การบาดเจ็บจากการคลอด (Birth Injury)
ความหมาย
การบาดเจ็บที่เกิดกับทารกระหว่างคลอดจากแรงที่
กระทำกับทารกโดยตรง และไม่เกี่ยวกับโรคที่มารดาเป็นระหว่างการตั้งครรภ์
สาเหตุ
ปัจจัยเสี่ยงจากมารดา
- ความผิดปกติที่มีมาก่อนการตั้งครรภ์ เช่น มารดามีภาวะเบาหวาน เชิงกรานแคบไม่ได้สัดส่วนกับทารก (cephalopelvic disproportion: CPD)
- ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการตั้งครรภ์ เช่น ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ รกลอกตัวก่อนกำหนด ภาวะน้ำคร่ำน้อย
- ระยะเวลาของการคลอด เช่น การคลอดเฉียบพลัน
ปัจจัยเสี่ยงจากทารก
- ทารกมีส่วนนำผิดปกติ เช่น หน้า ไหล่ ก้น
- ทารกมีขนาดตัวโตมากทำให้เกิดการคลอดยาก
- อายุครรภ์ของทารกไม่ครบกำหนด หรือเกินกำหนด
- การคลอดไหล่ยาก
- ทารกมีความพิการแต่กำเนิด
ปัจจัยเสี่ยงจากการคลอด
- การคลอดด้วยคีม หรือเครื่องดูดสุญญากาศ
- การใช้แรงดึงมากเกินไปในการช่วยคลอดทารก
ปัจจัยเสี่ยงจากผู้ทำคลอด
ขาดความชำนาญหรือขาดการเอาใจใส่อย่างเพียงพอ
การบาดเจ็บที่ศีรษะทารก (Skull injuries)
ภาวะก้อนบวมน้ำใต้หนังศีรษะ (caput succedaneum)
เกิดจากการคั่งของของเหลวในระหว่างชั้นของหนังศีรษะกับชั้นเยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ ก้อนบวมโนนี้จะข้ามรอยต่อ(suture) ของกระดูกกะโหลกศีรษะ มีขอบเขตไม่แน่นอน
สาเหตุ
เกิดจากแรงดันที่กดลงบนศีรษะทารกระหว่างการคลอดท่าศีรษะ ทำให้มีของเหลวไหลซึมออกมา นอกหลอดเลือดในชั้นใต้เยื่อหุ้มหนังศีรษะ หรือมีสาเหตุมาจากการใช้ vacuum extraction
การวินิจฉัย
การคลำศีรษะทารก จะพบก้อนบวมโน มีลักษณะนุ่ม กดบุ๋ม ขอบเขตไม่ชัดเจน ข้ามแนวรอยต่อของกระดูกกะโหลกศีรษะและพบทันทีภายหลังคลอด
อาการและอาการแสดง
พบได้ด้านข้างของศีรษะ การบวมของก้อนโนนี้จะมีความกว้างและมีขนาดโตประมาณไข่ห่าน ทำให้ศีรษะมีความยาวมากกว่าปกติ
แนวทางการรักษา
บทบาทการพยาบาล
▪หายไปได้เอง ประมาณ 2 -3 วันหลังคลอด
▪ถ้าเกิดจาก V/E จะหายได้ช้ากว่า
- สังเกตลักษณะ ขนาด การเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ ของก้อนบวมโนที่ศีรษะ
- สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารก
- อธิบายให้มารดาและบิดาเข้าใจถึงอาการที่เกิดขึ้นเพื่อคลายความวิตกกังวล
- บันทึกอาการและการพยาบาล
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกะโหลกศีรษะ (cephalhematoma)
เป็นการคั่งของเลือดบริเวณใต้เยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ มีขอบเขตชัดเจน และไม่ข้ามรอยต่อของกระดูกกะโหลกศีรษะ พบมากที่กระดูก parietal
สาเหตุ
ภาวะแทรกซ้อน
ระยะเวลาการคลอดยาวนาน,ศีรษะทารกถูกกดจากช่องทางคลอด,การใช้ V/E
อาการรุนแรงก้อนโนเลือดมีขนาดใหญ่ จะเกิด hyperbilirubinemia อาจเกิดการติดเชื้อจากการดูดเลือดออกจากก้อนโนเลือดใน
การวินิจฉัย
ประวัติเบ่งคลอดนาน ช่วยคลอดโดยใช้ V/E การตรวจพบบริเวณศีรษะมีก้อนบวมโนบนกระดูกกะโหลกศีรษะชิ้นใดชิ้นหนึ่ง มีลักษณะแข็งหรือค่อนข้างตึง คลำขอบเขตได้ชัดเจน กดไม่เป็นรอยบุ๋ม
อาการและอาการแสดง
อาการปรากฏให้เห็นชัดเจนหลัง 24 ชม.ไปแล้ว เนื่องจากเลือดจะค่อย ๆ ซึมออกมานอกหลอดเลือด
ในรายที่เป็นรุนแรงอาจพบอาการแสดงทันทีหลังเกิดและพบว่าก้อนโนเลือดมีสีผิดปกติ คือ เป็นสีดำหรือน้ำเงินคล้ำ เนื่องจากการแข็งตัวของเลือด และอาจพบว่าทารกมีภาวะซีดได้จากการสูญเสียเลือดมาก
แนวทางการรักษา
