Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง - Coggle Diagram
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
การจำแนกตามน้ำหนัก
• Low birth weight infant (LBW infant) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม
คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด 2,500 กรัม ถึงประมาณ3,800 – 4,000 กรัม
การจำแนกตามอายุครรภ์
(Preterm infant) คือ ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์
น้อยกว่า 37 สัปดาห์
(Term or mature infant) คือทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์ มากกว่า 37
สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์
(Posterm infant) ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
สาเหตุ/ปัจจัยเสริม
มารดามีภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง รกลอก
ตัวก่อนกำหนด
มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
ตั้งครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด
อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
ลักษณะของทารกเกิดก่อนกำหนด
น้ำหนักน้อย รูปร่างรวมทั้งแขนขามีขนาดเล็ก ศีรษะจะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว
ผิวหนังบางสีแดงและเหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ชัดเจน มักบวมตามมือและเท้า ไขมันคลุมตัว
ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ เล็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มและสั้น
มีกล้ามเนื้อ และไขมันใต้ผิวหนังน้อย ผิวหนังเหี่ยวย่น
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ หยุดหายจง่าย
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี มีการเคลื่อนไหวน้อย
เสียงร้องเบา
ท้องป่อง เพราะกล้ามเนื้อหน้าท้องไม่แข็งแรง
หัวนมมีขนาดเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
ขนาดของอวัยวะเพศค่อนข้างเล็ก ในเพศชายลูกอัณฑะยังไม่ลงในถุงอัณฑะ เพศหญิงเห็นแคมเล็กชัดเจน
1.ปัญหาเกี่ยวกับอุณภูมิ
ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
การวินิจฉัย อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5 C (วัดทางทวารหนัก)
อาการและอาการแสดง
ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคล้ำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือปลายเท้าเย็น
ภาวะแทรกซ้อน น้ำตาลในเลือดต่ า ภาวะเลือดเป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น DIC เป็นต้น
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
• ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
• ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
ทางรักแร้
• ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
• ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาท
การดูแล
จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม 32 - 34 องศาเซลเซียส
วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศา
เซลเซียส
ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็น
ป้องกันการสูญเสียความร้อน 4 ทาง
ตรวจสอบอุณภูมิร่างกายทุก 4 ชม.
เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
เป้าหมาย
ให้อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 37 C (+/-0.2 C)
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรือ ปรับอุณหภูมิอัตโนมัต
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36 C
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.2 C ทุก 15 – 30 นาที (max 38 C)
ควรใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิตู้อบ
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36.5 C
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.1 ๐ C ทุก 15 – 30 นาที (max 38 C)
2.ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษออกซิเจน
Perinatal asphyxia
No asphyxia คะแนน แอพการ์ 8 –10
Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์ 3 – 4
Severe asphyxia คะแนนแอพการ์0-2
Respiratory Distress Syndrome
(RDS)
ความหมาย
คือภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
อาการและอาการแสดง
มีอาการหายใจลำบาก (Dyspnea) มีปีกจมูกบาน หายใจมี (retraction) ,หายใจมีเสียง Grunting
อาการเขียว (Cyanosis)
ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
การป้องกัน
มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนก าหนดแต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก ควรได้antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอด เพื่อกระตุ้น
ให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว และปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น มี 2 ชนิด
-Betamethazone 12 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื อทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
-Dexamethazone 6 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื อทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด
การรักษา
การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน
ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อท าให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
-ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
-รักษาสมดุลน้ำ อิเลคโตรไลท์สมดุลกรด ด่างในเลือด
-รักษาระดับฮีโมโกลบินในเลือดและความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง
-ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม
suction เมื่อจำเป็น
ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
3.ปัญหาการติดเชื้อ
Necrotizing Enterocolitis
เป็นผลมาจากภาวะพร่อออกซิเจน
การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
การย่อย การดูดซึมไม่ดี
การพยาบาล
NPO
ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
แยกจากเด็กติดเชื อ / แยกผู้ดูแล
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื อ เฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
4.ปัญหาระบบหัวใจ , เลือด
PDA (Patent Ductus Ateriosus)
Neonatal Jaundice
หรือ Hyperbilirubinemia
Anemia
รักษา PDA โดยใช้ยา Indomethacin
ขนาด 0.1-0.2 มก./กก. ทุก 8 ชม. 3 ครั้ง
ข้อห้ามใช้
-BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
-Plt. < 60,000 /mm3
-urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
-ภาวะ NEC
รักษา PDA โดยใช้ยา ibuprofen
ยับยั้งการสร้างprostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จ านวน 3-4 ครั้ง
ได้ผลดีในทารกน้ำหนักตัว 500-1500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม/เดซิลิตรและ BUNมากกว่า20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
5.ปัญหาเลือดออกในช่องสมอง
IVH (Intraventricular Hemorrhage)
Hydrocephalus
6.ปัญหาทางโภชนาการเเละการดูดกลืน
Hypoglycemia
NEC(Necrotizing Enterocolitis)
GER(Gastroesophageal
Reflux)
การพยาบาล
ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30กรัม)
OG tube ในเด็กดหนื่อยง่าย
ปัญหาพัฒนาการล้าช้า
ส่งเสริมสัมพันธ์เเม่ลูก
Eye to eye contact
Skin to skin contact
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ(36.8-37.2)
ป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกาย
ประเมินและสังเกตอาการของการมีอุณหภูมิสูง/ต่ำกว่าปกติ
จัดให้อยู่ในที่ที่ใช้ออกซิเจนและสารอาหารน้อย โดยที่อุณหภูมิไม่เปลี่ยนแปลง
การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ประเมินการหายใจ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
ขณะมีการกลั้นหายใจ ให้กระตุ้นโดยเขย่าที่ใบหน้า/ตัว
ดูแลให้ได้รับยาและออกซิเจนตามแผนการรักษา
ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก ป้องกันการเกิด cold stress
ให้ทารกได้พัก ดูแลการจับต้องทารกมากเกิน
การให้สารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
1-2วันแรก งดน้ำและนม จะให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ให้อาหารทางปาก เมื่อหายใจคงที่ ท้องไม่อืด
ส่งเสริมให้ได้รับนมแม่ และประเมินความสามารถในการรับนมแม่
ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อดูว่าได้รับสารอาหารเพียงพอ/มีความเจ็บป่วยหรือไม่ ทารกต้องการ 130 cal/Kg/Day
เลี่ยงการใช้กลังงานมากกว่าปกติ
การป้องกันการติดเชื้อ
ล้างมือก่อนและหลังการให้พยาบาล
ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งของ ของที่ใช้ต้องสะอาดผ่านการฆ่าเชื้อโรค ใช้เฉพาะคน
ในรายที่เสี่ยงติดเชื้อ ให้ช่วยแพทย์ทำ Septic work up และติดตามผล สังเกตอาการติดเชื้อและดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ
การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ
แก้ไข/ป้องกันสาเหตุที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ติดตามผล DTX และ Blood sugar และอาการแสดง
ดูแลให้ได้รับน้ำและนมทางปาก สารน้ำทาง IV
การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
ติดตามและรายงานผล CBC ดูแลให้ได้รับเลือดในรายที่platelet / Hematocrit ต่ำ
สังเกตอาการแสดงการมีเลือดออกในอวัยวะต่างๆ
ดูแลให้ได้รับ Vit. E และ FeSO4 ทางปาก
ดูแลให้ได้รับธาตุเหล็ก
ดูแลให้ได้รับการฉีด Vit K1 เข้ากล้ามเนื้อ หลีกเลี่ยงการฉีดยาต่างๆเข้ากล้ามเนื้อ ให้ฉีดเข้าทาง IV
การคงความสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอิเลคโทรลัยต์ตามแผนการรักษาและเช็คทุกครั้งอย่างเคร่งครัด
จดบันทึก I/O อย่างละเอียด
ติดตาม blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
การป้องกันการเกิดการแตกทำลายของผิวหนัง
ระวังการรั่วเมื่อได้รับสารน้ำ
เปลี่ยนท่านอนบ่อยๆตามความเหมาะสมของอาการ
หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์เกินความจำเป็น แกะด้วยความระมัดระวัง สังเกตอาการแพ้
ระมัดระวังการใช้สารละลาย สารเคมีกับผิวทารก
การป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
ทารกแรกเกิดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 35 week/น้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 1800 g.ที่ได้รับออกซิเจนและที่ไม่ได้รับออกซิเจนแต่อายุครรภ์น้อยกว่า 30 week/น้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 1300 g.ให้ตรวจหาภาวะ ROP
ดูแลทารกที่มีภาวะ ROP รุนแรงและข้อบ่งชี้การรักษาโดยใช้แสงเลเซอร์
ดูแลให้ได้รับยาวิตามินอี
ดูแลให้รับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น และควรใช้pulse oximeter ติดตามO2 saturation ตลอดเวลา
การดูแลการได้รับวิตามินและเกลือแร่
เนื่องจากมีการสะสมแคลเซียม ฟอสฟอรัส และ
วิตามินอีน้อย และดูดซึมวิตามินที่ละลายน้ำได้น้อย
การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด (Developmental care)
จัดสภาพแวดล้อมให้กระตุ้นเสียงและแสงน้อยที่สุด
ก่อน ขณะ หลังการให้การพยาบาลควรประเมินสัญญาณทารกตลอด
การจับต้องทารก
ถ้าทารกแสดงสื่อสัญญาณว่าอยากมีปฏิสัมพันธ์ให้พูดด้วยเสียงเบา นุ่มนวล สบตา
การจัดท่า
ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก (bonding, attachment)
กระตุ้นให้มารดาบิดาอุ้มทารก และมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
เปิดโอกาสให้สักถามและระบายความรู้สึก
กระตุ้นให้มารดาเยี่ยมทารกให้เร็วที่สุด
ส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Hyperbilirubinemia)
แบ่งเป็น 2 ชนิด
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice)
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ ( Pathological jaundice)
สาเหตุ
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง
มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ นมากกว่าปกติ
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้นร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
อันตรายจากบิริรูบินสูง จะทำให้เกิด kernicterus เข้าสู่เซลล์สมอง
การวินิจฉัย
ประวัติ
การตรวจร่างกาย
ผลตรวจทางห้องLAB
การรักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
ภาวะแทรกซ้อน
Retinal damage
Bronze baby/tanning
Diarrhea
Increased water loss / dehydration
Increases metabolic rate
Disturb of mother-infant interaction
Thermodynamic unstable
non-specific erythrematous rash
การพยาบาล
ุดูแลให้นอนตรงกลางแผงหลอดไฟ
ถอดเสื้อผ้าทารก เปลี่ยนท่าทุก2-4ชม.
ปิดตาทารกด้วยeyes patches
บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม.
สังเกตลักษณะอุจจาระ สังเกตภาวะแทรกซ้อน
ดูแลให้ได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดทุก 12 ชม.
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
การพยาบาล
ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
ขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
สังเกตภาวะแทรกซ้อน
อธิบายให้บิดามารดาทราบ
ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
ปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำ
น้ำตาลในพลาสมาต่ำกว่า 40 mg%
อาการ
ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา อาการสั่น ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ ตัวอ่อนปวกเปียก อุณหภูมิกายต่ำ ชักกระตุก
สาเหตุ
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดา
glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จำกัด
มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด
การรักษา
ทารกครบกำหนด น้ำตาลน้อยกว่า 40 มก.ให้สารละลายกลูโคสทาง
หลอดเลือด
แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน้ำตาล 30 นาทีหลังให้
มื้อแรกถ้าน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาล 1 ชั่วโมง
น้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
25-40 มก/ดล. ให้นม/สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
10% D/W 2มก/กก.และ/หรือ glucose infusion rate (GIR) 5-8 มก/กก/นาที โดยให้ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง 40-50 มก./ดล.
MAS
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อแรกเกิดเรียกว่า vigorousได้จากการประเมินทารกแรกเกิดเมื่อ 10 ถึง 15 วินาทีหลังเกิด โดยมีอาการ
มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
หากมีความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งจะได้รับการประเมินว่า ไม่
ตื่นตัวเรียกว่า non vigorous
ความรุนแรง3ระดับ
รุนแรงน้อย
ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง24-72ชั่วโมง และมี
ค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72ชั่วโมง
รุนแรงปานกลาง
อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง และมี
ความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24ชั่วโมง
รุนแรงมาก
ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
การพยาบาล
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
สังเกตอาการติดเชื้อ
วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
ดูแลตามอาการ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการขาดออกซิเจน