Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 9 การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ, ์,…

- - - - ความผิดปกติที่มีมาก่อนการตั้งครรภ์
      - ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการตั้งครรภ์
      - ระยะเวลาของการคลอด
    - - ทารกมีส่วนนำผิดปกติ เช่น หน้า ไหล่ ก้น
      - ทารกมีขนาดตัวโตมากทำให้เกิดการคลอดยาก
      - อายุครรภ์ของทารกไม่ครบกำหนด หรือเกินกำหนด
      - การคลอดไหล่ยาก
      - ทารกมีความพิการแต่กำเนิด
    - - การคลอดด้วยคีม หรือเครื่องดูดสุญญากาศ
      - การใช้แรงดึงมากเกินไปในการช่วยคลอดทารก
    - - ขาดความชำนาญหรือขาดการเอาใจใส่อย่างเพียงพอ
  - - - ภาวะก้อนบวมน้ำใต้หนังศีรษะ
        (caput succedaneum)
        
        สาเหตุ
        
        เกิดจากแรงดันที่กดลงบนศีรษะทารกระหว่างการคลอดท่าศีรษะ ทำให้มีของเหลวไหลซึมออกมานอกหลอดเลือดในชั้นใต้เยื่อหุ้มหนังศีรษะ
        
        จาการใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด (vacuum extraction)
        
        ความหมาย
        
        เกิดจากการคั่งของของเหลวในระหว่างชั้นของหนังศีรษะกับชั้นเยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ
        
        ก้อนบวมโนนี้จะข้ามรอยต่อ
        (suture) ของกระดูกกะโหลกศีรษะ
        
        มีขอบเขตไม่แน่นอน
        
        การวินิจฉัย
        
        จากการคลำศีรษะทารกพบก้อนบวมโน นุ่ม กดบุ๋ม ขอบเขตไม่ชัดเจน ข้าม suture พบทันทีภายหลังคลอด
        
        อาการและอาการแสดง
        
        พบได้ด้านข้างของศีรษะ
        
        การบวมของก้อนโนนี้จะมีความกว้างและมีขนาดโตประมาณไข่ห่าน
        
        ทำให้ศีรษะมีความยาวมากกว่าปกติ
        
        แนวทางการรักษา
        
        หายไปได้เอง ประมาณ 2 -3 วันหลังคลอด
        
        ถ้าเกิดจาก V/E จะหายได้ช้ากว่า
        
        บทบาทการพยาบาล
        
        สังเกตลักษณะ ขนาด การเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ ของก้อนบวมโนที่ศีรษะ
        
        สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารก
        
        อธิบายให้มารดาและบิดาเข้าใจถึงอาการที่เกิดขึ้นเพื่อคลายความวิตกกังวล
        
        บันทึกอาการและการพยาบาล
        
        ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        มารดาและบิดาวิตกกังวลเกี่ยวกับก้อนบวมน้ำที่ใต้ศีรษะทารก
      - ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกะโหลกศีรษะ (cephalhematoma)
        
        ความหมาย
        
        เป็นการคั่งของเลือดบริเวณใต้เยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ
        
        มีขอบเขตชัดเจน
        
        พบมากที่กระดูก parietal
        
        ไม่ข้ามรอยต่อของ
        กระดูกกะโหลกศีรษะ
        
        สาเหตุ
        
        ระยะเวลาการคลอดยาวนาน
        
        ศีรษะทารกถูกกดจากช่องทางคลอด
        
        การใช้ V/E
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ในรายที่มีอาการรุนแรง ก้อนโนเลือดมีขนาดใหญ่ จะเกิดภาวะระดับบิลลิรูบินในเลือดสูง(hyperbilirubinemia)
        
        อาจเกิดการติดเชื้อจากการดูดเลือดออกจากก้อนโนเลือดใน
        กรณีมีแผนการรักษา
        
        การวินิจฉัย
        
        ประวัติเบ่งคลอดนาน ช่วยคลอดโดยใช้ V/E
        
        ตรวจร่างกายทารกพบบริเวณศีรษะมีก้อนบวมโนบนกระดูกกะโหลกศีรษะชิ้นใดชิ้นหนึ่ง
        
        มีลักษณะแข็งหรือค่อนข้างตึง คลำขอบเขตได้ชัดเจน
        
        ใช้นิ้วกดจะไม่เป็นรอยบุ๋ม
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ห้เห็นชัดเจนหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว
        
        ในรายที่เป็นรุนแรงอาจพบอาการแสดงทันทีหลังเกิดและพบว่า
        ก้อนโนเลือดมีสีผิดปกต
        
        แนวทางการรักษา
        
        ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน จะค่อยๆหายไปเองภายใน 2 เดือน
        
        ถ้ามีภาวะตัวเหลืองร่วมด้วยและมีระดับบิลลิรูบินในเลือดสูงจำเป็นต้องได้รับการส่องไฟ (phototherapy)
        
        รายที่ก้อนเลือดขนาดใหญ่
        อาจรักษาโดยการดูดเลือดออก
        
        บทบาทการพยาบาล
        
        สังเกต ลักษณะ ขนาด การเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับ ภาวะเลือดออกในสมอง
        
        ให้ทารกนอนตะแคงด้านตรงข้ามกับก้อนโนเลือด
        
        สังเกตอาการซีด เจาะ Hct และให้เลือดตามแผนการรักษา
        
        ตรวจ MB ถ้าตัว เหลืองรายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาส่องไฟ (phototherapy)
      - ภาวะเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ (intracranial hemorrhage)
        
        ความหมาย
        
        เป็นภาวะที่เลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ
        
        เกิดขึ้นได้หลายตำแหน่ง
        
        เหนือเยื่อหุ้ม สมองชั้นดูรา (epidural)
        
        ใต้เยื่อหุ้มสมองชั้น ดูรา (subdural)
        
        ใต้เยื้อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ (subarachnoid)
        
        ภายในเนื้อสมอง (intracerebral)
        
        ภายในห้องสมอง (intraventricular)
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        เลือดออกกดศูนย์หายใจทำให้ทารกหายใจลำบาก
        
        ทารกอาจเกิดปัญญาอ่อน (mental retardation)
        
        การวินิจฉัย
        
        จากประวัติการคลอดเพื่อค้นหาสาเหตุ
        
        สาเหตุ
        
        Preterm
        
        ภาวะขาดออกซิเจนเป็นเวลานานในขณะคลอดหรือเกิดภายหลังคลอด
        
        การได้รับอันตรายรุนแรงจาการคลอด เป็นสาเหตุสำคัญที่สุด
        
        ✓ การใช้เครื่องมือช่วยคลอด
        
        ✓ การคลอดท่าก้น
        
        ✓ ภาวะ CPD
        
        ✓ การคลอดยาก
        
        ✓ การให้ยาช่วยเร่งคลอดไม่เหมาะสม
        
        แนวทางการรักษา
        
        ถ้ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูง อาจได้รับการรักษาโดยเจาะน้ำไขสันหลัง เพื่อบรรเทาอาการความดันในสมอง
        
        ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายทารกถ้าตัวเย็น
        
        ดูแลให้ได้รับยาระงับการชักและให้
        วิตามินเค
        
        ดูแลให้ออกซิเจนถ้าทารกมีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ดูแลให้ได้รับนมและน้ำอย่างเพียงพอ
        
        อาการและอาการแสดง
        
        รายที่มีอาการรุนแรงจะแสดงอาการแรกคลอดทันที หรืออาจค่อย ๆ แสดงอาการหรืออาจไม่แสดงอาการเลยในบางราย โดยอาการ มีดังนี้
        
        • Reflex ลดน้อยลงหรือไม่มี โดยเฉพาะ moro reflex จะเสียไป
        
        • กำลังกล้ามเนื้อไม่ดี มีอาการอ่อนแรง
        
        • มีภาวะซีด หรือมีอาการเขียว (cyanosis)
        
        • ซึม ดูดนมไม่ดี หรือไม่ยอมดูดนม
        
        • ร้องเสียงแหลม
        
        • การหายใจผิดปกติ มีหายใจเร็ว ตื้น ช้า ไม่สม่ำเสมอ หรือหยุดหายใจ
        
        • กระหม่อมโป่งตึง
        
        • ชัก (Convulsion)
      - Subgaleal hematoma
        
        สาเหตุ
        
        มักพบในการคลอดโดยใช้ V/E
        
        ความหมาย
        
        ภาวะที่มีเลือดสะสมใต้ช่องว่างของเนื้อเยื่อ ที่อยู่ระหว่างพังพืดของกะโหลกกับเยื่อหุ้มกะโหลก
        
        Subgaleal hematoma อันตรายมากกว่า
        Cephalhematoma เนื่องจากสามารถขยายขนาดได้ตั้งแต่ขอบกระดูกเบ้าตาจนถึงชายผมทำให้ทารกเสียเลือดมากจนเกิด hypovolemia
        
        อาการและอาการแสดง
        
        มีขอบเขตจากหน้าไปหลังเริ่มจากขอบเบ้าตา ไปยังท้ายทอยและด้านข้างจากหูไปยังหูอีกข้าง
        
        ก้อนมีลักษณะน่วม และข้ามแนวประสานกระดูก ก้อนมีขนาดเพิ่มขึ้นช้าๆ ในหลายชั่วโมงหรือวัน หรือ เพิ่มขนาดอย่างรวดเร็ว อาจทำให้ทารกช็อกจากการเสียเลือดได้
    - - กระดูกต้นแขนหัก
        (Fracture humurus)
        
        สาเหตุ
        
        การคลอดท่าก้นผู้ทำคลอดดึงทารกออกมาแขนเหยียด
        
        การคลอดท่าศีรษะที่ไหล่คลอดยาก
        
        การตรวจร่างกาย
        
        ทดสอบโมโรรีเฟลกซ์ (moro reflex)
        พบว่าทารกจะไม่งอแขน
        
        เมื่อจับแขนขยับทารกจะร้องไห้เนื่องจากรูสึกเจ็บ
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ในรายที่มีกระดูกหักสมบูรณ์ (complete) อาจได้ยินเสียงกระดูกหักขณะคลอด
        