▪ ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน จะค่อยๆหายไปเองภายใน 2 เดือน
▪ ถ้ามีภาวะตัวเหลืองร่วมด้วยและมีระดับบิลลิรูบินในเลือดสูงจำเป็นต้องได้รับการส่องไฟ
ในรายที่ก้อนเลือดขนาดใหญ่อาจรักษาโดยการดูดเลือดออก
บทบาทพยาบาล
- สังเกต ลักษณะ ขนาด และการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ
2.ให้ทารกนอนตะแคงด้านตรงข้ามกับก้อนโนเลือด
- สังเกตอาการซีด เจาะ Hct และให้เลือดตามแผนการรักษา
- ตรวจ MB ถ้าตัวเหลืองรายงานแพทย์เพื่อส่องไฟ
5.อธิบายมารดาและบิดาให้เข้าใจถึงอาการของทารก
6.แนะนำไม่ใช้ใช้ยาทา ยานวด ประคบหรือเจาะเอาเลือดออกเอง
Subgaleal hematoma
ภาวะที่มีเลือดสะสมภายใต้ช่องว่างของเนื้อเยื่อที่อยู่ระหว่างพังพืดของกะโหลกและเยื่อหุ้มกะโหลก
สาเหตุ
มักพบในการคลอดโดยใช้ V/E
อาการและอาการแสดง
มีขอบเขตจากหน้าไปหลังเริ่มจากขอบเบ้าตาไปยังท้ายทอยและด้านข้างจากหูไปยังหูอีกข้าง
ก้อนมีลักษณะน่วม และข้ามแนวประสานกระดูก ก้อนมีขนาดเพิ่มขึ้นช้าๆในหลายชม.หรือหลายวันหรือเพิ่มขึ้นรวดเร็ว อาจทำให้ทารกช็อกจากการเสียเลือดได้
Subgaleal hematoma อันตรายมากกว่า Cephalhematoma
Intracranial hemorrhage
เป็นภาวะที่เลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ
epidural,subdural ,subarachnoid ,intracerebral,subependymal , intraventricular
สาเหตุ
Preterm
ภาวะขาดออกซิเจนเป็นเวลานานในขณะคลอดหรือเกิดภายหลังคลอด
การได้รับอันตรายรุนแรงจากการคลอด
การคลอดท่าก้น
✓ ภาวะ CPD
✓ การคลอดยาก
✓ การให้ยาช่วยเร่งคลอดไม่เหมาะสม
✓ การคลอดเฉียบพลัน
การใช้เครื่องมือช่วยคลอด
ภาวะแทรกซ้อน
เลือดออกกดศูนย์หายใจทำให้ทารกหายใจลำบาก
ทารกอาจเกิดปัญญาอ่อน (mental retardation)
อาการและอาการแสดง
• Reflex ลดน้อยลงหรือไม่มี โดยเฉพาะ moro reflex จะเสียไป
• กำลังกล้ามเนื้อไม่ดี มีอาการอ่อนแรง
• มีภาวะซีด หรือมีอาการเขียว (cyanosis)
• ซึม ดูดนมไม่ดี หรือไม่ยอมดูดนม
• ร้องเสียงแหลม
• การหายใจผิดปกติมีหายใจเร็วตื้นช้า ไม่สม่ำเสมอหรือหยุดหายใจ
• กระหม่อมโป่งตึง
• ชัก (Convulsion)
บทบทาการพยาบาล
- ดูแลให้ทารกหายใจสะดวกและได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
- กรณีที่ให้ออกซิเจน ควรสำรวจปริมาณออกซิเจนที่ทารกได้รับความไม่ควรเกิน 40% หรือตามแผนการรักษา และให้ออกซิเจนที่มีความชื้นปนเพื่อช่วยละลายเสมหะ
- ดูแลให้ได้รับนมและน้ำที่เพียงพอ
- ให้ทารกอยู่ในตู้อบ incubator
- เตรียมเครื่องมือในการให้ความช่วยเหลือทารกไว้ให้พร้อม
- ตรวจสอบสัญญาณชีพ และบันทึกไว้ทุก 2- 4 ชั่วโมง ตามระดับความรุนแรงของอาการ
- ป้องกันและไม่ให้ทารกได้รับอันตรายจากการชัก
- ดูแลให้ทารกได้พักผ่อน รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
- ดูแลฉีดวิตามินเค จำนวน 1 มิลลิกรัม เข้ากล้ามเนื้อ
10.ประคับประคองจิตใจมารดาและบิดา
11.ให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง
การบาดเจ็บของกระดูก (Bone injuries)
Fracture femur
Fracture clavicle
Fracture humurus
สาเหตุ
การคลอดท่าก้นผู้ทำคลอดดึงทารกออกมาแขนเหยียด
การคลอดท่าศีรษะที่ไหล่คลอดยาก
ตรวจร่างกาย
moro reflex ทารกจะไม่งอแขน
เมื่อขยับแขนทารกจะร้องไห้
อาการและอาการแสดง
กระดูกหักสมบูรณ์ อาจได้ยินเสียงกระดูกหักขณะคลอด
แขนที่หักจะบวมและไม่เคลื่อนไหว
การรักษา
กระดูกแขนเดาะ รักษาโดยตรึงแขนให้แนบกับลำตัวเพื่อไม่ให้แขนเคลื่อนไหว 1-2 wks.
กระดูกแขนหักสมบูรณ์ รักษาโดยจับแขนตรึงกับผนังทรวงอก ศอกงอ 90 องศา แขนส่วนล่างและมือทาบขวางลำตัวใช้ผ้าพันรอบแขนและลำตัว
สาเหตุ
การคลอดท่าก้น ผู้ทำคลอดดึงขาทารกขณะที่ติดอยู่ที่ทางเข้าเชิงกราน
การตรวจร่างกาย
moro reflex ทารกไม่ยกขาข้างที่หัก และสังเกตว่าไม่เคลื่อนไหวขาที่หัก
อาการและอาการแสดง
ได้ยินเสียงกระดูกหักขณะทารกคลอด ขาทารกมีอาการบวม เมื่อจับเคลื่อนไหวทารกจะร้องไห้
แนวทางการรักษา
ถ้ากระดูกไม่หักแยกจากกัน (incomplete) รักษาโดยใส่เฝือกขายาว ประมาณ 3 -4 wk.
ถ้ากระดูกหักแยกจากกัน (complete) ดึงขาไว้นาน 2-3 wk.
การตรวจร่างกาย
อาการและอาการแสดง
สาเหตุ
คลอดทารกท่าศีรษะที่ไหล่คลอดยาก,ทารกตัวโตหรือคลอดท่าก้นที่เเขนเหยียด
moro reflex แขนทั้งสองข้างไม่เคลื่อนไหว และได้ยินเสียงกรอบแกรบ
ทารกเคลื่อนไหวแขนน้อยหรือไม่เคลื่อนไหวเลย หงุดหงิดหรือร้องไห้เมื่อขยับแขน
มีอาการบวมห้อเลือด (ecchymosis)
ปมประสาทใต้ไหปลาร้า (brachial plexus)
แนวทางการรักษา
ส่วนใหญ่หายได้เองค่อนข้างเร็ว ภายใน 1 wk.
ให้แขนและไหล่ด้านที่หักอยู่นิ่งๆ โดยการกลัดแขนเสื้อติดกับเสื้อประมาณ 10-14 วัน
บทบาทการพยาบาล
- ดูแลไม่ให้กระดูกส่วนที่หักเคลื่อนไหว และจัดให้บริเวณที่หักอยู่ในท่าที่ถูกต้องตามแผนการรักษา
- จัดกิจกรรมการพยาบาลไม่ให้เคลื่อนไหวร่างกายทารกบ่อย ๆ
- ดูแลให้ได้รับความสุขสบาย และป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นเพิ่ม
- ดูแลให้ทารกได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
- ดูแลการขับถ่าย ป้องกันการระคายเคืองจากอุจจาระและปัสสาวะ
- ดูแลให้ความอบอุ่นทางด้านจิตใจแก่ทารก
7.ดูแลบรรเทาความวิตกกังวลของมารดาและบิดา
การบาดเจ็บของเส้นประสาท
Facial nerve injury
สาเหตุ
การคลอดยาก
การใช้คีมช่วยคลอดทำให้กดเส้นประสาทคู่ที่ 7
การตรวจร่างกาย : สังเกตสีหน้าของทารกเวลานอน เวลาร้องไห้หรือแสดงสีหน้าท่าทาง
อาการและอาการแสดง
มีอาการอัมพาตชั่วคราวของกล้ามเนื้อใบหน้า มักเป็นด้านเดียว กล้ามเนื้อใบหน้าเป็นอัมพาตไม่เคลื่อนไหว ทำให้หน้าเบี้ยวไปข้างที่ดี รูปหน้า 2 ข้างไม่เท่ากัน เห็นได้ชัดเจนเมื่อร้องไห้ ลืมตาเพียวข้างเดียว ตาปิดไม่สนิท ไม่มีรอยย่นที่หน้าผาก
แนวทางการรักษา
ถ้าประสาทที่เลี้ยงใบหน้าเพียงถูกกดอาจหายไปได้เองภายใน 2-3 วัน ถึง สัปดาห์ แต่ถ้าเส้นประสาทขาดต้องได้รับการทำศัลยกรรมซ่อมประสาท
การพยาบาล
- ดูแลไม่ให้ดวงตาของทารกได้รับอันตราย
