมตัวมีน้อยหรือไม่มีเลย พบขนอ่อนได้ที่บริเวณใบหน้า หลังและแขน ส่วนผมมีน้อย
ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ เล็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มและสั้น
มีกล้ามเนื้อ และไขมันใต้ผิวหนังน้อย ผิวหนังเหี่ยวย่นกล้ามเนื อระหว่างกระดูกซี่โครงยังเจริญไม่ดี กระดูกซี่โครงค่อนข้างอ่อนนิ่ม ขณะหายใจอาจถูกกระบังลมดึงรั้งเข้าไปเกิด Intercostal retraction
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี ทารกมักจะเหยียดแขนและขาขณะนอนหงาย มีการเคลื่อนไหวน้อย การเคลื่อนไหว สองข้างไม่พร้อมกัน และมักเป็นแบบกระตุก
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ เขียว และหยุดหายใจได้ง่าย
เสียงร้องเบา และร้องน้อยกว่าทารกแรกเกิดครบกำหนดต่าง ๆ มีน้อยหรือไม่มี
หัวนมมีขนาดเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
ท้องป่อง เพราะกล้ามเนื อหน้าท้องไม่แข็งแรง
ขนาดของอวัยวะเพศค่อนข้างเล็ก ในเพศชายลูกอัณฑะยังไม่ลงในถุงอัณฑะ รอยย่นบริเวณถุง มีน้อยในเพศหญิงเห็นแคมเล็กชัดเจน
ปัญหาที่พบได้ในทารกคลอดก่อนกำหนด
1.ปัญหาเกี่ยวกัับการควบคุมอุณหูมิ
ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
การวินิจฉัย
อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5 องศา (วัดทางทวารหนัก)
อาการและอาการแสดง
ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคลำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือ ปลายเท้าเย็น
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อน น้ำตาลในเลือดต่ำภาวะเลือดเป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น น้ำหนักไม่ขึ้น ท้องอืด เลือดออกใน โพรงสมอง เลือดออกในปอด ไตวาย DIC และ PPHN
การวัดอุณหภูมิทารก
นิยมทางรักแร้
ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
การดูแล
วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็น ให้การพยาบาลโดยสอดมือทางหน้าตู้อบ
2.ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารกทั้ง4ทาง
4.ตรวจสอบอุณหภูมิทุก4ชม.และปรับให้เหมาะสมกับทารก
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
เป้าหมายให้อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปรกติคือ 37 oC(+/-0.2o C)
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรือ ปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36 oC
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ นครั งละ 0.2๐C ทุก 15 – 30 นาที (max 38o C)
(กรณีไม่ได้ใช้ตู้อบผนัง2 ชั้น) สวมหมวกไหม พรม หรือหมวกที่หนา 2 ชั น พันร่างกายด้วย plastic wrap
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8o C -37.2o C เป็นเวลา2ครั งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั งและต่อไปทุก 4 ชม.
ควรใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิตู้อบ
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36.5 oC
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ นครั งละ 0.1 ๐ C ทุก 15 – 30 นาที (max 38๐ C)
ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8o C -37.2o C เป็นเวลา2ครั้งติดกัน ให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutralthermal environment แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั งและต่อไปทุก 4 ชม.