        แขนข้างที่หัก จะมีอาการบวมและทารกไม่เคลื่อนไหวแขนข้างที่หักเนื่องจากรูสึกเจ็บ
        
        แนวทางการรักษา
        
        ลำตัว ไม่ให้แขนเคลื่อนไหว 1-2 สัปดาห์
        
        แต่ถ้ากระดูกแขนหักสมบูรณ์ จะรักษาโดยการจับแขนตรึงกับผนังทรวงอก ศอกงอ 90 องศา แขนส่วนล่างและมือทาบขวางลำตัวใช้ผ้าพันรอบแขนและลำตัว หรือใส่เฝือกอ่อนจากหัวไหล่ถึงสันหมัด
        
        ถ้าเป็นเพียงกระดูกแขนเดาะ จะรักษาโดยการตรึงแขนให้แนบกับ
      - กระดูกต้นขาหัก
        (Fracture femur)
        
        สาเหตุ
        
        การคลอดท่าก้น
        
        ผู้ทำคลอดดึงขาทารกขณะที่ติดอยู่ที่ ทางเข้าเชิง
        
        อาการและอาการแสดง
        
        อาจได้ยินเสียงกระดูกหักขณะทารกคลอด
        
        อาจไม่ทราบว่ากระดูกหักจนเวลาผ่านไปหลายวัน จะพบว่าขาทารกมีอาการบวม เนื่องจากเลือดเข้า ไปในกล้ามเนื้อใกล้เคียงบริเวณที่หัก
        
        เมื่อจับทารกเคลื่อนไหวหรือถูกบริเวณที่กระดูกต้นขาหกทารกจะร้องไห้
        
        แนวทางการรักษา
        
        ถ้ากระดูกไม่หักแยกจากกัน (incomplete) รักษาโดย การใส่เฝือกขายาว ประมาณ 3 -4 สัปดาห์
        
        ถ้ากระดูกหักแยกจากกัน (complete) รักษาโดยการห้อยขาทั้งสองข้างไว้กับราวที่ขวางปลายเตียง ขาเหยียดตรง ให้ก้นและสะโพกลอยจากพื้นเตียง ดึงขาไว้นาน 2-3 สัปดาห์
      - กระดูกไหปลาร้าหัก
        (Fracture clavicle)
        
        สาเหตุ
        
        การคลอดทารกท่าศีรษะที่ไหล่คลอดยาก
        
        ทารกตัวโตหรือคลอดท่าก้นที่แขนเหยียดซึ่งผู้ทำคลอดดึงแขนออกมา
        
        การตรวจร่างกาย
        
        ทดสอบ moro reflex แขนทั้งสองข้างของทารกเคลื่อนไหวไม่เท่ากัน
        
        กรณีที่กระดูกเดาะอาจยกแขนได้ คลำบริเวณที่หักอาจไดยินเสียงกรอบแกรบ
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ทารกเคลื่อนไหวแขนข้างที่กระดูกไหปลาร้าหัก น้อยหรือไม่เคลื่อนไหวเลย
        
        ทารกจะมีอาการหงุดหงิดหรือร้องไห้ เมื่อสัมผัสบริเวณที่กระดูกหัก
        
        อาจพบว่ามีอาการบวมห้อเลือด (ecchymosis) ตรงบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ
        
        อาจพบปมประสาทใต้ไหปลาร้า ของทารกอาจได้รับอันตรายร่วมด้วย
        
        แนวทางการรักษา
        
        ส่วนใหญ่หายได้เองค่อนข้างเร็วมักเกิดกระดูกงอกใหม่ภายใน 1สัปดาห์
        
        รักษาโดยให้แขนและไหล่ด้านที่กระดูกไหลปลาร้าหักอยู่นิ่งๆ โดยการกลัดแขนเสื้อติดกับตัวเสื้อประมาณ 10 – 14 วัน
      - บทบาทการพยาบาลทารกที่มีอาการบาดเจ็บ ของกระดูก
        
        ดูแลไม่ให้กระดูกส่วนที่หักเคลื่อนไหว
        
        จัดกิจกรรมการพยาบาลไม่ให้เคลื่อนไหวร่างกายทารกบ่อย ๆ
        
        ดูแลความสุขสบายและป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นเพิ่ม
        
        ดูแลให้ทารกได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
        
        ดูแลการขับถ่ายป้องกันการระคายเคืองจากอุจจาระและปัสสาวะ
        
        ดูแลให้ความอบอุ่นทางด้านจิตใจแก่ทารก
        
        ดูแลบรรเทาความวิตกกังวลของมารดาและบิดา
    - - การบาดเจ็บของเส้นประสาทที่มาเลี้ยงใบหน้า(facialnerve injury)
        
        สาเหตุ
        
        การคลอดยาก
        
        การใช้คีมช่วยคลอดทำให้กดเยื่อประสาทสมองคู่ที่7 (facial nerve injury) ที่ไปเลี้ยงใบหน้า
        
        การตรวจร่างกาย
        
        จากสังเกตสีหน้าของทารกเวลานอน เวลาร้องไห้หรือแสดงสีหน้าท่าทาง
        
        แนวทางการรักษา
        
        ปกติถ้าประสาทที่เลี้ยงใบหน้าเพียงถูกกดอาจหายไปได้ องภายใน 2-3วัน ถึงสัปดาห์
        
        แต่ถ้าเส้นประสาทขาดต้องได้รับการทำศัลยกรรมซ่อมประสาท
        
        อาการและอาหารแสดง
        
        มีอาการอัมพาตชั่วคราวของกล้ามเนื้อใบหน้ามักเป็นด้านเดียว
        
        กล้ามเนื้อด้านที่เป็นอัมพาตจะไม่เคลื่อนไหวทำให้หน้าเบี้ยวไปข้างที่ดี
        
        รูปหน้าทั้ง 2 ด้านจะไม่เท่ากัน เห็นได้ชัด เจนเมื่อทารกร้องไห้
        
        ทารกจะลืมตาได้เพียงครึ่งเดียว ตาปิดไม่สนิท
        
        ปากข้างที่เป็นจะถูกดึงลงมาทำให้มุมริมฝีปากล่างตก
        
        ไม่มีรอยย่นที่หน้าผาก
        
        บทบาทการพยาบาล
        
        ล้างตา หยอดตาตามแผนการรักษาเพื่อป้องกันไม่ให้เยื่อบุตาตาขาว และกระจกตาของทารกแห้ง
        
        ดูแลให้ได้รับนมให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกายและเฝ้าระวัง การสำลัก เนื่องจากกล้ามเนื้อใบหน้าเป็นอัมพาต
        
        ดูแลให้ทารกได้รับการตอบสนองด้านจิตใจ
        
        ดูแลบรรเทาความวิตกกังวลของมารดาและบิดา
      - การบาดเจ็บของเส้นประสาท Brachial
        
        สาเหตุ
        
        เกิดจากข่ายประสาท Brachial ถูกดึงหรือกด
        
        พบในทารกที่คลอดโดยมีส่วนนำเป็นก้นหรือคลอดยากบริเวณแขนหรือไหล่จากการที่ดึงไหล่ออกไปจากศีรษะในระหว่างการคลอด
        
        Erb-Duchenne paralysis
        
        เป็นการบาดเจ็บที่เส้น ประสาทจากกระดูกสันหลังระดับคอท่อนที่ 5-6 (c5-c6)
        
        แขนข้างนั้นส่วนบนไม่ขยับ
        
        แขนจะอยู่ในท่าชิดตัวและหมุนเข้าข้างใน
        
        บริเวณข้อมือยังขยับ
        
        กำมือได้ตามปกติ
        
        Klumpke’ s paralysis
        
        เป็นการบาดเจ็บที่เส้นประสาทจากกระดูกสันหลัง ตอนคอท่อนที่ 7-8และเส้นประสาทเลี้ยงทรวงอกคู่ที่1(c7-c8 และ T1)
        
        แขนข้างนั้นส่วนล่างไม่ขยับ
        
        แขนอยู่ในท่าชิดตัวและหมุนเข้าข้างใน
        
        บริเวณข้อมือไม่ขยับ
        
        กำมือไม่ได้
        
        การตรวจร่างกาย
        
        Erb Duchen Paralysis
        
        ✓ ทดสอบ moro reflex พบว่าแขนข้างที่เป็นยกขึ้นไม่ได้หรือยกได้น้อย
        
        ✓ การเคลื่อนไหวและการงอของแขนลดลง
        
        ✓ การตอบสนองต่อการกำมือ (grasp reflex) ปกติ
        
        Klumpke’ s paralysis
        
        ✓ ทดสอบ moro reflex ไหล่และแขนส่วนบนเหยียดกางออกเป็นปกติ แต่ข้อมือ นิ้วมือตกไม่มีแรง
        
        ✓ การตอบสนองต่อการกำมือ (grasp reflex) ผิดปกติ
        
        แนวทางการรักษา
        
        ให้แขนไม่เคลื่อนไหว ในท่ากางหมุนแขนออก ข้อศอกตั้งฉากกับลำตัว
        
        ทำกายภาพบำบัด
        
        ถ้าไม่หายอาจต้องทำศัลยกรรมซ่อมประสาท
- - - - ทารกแรกเกิดน้ำหนักมากกว่า
        อายุครรภ์จากมารดาเป็นเบาหวาน
        