2.ดูแลให้ทารกได้รับอาหารเหมาะสมตามความต้องการของทารก
3.ดูแลให้ทารกได้รับการตอบสนองด้านจิตใจ
4.ดูแลบรรเทาความวิตกกังวลของมารดาและบิดา
การบาดเจ็บของเส้นประสาท Brachial
กรณีให้นมมารดา : มารดาควรอุ้มทารกให้ศีรษะสูงตลอดเวลาขณะให้นมและเมื่อทารกมีอาการสำลักให้รีบจับทารกตะแคงหน้าหนีทันทีเพื่อให้นมไหลออกจากปาก และรีบทำทางเดินหายใจให้โล่โดยใช้ลูกสูบยางแดงดูดออก แต่ถ้าทารกไม่สามารถดูดนมมารดาจากเต้าได้โดยตรง มารดาควรบีบนมใส่ขวดให้กับทารก
กรณีให้นมผสม
แนะนำให้ใช้หัวนมยางนุ่มขนาดพอเหมาะ
อุ้มทารกให้นมท่าศีรษะสูง ถ้าสำลักจับตะแคงหน้าทันที และทำทางเดินหายใจให้โล่ง
เตรียมอุปกรณ์ช่วยดูดเสมหะให้พร้อมใช้เสมอ จะได้ช่วยเหลือได้ทันเมื่อสำลัก
ถ้าทารกไม่สามารถดูดนมจากขวดได้เอง อาจใช้วิธีหยอดนม/ใช้ syringe หยอดเข้าปากบริเวณกระพุ้งแก้มข้างที่ไม่มีอาการ
สอนวิธีการให้นมทารกกับมารดาหรือผู้เลี้ยงดู รวมทั้งวิธีการช่วยเหลือเมื่อทารกมีอาการสำลัก
เกิดจากข่ายประสาท Brachial ถูกดึงหรือกด จะพบในทารกที่คลอดโดยมีส่วนนำเป็นก้น
หรือคลอดยากบริเวณแขนหรือไหล่จากการที่ดึงไหล่ออกไปจากศีรษะในระหว่างการคลอด
:Erb-Duchenne paralysis
แขนข้างนั้นส่วนบนไม่ขยับ
แขนจะอยู่ในท่าชิดตัวและหมุนเข้าข้างในบริเวณข้อมือยังขยับ
กำมือได้ตามปกติ
เป็นการบาดเจ็บที่เส้นประสาทจากกระดูกสันหลังc5-c6
Klumpke’ s paralysis
การบาดเจ็บที่เส้นประสาท c7-c8 และ T1
แขนข้างนั้นส่วนล่างไม่ขยับ
แขนอยู่ในท่าชิดตัวและหมุนเข้าข้างใน
บริเวณข้อมือไม่ขยับ
กำมือไม่ได้
การตรวจร่างกาย
moro reflex ไหล่และแขนส่วนบนเหยียดกาง
ออกเป็นปกติ แต่ข้อมือ นิ้วมือตกไม่มีแรง
grasp reflex ผิดปกติ
การตรวจร่างกาย
moro reflex แขนยกขึ้นไม่ได้หรือได้น้อย
การเคลื่อนไหวและงอแขนลดลง
grasp reflex ปกติ
แนวทางการรักษา
- ให้แขนไม่เคลื่อนไหว ในท่ากางหมุนแขนออก ข้อศอกตั้งฉากกับลำตัว
- ทำกายภาพบำบัด
- ถ้าไม่หายอาจต้องทำศัลยกรรมซ่อมประสาท
การพยาบาล
- ดูแลให้ส่วนที่ได้รับอันตรายไม่เคลื่อนไหว
- ดูแลให้แขนที่ได้รับอันตรายได้ออกกำลัง
- ดูแลความสุขสบายและการผ่อนคลายให้ทารกที่ต้องตรึงแขน
- ทำความสะอาดร่างกายด้วยความนุ่มนวล ถอดเสื้อจากแขนด้านดีก่อนและสวมด้านที่เจ็บ
- ตอบสนองความต้องการทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ควรเพิ่มความรัก แตะต้องสัมผัสมากกว่าทารกปกติ
- ช่วยให้มารดาและบิดามั่นใจในการดูแลทารก
นางสาวอริญา ไชยสัจ เลขที่ 124 รหัส 602701125