3.ทำความสะอาดตู้อบทุกวัน
2.ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษออกซิเจน
Perinatal asphyxia
No asphyxia คะแนน แอพการ์ 8 –10
Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์3 – 4
Severe asphyxia คะแนนแอพการ์0-2
Respiratory Distress Syndrome
คือภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิวของถุงลม
อาการและอาการแสดง
มีอาการหายใจลำบาก (Dyspnea) หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/ นาที มีปีกจมูกบาน หายใจมีการดึงรั งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction) ,หายใจมีเสียง Grunting
อาการเขียว (Cyanosis)
ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
การป้องกัน
มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดแต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก โดยเฉพาะอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ควรได้antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอด เพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว และปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น
Betamethazone 12 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
Dexamethazone 6 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรด ขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
การรักษา
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้นโดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน
ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือCPAP
รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
Apnea of Prematurity
central apnea
ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลมและไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูกโดยมีสาเหตุมาจากศูนย์การหายใจที่บริเวณก้านสมองทำงานไม่ดี
obstruction apnea
ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม แต่ไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก เกิดจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกินทำให้ช่องภายในหลอดคอ ไม่เปิ ดกว้าง เกืดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม (chest wall retraction) , ABG
suction เมื่อจำเป็น
ระวังการสำลัก
ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
Bronchopulmonary Dysplasia
Retinopathy of Prematurity
เป็นความผิดปกติ ในทารกในทารกคลอดกอนกำหนดที่มีน้ำหนักนอยโดยมีลักษณะสำคัญคือ การงอกผิดปกติของเส้นเลือดบริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี ยงและจอประสาทตา ที่ขาดเลือด
ระยะเวลาการตรวจหา
ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
ถ้าไม่พบการด้าเนินของโรค ตรวจซ้ำาทุก 4 สัปดาห์
ถ้าพบว่ามีการด้าเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำาทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
หลังจากทารกกลับบ้านแล้วถ้าไม่มีการด้าเนินของโรค นัดมาตรวจซ้ำ
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
การวินิจฉัย
Zone II จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone Iจนถึง nasal ora serrata
Zone III จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone IIจนถึง temporal ora serrata
Zone I ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตา(optic disc) และศูนย์กลาง จอประสาทตา (macula)โดยมีจุดศูนย์กลางอยู่ที่ขั้วประสาท
ความรุนแรง
stage1 Demarcation line between vascularized and avascular retina
Stage 2 Ridge between vascularized and avascular retina
Stage 3 Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
Stage 4 Subtotal retinal detachment: (a) extrafoveal detachment (b)fovealdetachment
Stage 5 Total retinal detachment
3.ปัญหาการติดเชื้อ
Sepsis
NEC (Necrotizing Enterocolitis)
เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
การพยาบาล
NPO
ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
แยกจากเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้ิอเฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
4.ปัญหาระบบหัวใจ , เลือด
PDA (Patent DuctusAteriosus)
รักษา PDA โดยใช้ยา Indomethacin
ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
ข้อห้ามใช้
BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
Plt. < 60,000 /mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
มีภาวะ NEC
รักษา PDA โดยใช้ยา ibuprofen
เพื่อช่วยยับยั้งการสร้างprostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิดสามารถปิดได้ร้อยละ 70
ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้ง
ได้ผลดีในทารกน าหนักตัว 500-1500 กรัม
อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม/
เดซิลิตรและ BUNมากกว่า20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
Neonatal Jaundice
Anemia
5.ปัญหาเลือดออกในช่องสมอง
IVH (Intra-ventricular Hemorrhage)
Hydrocephalus
6.ปัญหาทางโภชนาการและการดูดกลืน
Necrotizing Enterocolitis
Hypoglycemia
Gastroesophageal Reflux
การพยาบาล
ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
gavage feeding (OG tube) ในเด็กดูด กลืนไม่ดี
IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30กรัม)
ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
7.ปัญหาพัฒนาการล้าช้า
ส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อแม่ลูก
Eye to eye contact
Skin to skin contact
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
2.การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ประเมินการหายใจ อัตรา การใช้แรง retraction สีผิว ปีกจมูก และการกลั้นหายใจบ่อยครั้ง
2.ดูแลทางเดินให้โล่ง
ขณะมีการกลั้นหายใจ ควรกระตุ้นโดยการเขี่ยหรือเขย่าที่ใบหน้าหรือลำตัว ถ้ากลั้นหายใจบ่อยๆ รายงานให้แพทย์ทราบ
4.ดูแลให้ได้รับยาTheophylline ตามแผนการรักษาเพื่อลดอัตราการเกิดภาวะ Apnea
5.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน
6.ดูแลให้ความอบอุ่นกับทารกป้องกันภาวะcold stress
7.ให้ทารกได้พัก หลีกเลี่ยงการจับต้องทารกเกินความจำเป็น
การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ(36.8 - 37.2 oC.)