        กลูโคสจะผ่านรกมาสู่ทารกในครรภ์
        
        ทำให้ทารกมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
        
        กระตุ้นตับอ่อนให้หลั่งอินซูลินเพิ่มขึ้น จะเกิด Hyperinsulinemia
        
        มีการเปลี่ยนน้ำตาลเป็นไกลโคเจนเพิ่มขึ้น
        
        มีการสะสมไขมันตามอวัยวะต่างๆ ทารกจึงมีน้ำหนักมากกว่าปกติ
    - - คลอดยากเนื่องจากตัวใหญ่ทำ
        ให้เกิดการบาดเจ็บจากการคลอด
      - Hypoglycemia ภายหลังคลอด
      - Hyperbilirubinemia จากภาวะเลือดข้น
      - ภาวะเลือดข้น (Polycythemia)
      - ภาวะแคลเซียม แมกนีเซียมในเลือดต่ำ
      - ความพิการของหัวใจแต่กำเนิด
      - ผนังกั้นหัว ใจห้องล่างมีรูรั่วหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบตัน
  - - - ทารกที่เกิดเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์เต็มหรือน้อยกว่า 259 วัน และมีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม
    - - น้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500กรัม
      - รูปร่างรวมทั้งแขนขามีขนาดเล็ก
      - ศีรษะจะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัวกะโหลกศีรษะนุ่มรอยต่อ กะโหลกศีรษะและขม่อมกว้าง
      - เปลือกตาบวมและนูนออกมา ตามักปิดตลอดเวลา
      - ผิวหนังบาวสีแดงและเหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ชัดเจน มักบวมตามมือและเท้า
      - ไขเคลือบตัว (vernix caseosa) มีน้อยหรือไม่มีเลย
      - พบขนอ่อน (Lanugo hair) ได้ที่บริเวณใบหน้าหลังและแขน ผมน้อย
      - ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ เล็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มและสั้น
      - กล้ามเนื้อมีกำลังน้อย
      - กล้ามเนื้อระหว่างกระดูกซี่โครงยังเจริญไม่ดีกระดูกซี่โครงค่อนข้างอ่อนนิ่ม
      - ขณะหายใจอาจถูกกระบังลมดึงรั้งเข้าไปเกิด Intercostals retraction
      - หัวนมมีขนาดเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
      - เสียงร้องเบา และร้องน้อยกว่าทารกแรกเกิดคลอดครบกำหนด
      - reflex ต่างๆ มีน้อยหรือไม่มี
      - ใบหูอ่อนนิ่ม เป็นแผ่นเรียบ และงอพับได้ง่าย
      - หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ (Periodic breathing) เขียวและหยุดหายใจ (Apnea) ได้ง่าย
    - - ห่อตัวทารกและให้อยู่ใต้ radiant warmer 36.5-37 ๐C
      - ทำทางเดินหายใจให้โล่ง ให้นอนตะแคงหรือนอนศีรษะสูง
      - ดูแลให้ได้รับ นมมารดาหรือนมผสมตามแผนการรักษาที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
      - ดูแลและแนะนำมารดาบิดาในการป้องกันการติดเชื้อ ทำความสะอาดร่างกายทำความสะอาดสะดือ ป้ายตาด้วยยาปฏิชีวนะ
      - ดูแลให้วิตามินเค 1 mg.ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพื่อป้องกันภาวะเลือดออกง่าย
    - - ▪ ระบบภูมิต้านทาน
        
        sepsis
      - ▪ ระบบทางเดินอาหาร
        และภาวะโภชนาการ
        
        necrotizing enterocolitis
        
        malnutrition
      - ▪ ระบบทางเดินหายใจ
        
        ศูนย์ควบคุมการหายใจใน Medulla ยัง เจริญไม่เต็มที่ กล้ามเนื้อช่วยการหายใจไม่สมบูรณ์ ทำให้เกิด Periodic breathing
        
        ปอดพัฒนาไม่เต็มที่ ทาให้เกิด RDS
      - ▪ ระบบประสาท
        
        hypothermia and hyperthermia
        
        retinopathy of prematurity
        
        intraventricular hemorrhage
      - ▪ ระบบหัวใจและระบบเลือด
        
        patent ductus arteriosus
        
        hyperbilirubinemia
      - ▪ ระบบเมตาบอลิซึมและต่อมไร้ท่อ
        
        Hypocalcemia
        
        Hypoglycemia
        
        congenital hypothyroidism
        /cretinism
  - - - ทารกที่เกิดเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์
    - - ▪ มีภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ จาก Uteroplacental insufficiency
      - ▪ มีการสะสมไขมันใต้ผิวหนังลดลง มีการหลุดลอกของไข
      - ▪ ผมและเล็บจะยาวขึ้นเรื่อย ๆ
      - ▪ ผิวหนังแห้งแตกเหี่ยวย่น และหลุดลอก เนื่องจากสูญเสียไขมันใต้ผิวหนัง
      - ▪ มีขี้เทาเคลือบติดตามตัว
      - ▪ รูปร่างผอม มีลักษณะขาดสารอาหาร แต่ตื่นตัว (alert)
      - ▪ หน้าตาดูแกกว่าเด็กทั่วไป
    - - ระยะรอคลอด ให้ติดตาม EFM ทุก 1-2 ชั่วโมง และติดตามผลการประเมินปริมาณน้ำคร่ำด้วย U/S
      - ระยะคลอด ป้องกันการบาดเจ็บจากการคลอด จากทารกตัวใหญ่/การคลอดติดไหล่
      - ระยะหลังคลอด ดูดสิ่งคัดหลั่งจากปากและจมูก
      - ทารกที่มี APGAR score ปกติให้ดูแลเหมือนทารกแรกเกิดทั่วไป แต่ทารกที่มี APGAR score ต่ำดูแลให้เหมาะสมตามระดับของภาวะพร่องออกซิเจนแรกคลอด
- - - - ➢ กลุ่มเชื้อไวรัส
        
