Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Problem orientated medical recorde (POMR) การบันทึกรายงานผู้ป่วย - Coggle…
Problem orientated medical recorde (POMR) การบันทึกรายงานผู้ป่วย
หลัการบันทึก 3 ส่วนสำคัญ
2.การจัดการในการรักษา (mangement)
1.การตรวจประเมิน (assessment)
3.ความก้าวหน้าของการรักษา (progression)
5 ขั้นตอน
2. Problem list
3.Initial plan and goals
1.เป้าหมายระยะยาว (Long term goal) หมายถึงเป้าหมายที่ผู้ให้การรักษาต้องการไปถึงผลสำเร็จของการรักษาเมื้อสิ้นสุดการรักษา
2.เป้าหมายระยะสั้น (Short term goal)หมายถึงเป้าหมายขั้นตอนย่อยๆการรักษาเฉพาะหน้าเพื่อบรรเทาอาการเฉียบพลันของผู้ป่วย
1.Database
ส่วนที่ 2:ประวิติการเจ็บป่วย,ประวัติการรักษาทางการแพทย์ (Medical history)
็Histort of presenting condition (HPC)ประวัติปัจจุบัน
Previous medical history (PMH)ประวัติอดีตของการรักษา
Drug history (DH) การได้รับยา
Family history (FH) โรคทางพันธุกรรม หรือการเจ็บป่ววยของคนในครอบครัว
Social history (SH) ภาวะสังคมผู้ป่วย,อาชีพ
Review of system ประวัติอาการตามระบบ
ส่วนที่ 3:การตรวจร่างกาย (Physical examination)
ส่วนที่ 1:ข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วย (Personal details)
ชื่อ-นามสกุล,วันเดือนปีเกิด,อายุ,เพศ,ที่อยู่ปัจจุบัน,เลขประจำตัวของโรงพยาบาล (HN),แพทย์เจ้าของไข้,การวินิจฉัย (diagnosis)
อาการสำคัญ (Chief compliant),อาการ (symptom),อาการแสดง (Signs)
5.Discharge summary
บันทึกตั้งแต่เข้ารับการรักษา >>Dx.<<ขั้นตอนการรักษาในรพ.>>ตรวจร่างกาย lab ยาที่ได้รับ>>อาการต่างๆจนถึงสิ้นสุดการรักษา>>Follow up >>Home medication>>Home progarm>>Refer
4.Progress notes
SOAP
O= obective assessment จากการตรวจรักษา ผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการ
A=analysis การวิเคราะห์ปัญหา จากความคิดเห็นของผู้ให้การรักษาต่อการเปลี่ยนแปลงนั้น
S= subjective assessment จากการซักอาการในผู้ป่วย,ความคิดเห็นจากแพทย์,พยาบาลหรือผู้ให้การรักษา
P=plan วางแผนการรักษาต่อไป หรือวางแผนการตรวจอื่นๆ