1.จัดให้อยู่ในสวล.ที่มีการใช้ออกซิเจนและสารอาหารน้อยที่สุด เช่น ตู้อบ การใช้เครื่องให้รังสีความอบอุ่น
2.ป้องกันการสูญเสียความร้อน โดยการนำ การพา การแผ่รังสีและการระเหย
3.ประเมินอุณหภูมิร่างกายตามอาการของทารก สังเกตอาการทางคลินิกของการมีอุณภูมิต่ำหรือสูงกว่าปกติ
การให้สารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
1-2 วันแรกให้งดน้ำงดนม ดูแลให้สารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
ให้อาหารทางปากเมื่อได้ยินเสียงลำไส้เคลื่อนไหว
3.ดูแลให้นมทารก
4.ประเมินความสามารถในการรับนมได้ของทารกเช่นจำนวน ลักษณะของgastric content อาการท้องอืด สำรอกนม หายใจล าบากหลังให้นม มีเลือดปนในอุจจาระหรือมี occult blood
5.ชั่งน้ำหนักทุกวัน ในสัปดาห์แรกทารกจะมี physiological weight loss ประมาณ 10-20% ของน้ำหนักแรกเกิดแล้วจะเพิ่มขึ้นวันละ 20-30 กรัม
เมื่อทารกอาการดีขึ้นจะสามารถรับนมได้มากขึ้น
ุ7.ป้องกันหรือหลีกเลี่ยงภาวะที่จะทำให้ทารกมีการใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าปกติ
การป้องกันการติดเชื้อ
ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรคก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
เครื่องมือและสิ่งของที่ใช้กับทารกต้องสะอาดหรือผ่านการทำลายเชื้อโรค
อุปกรณ์ที่ใช้กับทารกต้องใช้เฉพาะคน
4.ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อม
4.ในรายที่เสี่ยงช่วยแพทย์ทำ Septic work up และติดตามผล รวมทั้งสังเกตอาการของการติดเชื้อ ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ
การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่้า
แก้ไขและป้องกันไม่ให้เกิดสาเหตุส่งเสริมให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ภาวะที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำ ภาวะหายใจลำบาก
ติดตามผล dextrostix หรือ blood sugar และประเมินอาการทางคลินิกของการมีภาวะน้ำตาลในเลือด
ต่ำ เช่น มีสั่นระรัวของมือและเท้าซึม กลั นหายใจ เขียว ชักเกร็ง
ดูแลให้ทารกได้รับน ้าและนมทางปาก และ/หรือสารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
ขณะดูดเสมหะหรือขณะใส่สายยางเข้าไปในทางเดินอาหาร ควรจะใส่อย่างระมัดระวัง นุ่มนวล
ติดตามและรายงานผล CBC ดูแลการได้รับเลือดในรายที่มี platelet หรือ Hematocrit ต่ำ
ดูแลการได้รับ Vit. E และ FeSO4 ทางปากตามแผนการรักษา
สังเกตและรายงานอาการที่แสดงว่ามีเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ เช่น gastric content มีเลือดปน
มีจุดเลือดบริเวณผิวหนัง อุจจาระมีเลือดปน มีอาการซึม ชัก ในรายที่เลือดออกในสมอง (IVH)
หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื อ ควรจะฉีดเข้าทางหลอดเลือดด้า ถ้าจ้าเป็นต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อควรใช้เข็มที่คม หลังฉีดยาหรือ off IV.fluid ควรกดบริเวณที่แทงเข็มไว้นานๆ
ดูแลให้ทารกได้รับธาตุเหล็กตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1 เข้ากล้ามเนื้อตามแผนการรักษา
การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
ดูแลการได้รับสารน้ำและอิเลคโทรลัยต์ให้เพียงพอตามแผนการรักษา ต้องตรวจเช็คชนิด จำนวน ที่ได้รับอย่างเคร่งครัด
จดบันทึก Intake และ output อย่างละเอียดและถูกต้อง
ติดตามผล blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะไม่สมดุล
8.การป้องกันการเกิดการแตกท้าลายของผิวหนัง
หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารกเกินความจ้าเป็น ถ้าจ้าเป็นพลาสเตอร์ที่ใช้กับทารกเหล่านี ควรใช้แบบที่ไม่ติดแน่นจนเกินไป
การแกะพลาสเตอร์ หรือ เทปออกจากผิวหนัง จะต้องใช้ความระมัดระวังเป็นอย่างมากและสังเกต อาการแพ้หรือการแตกท้าลายของผิวหนังจากการใช้พลาสเตอร์
ระมัดระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดในรายที่ได้รับสารน้ำ, สารอาหารทางหลอดเลือดด้า
การติด probe หรือ electrode ต่างๆ ไม่ควรติดแน่นเกินไปและเปลี่ยนต้าแหน่งการติดรวมทั้งเปลี่ยนท่านอนบ่อย ๆ ตามความเหมาะสมและอาการของทารก
ระมัดระวังการใช้สารละลาย สารเคมี กับผิวหนังทารก เช่น น้ำยาฆ่าเชื้อทางผิวหนัง
การป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จ้าเป็น
ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรใช้ pulse oximeter ติดตามO2 saturation ตลอดเวลา ดูแลให้ทารกมีระดับ O2 saturation อยู่ระหว่าง 88 – 95 % ส้าหรับโรคทั่วๆไป และ 98 – 99 %ส้าหรับทารกที่มีภาวะสูดส้าลักขี้เทา
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
เตรียมทารกแรกเกิดที่มีอายุในครรภ์น้อยกว่า 35 สัปดาห์ หรือน ้าหนักแรกเกิดต่้ากว่า 1,800กรัมที่ได้รับการรักษาโดยออกซิเจนและทารกแรกเกิดที่ไม่ได้รับการรักษาโดยออกซิเจนแต่มีอายุในครรภ์น้อยกว่า 30 สัปดาห์ น ้าหนักแรกเกิดต่้ากว่า 1,300 กรัม ให้ได้รับการตรวจหาภาวะ ROPตั งแต่อายุหลังปฏิสนธิ 31 สัปดาห์เป็นต้นไป
5.ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
10.การดูแลการได้รับวิตามินและเกลือแร่
11.การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด
การจัดท่า ให้ทารกอยู่ในท่าแขน ขางอเข้าหากลางลำตัว ลำคอตรงไม่ก้มหรือเงยมากเกินไป หลีกเลี่ยงการห่อตัวแบบเก็บแขนใช้ผ้าอ้อมหรือผ้าห่มผืนเล็กม้วนๆ วางรอบๆ กายของทารกเสมือนเป็นรังนก
2.จับทารกต้องจับทารกเท่าที่จ้าเป็น ให้การพยาบาลด้วยสัมผัสที่นุ่มนวล
จัดสภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยให้มีการกระตุ้นทางแสงและเสียงน้อยที่สุด
ก่อน ขณะ และหลังให้การพยาบาลควรประเมินอาการ
ทารกอยู่ในภาวะเครียด
tucking
ให้ทารกจับนิ้วมือผู้ดูแลหรือสิ่งของ
ให้ดูดจุกนมหลอก
ถ้าทารกแสดงสื่อสัญญาณว่าอยากมีปฏิสัมพันธ์ พูดคุยด้วยเสียงเบา นุ่มนวล มองสบตา
12.ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก
กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกให้เร็วที่สุด
เมื่อบิดามารดาเข้าเยี่ยมทารก ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย กระตุ้นให้บิดามารดาอุ้มชู หรือสัมผัสทารก
เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก
ส่งเสริมการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา
ทารกคลอดครบกำหนด
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Hyperbilirubinemia)
เกิดจากบิลลิรูบิน (bilirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
ถ้าระดับบิลิรูบินสูงมากอาจจะท้าให้เกิดภาวะ Kernicterrus
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ
เนื่องจากเม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่า และความไม่สมบูรณ์ในการทำงานของตับจึงทำให้กระบวนการในการขับบิริลูบินออกยังทำได้ช้าพบในช่วงวันที่ 2 – 4 หลังคลอด หายไปเองใน 1 – 2 สัปดาห์
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ
เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมาก
ผิดปกติ และเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด
เกิดจาก
ตับกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงเนื่องจากภาวะต่างๆ
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ นกว่าปกติ เช่น G6PD deficiency ABO incompatability, RH incompatability
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้เพิ่มขึ้น เช่น ทารกดูดนมได้น้อย ภาวะลำไส้อุดตัน
สาเหตุ
มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ จากภาวะต่างๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงจากหมู่เลือดของแม่ลูกไม่เข้ากัน
มีความผิดปกติเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ
มีความผิดปกติของเอนไซด์ในเม็ดเลือดแดง
มีเลือดออกในร่างกาย
เม็ดเลือดแดงเกินจากการที่ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเรือรัง
โรคธาลัสซีเมีย
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะต่างๆ เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน
มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง จากท่อน้ำดีอุดตัน การขาดเอนไซด์บางชนิดแต่กำเนิด
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง ได้แก่ การติดเชื้อ
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
Breastfeeding jaundice
Breastmilk jaundice syndrome
อันตรายจากการมีบิลิรูบินสูง
ทำให้เกิด
kernicterus เ
ข้าสู่เซลล์สมอง และทำให้สมองได้รับบาดเจ็บและมีการตายของเซลล์ประสาท ทำให้ทารกมีความพิการของสมองเกิดขึ้นอย่างถาวร
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย ซีด เหลือง ตับ ม้ามโตหหรือไม่ มีจุดเลือดออก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
หมู่เลือด ABO Rh
Direct Coombs’test เพื่อดู blood group incompatibility
CBC เพื่อดูการติดเชื้อ
ระดับบิลิรูบิน direct bilirubin indirect bilirubin
peripheral blood smear เพื่อดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง ที่ผิดปกติและดูการติดเชื้อ
Reticulocyte count เพื่อสนับสนุนว่ามีการแตกของเม็ดเลือดแดง
G-6-PD เพื่อดูภาวะพร่องเอนไซด์
ประวัติมีบุคคลในครอบครัวมีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายหรือไม่ มารดามีโรคประจำตัวการได้รับยาการติดเชื้อในระหว่างตั งครรภ์หรือไม่ ประวัติการคลอดของทารก คะแนน apgar การได้รับบาดเจ็บในระยะคลอด
การรักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
ภาวะแทรกซ้อน
Diarrhea
ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษา ทำให้มีการบาดเจ็บของเยื่อบุลำไส้ ทำให้มีการขาด enzyme lactase เป็นการชั่วคราว
Retinal damage
ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิด อาจมีการบาดเจ็บเนื่องจากถูกแสงส่องนานทำให้ตาบอดได้
Increased water loss / dehydration
ทารกมีภาวะเสียน้ำมากจากการระเหยของน้ำ เพราะว่าอุณหภูมิรอบตัวของทารกสูงขึ้น
Bronze baby หรือ tanning
ทารกอาจจะมีสีผิวคล้ำขึ้นจากการที่ต้องถูกแสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
Increases metabolic rate
พบว่าทารกอาจมีน้ำหนักตัวลดลง
Disturb of mother-infant interaction
เนื่องจากต้องให้ทารกรักษาด้วยการส่องไฟอาจทำให้มารดามีโอกาสได้อุ้มและ สัมผัสทารกน้อยลง
non-specific erythrematous rash
อาจมีผื่นขึ นตามตัวเป็นการชั่วคราว
Thermodynamic unstable ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ ประเมินสัญญาณชีพอย่างสม่ำเสมอทุก 4 ชั่วโมง
การพยาบาล
ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา เช็ดทำความสะอาดตา และตรวจตาของทารกทุกวัน ควรเปิดตาทุก 4 ชม.และเปลี่ยนผ้าปิดตาทุก 8-12 ชม.ระหว่างให้นมควรเปิดผ้าปิดตาเพื่อให้ทารกได้สบตากับมารดา
ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่่ำและเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4ชม.เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ35-50 เซนติเมตร
บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม. พบอุณหภูมิต่าใช้เครื่องทำความอุ่น อุณหภูมิสูงอาจเนื่องมาจากการขาดน้ำ ดูภาวะติดเชื้อ
สังเกตลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยข้นอาจจะมีอาการถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจากบิลิรูบินและน้ำ
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม. เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่องและได้ผลชัดเจน จนกว่าบิลิรูบินจะลดลงเป็นปกติ
สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
การพยาบาล
อธิบายให้บิดามารดาทราบ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย แคลเซียมในเลือดต่ า น าตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเชื้อ
ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
ปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำ
น้ำตาลในพลาสมาต่ำกว่า 40 mg%
อาการแสดง
ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา อาการสั่น ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ ตัวอ่อนปวกเปียกอุณหภูมิกายต่้า ชักกระตุก
สาเหตุ
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จ้ากัด รวมทั งการสร้างกลูโคส (glucogenesis) เองที่ตับก็ท้าได้น้อยต่้าท้าให้มีการใช้น้ำตาลมาก
มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด เช่น การขาดออกซิเจนอุณหภูมิกาย
การรักษา
ทารกครบกำหนดที่มีอาการ่วมกับระดับน้ำตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล.ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
ทารกไม่มีอาการ
แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน าตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นมมื อแรกถ้าระดับน าตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
*10% D/W 2มก/กก.และ/หรือ glucose infusion rate (GIR) 5-8 มก/กก/นาที โดยให้ระดับน้ำตาลในเลือด อยู่ในช่วง 40-50 มก./ดล.