        cytomegalovirus
        
        หัดเยอรมัน
      - ➢ กลุ่มเชื้อปาราสิต
        
        Toxoplasma gondii
      - ➢ กลุ่มเชื้อแบคทีเรีย
        
        Group B streptococcus,
        
        Mycobacterium tuberculosis
        
        Treponema pallidum
  - - - เอดส์
      - หนองใน
      - เริม
      - ตับอักเสบบี
  - - - Treponema pallidum เป็นเชื้อที่ทำให้เกิดโรคซิฟิลิส
      - ถ้าติดเชื้อภายหลัง 16 สัปดาห์ Langhan’s epithelial layer จะหายไป ทำให้ทารกเสี่ยงต่อ ภาวะ congenital syphilis
      - ดังนั้น ถ้ารักษาในมารดาก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ สามารถป้องกันทารกจากภาวะ congenital syphilis ได้
    - - ▪ ศีรษะเป็นรูปสี่เหลี่ยม หน้าผากโหนก
      - ▪ น้ำหนักตัวน้อย
      - ▪ ตาอักเสบ
      - ▪ ตั้งจมูกแบน จมูกบี้
      - ▪ ตับโต ม้ามโต
      - ▪ ต่อมน้ำเหลืองโต้ทั่วตัว
      - ▪ ซีดผิวหนังที่ฝ่ามือฝ่าเท้า
        อักเสบและลอกเป็นขุย
      - ▪ ถ้าติดเชื้อรุนแรงทารกจะเสียชีวิตจากภาวะ Hydrop fetalis
    - - • ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นโรคซิฟิลิส พยาบาลจะต้องสังเกตภาวะ congenital syphilis
      - • ส่ง cord blood for VDRL ติดตามผลเลือด
      - • แยกทารกออกจากทารกคนอื่น ๆ
      - • ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
      - • ดูแลให้ยา Aqueous penicillin G 50,000 ยูนิต/กก.ทางหลอดเลือดดำและให้Procaine penicillin G 50,000 ยูนิต/กก. ทางกล้ามเนื้อ
      - • ดูแลให้ยา Benzathine penicillin G 50,000 ยูนิต/กก.ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 ครั้ง
  - - - ▪ เกิดจากเชื้อ Rubella Virus
      - ▪ ทารกสามารถติดต่อได้ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ผ่านทางรก
      - ▪ การติดเชื้อไตรมาสแรก ส่งผลให้เกิด congenital rubella syndrome (CRS)
        
        ▪ ความผิดปกติทางตา (ต้อกระจก ต้อหิน)
        
        ▪ ความผิดปกติของหัวใจ เช่น PDA
        
        ▪ ความบกพร่องทางการได้ยิน (หูหนวก)
        
        ▪ สมองพิการและปัญญาอ่อน
        
        ▪ ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        ▪ เกร็ดเลือดต่ำ ซีด ตับม้ามโต
        
        ▪ รวมทั้งความผิดปกติของโครโมโซม
    - - ➢เชื้อจะเข้าไปยับยังการแบ่งตัวของ cell ทารกในครรภ์ และทำให้โครโมโซมของทารกแตก
      - ➢ส่งผลให้ทารกแท้ง ตายคลอด หรือพิการแต่กำเนิดได้
      - ➢กรณีที่ Titer > 1:8 ในระหว่าง GA 1- 16 สัปดาห์ ควรให้ข้อมูลในการยุติการตั้งครรภ์
    - - ▪ ควรได้รับการแยกจากทารกปกติ เพื่อสังเกตอาการและประเมินความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นภายหลัง
      - ▪ เก็บเลือดทารกส่งตรวจเพื่อยืนยันการติดเชื้อและตรวจร่างกายทารกอย่างละเอียด
  - - - ➢เกิดจากเชื้อไวรัส varicella virus
      - ➢ระยะติดต่อ : ตั้งแต่ 24 ชม.ก่อนผื่นขึ้นและ 6 วันหลังผื่นขึ้น
      - ➢ถ้ามีการติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์
        
        ระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ อาจท าให้ทารกในครรภ์พิการ
        
        GA 6-12 wks. เกิดความผิดปกติของแขน ขามากทสี่ ุด เชน่ แขนขาลีบ
        
        GA 16-20 wks. จะมีผลต่อการพัฒนาการทางสมอง และตา
        
        ถ้าหญิงตั้งครรภ์เป็นสุกใสระยะก่อนคลอด 5 วัน หรือหลังคลอด 2 วัน
        
        ทารกทเี่ กิดมาอาจเป็นสุกใสชนิดรุนแรงได้
    - - ถ้ามารดามีอาการขณะคลอด มารดาและทารกควรได้รับการแยกกันดูแลจนกระทั้งมารดามีการตกสะเก็ดของตุ่มสุกใสจนหมด และทารกควรได้รับการแยกจากทารกที่คลอดจากมารดาปกติ
      - ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อสุกใสภายใน 5 วันก่อนคลอดหรือ 2 วันหลังคลอด ควรได้รับ varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) ทันทีที่คลอด
      - มีบางรายงานแนะนำว่าควรให้ยา Acyclovir ร่วมกับ VZIG ในทารกแรกคลอด เนื่องจากได้ผลการรักษาดีกว่า การให้ VZIG เพียงตัวเดียว
  - - - ▪ เกิดจากเชื้อ Neisseria gonorrhea
      - ▪ ทารกจะได้รับเชื้อโดยตรงจากมีถุงน้ำคร่ำแตกหรือผ่านช่องทางคลอดที่ติดเชื้อพบในวัน ที่ 1-4 หลังคลอด
    - - ต้องเช็ดตาของทารกด้วย NSS หรือล้างตาทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าหนองจะแห้ง
      - ดูแลให้ได้รับยา Cefixin 1 mg/kg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อของทารกวันละ 1 ครั้งติดต่อกัน 7 วัน
  - - - ไข้ อ่อนเพลีย
      - ชัก
      - การดูดนมไม่ดี
      - ตัวเหลือง ตับ ม้ามโต
      - บางรายพบมีตุ่มน้ำพองใสเล็กๆ
        ที่ผิวหนังตามร่างกาย
    - - แยกทารกออกจากทารกคนอื่นๆ และดูแลอย่างใกล้ชิด
      - ดูแลให้ได้รับยา Acyclovir ตามแผนการรักษา
  - - - ทางรกการสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งจากมารดาขณะคลอด และหลังคลอด
        และการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา
    - - หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะอาหารทารกโดยไม่จำเป็น
      - ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อจะต้องได้รับยา NVP ชนิดน้ำขนาด 6มิลลิกรัมทันทีหรือภายใน 8 -12 ชั่วโมงหลังคลอด
      - ตรวจหาการติดเชื้อเพื่อหา viral load ด้วยวิธี real time PCR assay
      - เมื่อทารกครบ 12 เดือน ควรตรวจหาภูมิต้านทานชนิด IgG และ IgMและควรตรวจอีกครั้ง เมื่อ 18 เดือน
      - ร่วมกับ AZT 2มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม หลังจากนั้นจะให้ยา AZT ต่อทุก 2 ชั่วโมง
  - - - ผ่านเลือด น้ำลาย อสุจิ สิ่งคัดหลั่ง ทางชองคลอด น้ำนม และผ่านทางรก
      - ทารกติดเชื้อจากมารดาได้ตั้งแต่ในระยะตั้งครรภ์ คลอด จนถึงหลังคลอด
      - หญิงตั้งครรภ์ที่มีผล HBeAg positive จะมีอัตราการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกสูงถึงร้อยละ 90 และหญิงตั้งครรภ์ที่มีผล HBeAg negative จะมีอัตราการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกเพียงร้อยละ 10 - 20
    - - เมื่อแรกคลอดดูดมูกและเลือดออกจากปากและจมูกของทารกออกมาให้มากที่สุด และทาความสะอาดทารกทันทีที่คลอด
      - ทารกดูดนมมารดาได้ทันทีหลังคลอดโดยไม่จำเป็นต้องรอให้ทารกได้รับวัคซีนก่อน แต่หากมารดามีหัวนมแตกให้งดให้บุตรดูดนมเพราะอาจแพร่การกระจายเชื้อสู่ทารกได้
      - ดูแลให้ทารกแรกเกิดได้รับ HBIG เข้ากล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุด ร่วมกับHBV เข็มที่ 1 เข้ากล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด
- - - - ทารกจะร้องเสียงแหลม
      - หายใจผิดปกติ suckingและ swallowing เสียไป
      - ไม่ยอมดูดนม
    - - Phenobarbital 2 – 4 mg/kg ทุก 8 ชั่วโมง เป็นยาที่แนะนำให้ใช้
      - Methadone 1 – 2 mg วันละ 2 ครั้ง
      - Paregoric 0.1 – 0.5 mg/kg ทุก 4 ชั่วโมง
      - diazepam 1 – 2 mg วันละ 2 ครั้ง
  - - - โดยการรักษาตามอาการ เช่น ระวังภาวะขาดน้ำและอาหาร ดังนั้น จึงอาจพิจารณาให้นมผสมได้
    - - การบรรเทาอาการขาดยา และ/หรือ ใช้ร่วมกับยาที่ทำให้ทารกสงบ ได้แก่ Phenobarbital,Chlorpromazine, Diazepam
- - - - ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดมีผลต่อระบบต่างๆของร่างกาย
      - ไม่ว่าจะเป็นระบบทางเดินอาหาร ตับ ไต ไขกระดูก
      - ส่วนใหญ่จะแสดงออกทางระบบประสาทส่วนกลาง ระบบหัวใจ และระบบหายใจ เช่น หายใจลำบาก หยุดหายใจความดันเลือดต่ำ ซึม ชัก ม่านตาขยาย
  - - - ▪ พบว่ามีคะแนน < 8 คะแนน ที่นาทีที่ 1
        แบ่งความรุนแรง 3 ระดับ ดังนี้
        
        No asphyxia (APGAR score 8-10)
        
        เช็ดตัวทารกให้แห้ง ห่อผ้าให้ความอบอุ่น หรือวางทารกใต้ radiant warmer ที่อุ่น
        
        clear airway โดยดูด สิ่งคัดหลั่งในปากและจมูก
      - ▪ APGAR score 3 - 4 (moderate Asphyxia)
        
        clear airway
        
        ใช้ bag และ mask ให้ออกซิเจนร้อยละ 100
        และความดันที่เพียงพอ
        
        หลังช่วยเหลือ 30 วินาที HR ไม่เพิ่ม หรือ เต้นช้ากว่า 60 /min ควรใส่ท่อ endotracheal tube และนวดหัวใจ
      - ▪ APGAR score 5 – 7 (mild Asphyxia)
        
        เช็ดตัวทารกให้แห้ง - clear airway
        
        กระตุ้นการหายใจด้วย ลูบหน้าอกหรือหลัง
        
        ออกซิเจนที่ผ่านความชื้น และอ่นุ ผ่าน mask5 LPM
      - ▪ Severe asphyxia (APGAR score 0-2)
        
        clear airway
        
        ช่วยหายใจทันทีที่คลอด โดยการใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจด้วย bag
        