การดูแล
กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ ตรวจติดตามทุก 30 นาที ในรายไม่แสดงอาการให้กินนม หรือสารละลายกูโคส หรือถ้ากินไม่ได้ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือดดำ
ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
กรณีทารกเสี่ยงต่อระดับน ้าตาลในเลือดต่ำ จะต้องตรวจหาระดับน ้าตาล ภายใน 1-2 ชม. หลังคลอด และติดตามทุก 1-2 ชม.ใน 6-8 ชม.แรกหรือจนระดับน ้าตาลจะปกติ รีบให้5,10 %D/W ทางปาก หรือ NG tube ใน 1-2 มื้อแรก แล้วให้นม
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง
MAS
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อ แรกเกิดเรียกว่า vigorous ได้จากการประเมินทารกโดย ทีมบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลทารกแรกเกิดเมื่อ 10 ถึง 15 วินาทีหลังเกิด
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
ถ้าไม่มีการตื่นตัวทารกที่ไม่ตื่นตัวเมื่อแรกเกิดเสี่ยงต่อการ สูดสำลักขี้เทา และมักต้องการการกู้ชีพโดยเฉพาะการ ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกเพื่อให้มีการหายใจที่เพียงพอต่อการนำออกซิเจน และเลือดไปยังอวัยวะที่สำคัญคือหัวใจ สมอง และต่อม หมวกไต
การถ่ายขี้เทาออกมาปนใน น้ำคร่ำขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์เกิดได้2ลักษณะคือ
ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาปกติที่เกิดจาก การเคลื่อนตัวของล าไส้ที่พัฒนาสมบูรณ์แล้วของทารก ในครรภ์เช่น ทารกในครรภ์ที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด ทำให้เกิดการถ่ายขี้เทาออกมาปนในน้ำาคร่ำ
ลักษณะความผิดปกติทางพยาธิสภาพของ รกและทารกในครรภ์ที่ตอบสนองต่อความเครียดที่เกิด จากความผิดปกตินั้นเช่นภาวะรกทำงานผิดปกติ ภาวะน้ำคร่ำน้อย ภาวะติดเชื้อในครรภ์ โรคในมารดาที่เกิดจากการตั้งครรภ์
ความรุนแรงแบ่งได้เป็น3 ระดับ
อาการรุนแรงปานกลาง อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง และมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24ชั่วโมง
อาการรุนแรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
อาการรุนแรงน้อย ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั ้นๆ เพียง24-72ชั่วโมง ทำให้แรงดันลดลง และมีค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72ชั่วโมง
การพยาบาล
เพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ เฝ้าระวังการติดเชื้อ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้น เขียว
วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ าจาก PPHN
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
สังเกตอาการติดเชื้อ
ดูแลตามอาการและ
การดูแลที่จำเป็นสำหรับทารก
การควบคุมและการป้องกันการติดเชื้อ
การควบคุมอุณหภูมิอย่างเหมาะสม
การช่วยการดูแลทางเดินหายใจและการรักษาระบบทางเดินหายใจอย่างเหมาะสม
ดูแลภาวะน้ำหนักตัวแรกเกิดลด
ประเมินการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
ประเมินการแหวะนมและการอาเจียน
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะตัวเหลือง
การดูแลทางโภชนาการ
การติดตามภาวะความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นทั้งระยะสั้นและระยะยาว
อ้างอิง : วิภารัตน์ ยมดิษฐ์. (2563). บทที่ 13 การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง
. 30 มิ.ย. 63.
https://classroom.google.com/w/NzMzNjU4Njc4NDla/t/all
.
นางสาววิยะดา ลินลา 612001107