        หลังช่วย 1 นาที ถ้า ไม่มี HR หรือหลังช่วย 2 นาที
        HR < 100 /min ควร
        
        ได้รับการใส่ umbilical venous catheter เพื่อให้ยาช่วยฟื้นคืนชีพและสารน้ำ
        
        ใช้ออกซิเจนร้อยละ 100 พร้อมกับนวดหัวใจในอัตราการนวดหัวใจ : การช่วยหายใจ 3 : 1
  - - - ทารกที่มี APGAR score เท่ากับหรือน้อยกว่า 4
      - เมื่อกระตุ้นการหายใจด้วย tactile stimuli ไม่ช่วยให้เกิดการหายใจเองได้
      - การหายใจไม่เพียงพอที่จะช่วยให้การเต้นของหัวใจคงอยู่ในอัตราที่มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
    - - จัดท่าให้ทารก โดยใช้ผ้ารองรับหัวไหล่ให้ยกสูงขึ้นจากพื้นประมาณ1 นิ้ว
      - ทำให้ศีรษะแหงนไปทางด้านหลังเล็กน้อย ทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
      - อย่าให้หน้าและคอแหงนมากเกินไป เพราะจะทำให้หลอดลมตีบและแคบลง
    - - บีบอัตรา 40 - 60 /min ให้ทรวงอกขยับพอประมาณโดยใช้แรงให้น้อยที่สุด
      - การบีบ bag เพื่อการหายใจเข้าเป็นครั้งแรกใช้ความดัน 30-50 ซม.น้ำ
      - การบีบ bag ในครั้งต่อๆไปใช้ความดัน 20 ซม.น้ำ (ยกเว้นรายความยืดหยุ่นปอดไม่ดี หรือการสำลักขี้เทา 20-40 ซม.น้ำ
    - - เริ่ม resuscitation จาก room air ก่อนและค่อย ๆปรับให้ O2 จนได้ Targeted Preductal SpO2
      - ในขณะบีบ bag ผูที่บีบ bag ควรประเมินว่า
      - ทรวงอกทั้งสองข้างของทารกขยับเท่ากันหรือไม่
      - ตรวจสอบว่าขอบของ mask แนบสนิทกับใบหน้าของทารกหรือไม
    - - แล้วต้องประเมินทารกโดยใช้เวลา 6 วินาที โดยอาการที่บ่งชี้ว่าทารกมีอาการดีขึ้น คือ
      - อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
      - ทารกมีสีผิวชมพูขึ้น ทารกหายใจได้เอง ความตึงตัวกล้ามเนื้อดี
      - แต่ถ้าการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ พิจารณาทำChest compression และใส่ท่อหลอดลมคอ
    - - ข้อบ่งชี้
        
        ▪ ช่วยฟื้นคืนชีพทารกที่มีภาวะ severe asphyxia
        
        ▪ ทารกที่มีน้ำคร่ำและขี้เทาใน trachea และต้องดูดออก
        
        ▪ หลังทำ PPVด้วย bag และ mask อาการไม่ดีขึ้น
        
        ▪ ทารกที่ต้องช่วยเหลือ โดยทา Chest compression
        
        ▪ อัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ำ กว่า 60 ครั้งต่อนาที
        
        ▪ ทารกที่สงสัยว่ามี Diaphragmatic hernia
        
        ▪ ทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัมและไม่มีการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
      - วิธีการใส่ ET tube
        
        จัดศีรษะอยู่ในลักษณะแบบเดียวกับการช่วยหายใจด้วย PPV
        
        ควรเลือกขนาดของ ET tube ให้เหมาะสมกับตัวทารก
        
        ผู้ใส่จับ laryngoscope ด้วยมือซ้าย และสอด ET tube
        
        ถ้าไม่สามารถใส่ endotracheal tube ได้ภายใน 30วินาที ควรพักการใส่ไว้ก่อน และช่วยหายใจด้วย bag และ maskไปก่อนเป็นเวลา 30 – 60 วินาที แล้วจึงพยายามใส่ใหม่อีกครั้ง
        
        ตำแหน่งที่ถูกต้องของปลาย ET tube ต้องอยู่ตำแหน่งเหนือcarina ตรวจสอบโดยใช้ stethoscope ฟัง breathsound ที่ส่วนบนของ mid axillary line หรือ ที่ยอดปอดทั้งสองข้าง ควรได้ยินเสียงเท่ากัน
  - - - ทารกที่คลอดออกมาแล้วหัวใจไม่เต้นโดยที่ไม่ไดคาดหมายมาก่อน
      - ทารกที่อัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที
      - ภายหลังจากการช่วยหายใจด้วย bag และ mask 30
      - วินาที แล้ว HR ไม่เพิ่มขึ้น
      - ทารกในกลุ่ม Severe asphyxia หลักการนวดหัวใจ
      - กดลงที่ตาแหล่ง lower third ของ sternum ความลึกมากกว่า 1/3ของ chest wall ร่วมกับ ventilation (ETT)
      - กดหน้าอก 90 ครั้ง : PPV 30 ครั้ง ในเวลา 1 นาที
      - ด้วยออกซิเจน100 % ในอัตรา 3:1 (นับ “หนึ่ง และสองและสามและบีบ และ…ซ้ำ”)