Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
บทที่ 2 การประเมินสัญญาณชีพ
5.ความดันโลหิต
การประเมินความดันโลหิต
2.การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อมเป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดง
วิธีการฟัง
วิธีการคลํา
1.การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง(Central venous blood pressure: C.V.P) โดยวิธีใส่สายสวนเข้าไปในSuperior vena cavaและใช้เครื่องมือวัดความดันของเลือดที่จะเข้าหัวใจห้องบนขวา
ปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
2.อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกําลังกาย
3.ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
1.อายุ
4.ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่นๆ
1.รูปร่าง
2.เพศ
3.ยา ยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของหลอดเลือด
ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
2.Hypotensionหมายถึงความดันโลหิตต่ําโดยSystolic ต่ํากว่า 90 mmHgและDiastolic ต่ํากว่า 60 mmHg
หน้าซีด
เหงื่อออก
เหนื่อยง่ายกว่าปกติ
ตัวเย็น เป็นลมหมดสติ
อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
1.Hypertensionหมายถึงความดันโลหิตสูง โดย Systolic สูงกว่า 140 mmHg และDiastolic สูงกว่า 90 mmHg
ตาพร่า
คลื่นไส้ อาเจียน
ปวดศีรษะ
3.Orthostatic hypotensionหมายถึงความดันโลหิตตกในท่ายืนการเปลี่ยนจากท่านอนราบเป็นท่ายืนทันที
เป็นลมหน้ามืดได้
ความหมายของความดันโลหิต
แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดงมีหน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท(มม.ปรอทหรือmm.Hg.)
Systolic pressureซึ่งเป็นความดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย
Diastolic pressureเป็นความดันที่วัดเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวจึงเป็นความดันที่ต่ําสุด
2.อุณหภูมิของร่างกาย
ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อนและการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
1.กลไกของร่างกาย ได้แก่การเผาผลาญสารอาหาารในร่างกาย
2.การพาความร้อน ระบายความร้อนโดยอาศัยตัวกลาง
3.การแผ่รังสี การส่งผ่านความร้อนในรูปแบบของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
1.การนำความร้อน การระบายความร้อนโดยอาศัยสื่อร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่าซึ่งอาจจะเป็นอากาศรอบตัวหรือวัตถุ
4.การระเหยเป็นไอ การระบายออกมาโดยการระเหยจากพื้นผิวของร่างกาย
ทางผิวหนังร้อยละ 87.5
ทางลมหายใจร้อยละ 10.7
ทางอุจจาระปัสสาวะร้อยละ 1.7
2.กลไกของการเกิดพฤติกรรม
การเคลื่อนย้ายไปอยู่ในสภาพแวดล้อมที่เย็น
การถอดเสื้อผ้า หรือ การลดกิจกรรมต่างๆ เพิ่มพื้นที่ผิวให้ระบายความร้อน
ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
2.อายุ
3.การออกกำลังกาย
1.ความผันแปรในรอบวัน
4.อารมณ์
5.ฮอร์โมน
6.สิ่งแวดล้อม
7.ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
8.การติดเชื้อในร่างกาย
แบ่งออกเป็น
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง เป็นอุณหภูมิของเนื้อเยื่อชั้นลึก
ทรวงอก
ช่องท้อง
ศีรษะ
ช่องท้องน้อย
อุณหภูมิผิวนอก เป็นอุณหภูมิเนื้อเยื่อชั้นผิวหลอดเลือดส่วนปลายและอวัยวะส่วนปลาย
จะเพิ่มขึ้นหรือลดลงตามสิ่งแวดล้อม
การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
2.การวัดอุณหภูมิทางรักแร้
ข้อดี
สามารถวัดได้ทุกช่วงวัย
ปลอดภัยและแพร่เชื้อจุลินทรีย์
3.การวัดอุณหภูมิทางทวาารหนัก
ใช้ปรอทวัดไข้ทางก้นสลัดให้ลําปรอทลงต่ํากว่าขีด35 °C แล้วทาด้วยวาสลินให้ผู้ป่วยนอนตะแคงงอเข่าขึ้นจรดหน้าอกใช้มือดึงก้นด้านบนขึ้นเปิดให้เห็นทวารหนักให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆช้าๆแล้วสอดปรอทเข้าไปในรูทวารหนักลึกประมาณ0.5-1 นิ้วหรือ1.5-2 เซนติเมตรทิ้งไว้
ข้อห้าม
ห้ามวัดอุณหภูมิทางทวารหนักเด็กทารก เด็กเล็ก ที่ท้องเสีย มีรอยโรคที่ทวารหนัก หรือได้รับการผ่าตัดทางทวารหนัก
1.การวัดอุณหภูมิทางปาก
ผู้ป่วยจะต้องปิดปากสนิทเมื่ออมเทอร์โมมิเตอร์
หากใช้ชนิดเป็นแท่งแก้วบรรจุปรอทต้องสลัดปรอทลงไปอยู่ในกระเปาะให้หมดก่อน แล้วจึงวางกระเปาะปรอทไว้ใต้ลิ้นปิดปากให้สนิท
ข้อห้าม
ห้ามวัดอุณหภูมิทางปากในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว โรคลมชัก ผ่าตัดบริเวณจมูกหรือปาก
4.การวัดอุหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์
1.การวัดทางหู เป็นวัดอุณหภูมิแกนกลางของร่างกาย เนื่องจากอยู่ใกล้ hypothalamusซึ่งมีศูนย์ควบคุมอุณหภูมิร่างกายอยู่ด้วย โดยใช้อินฟาเรด
2.การวัดทางผิวหนัง เช่น หน้าผาก หลังใบหู ซอกคอเป็นต้น
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
1.อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ(Hyperthermia)
เป็นภาวะที่ร่างกายมีการผลิตหรือรับความร้อนมากแต่ไม่สามารถระบายความร้อนออกไปนอกร่างกายได้ เรียกว่าเป็น "ไข้"
ระยะไข้เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายมีอุณหภูมิสูงขึ้น
ระยะสิ้นสุดไข้เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายทํางานเพิ่มขึ้นพยายามที่จะลดอุณหภูมิ
ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น
การลูบตัวลดไข้
2.การลูบตัวด้วยน้ําเย็นจัด(Cold sponge)
3.การลูบตัวด้วยน้ําอุ่น (Warm sponge)
1.การลูบตัวด้วยน้ําธรรมดา(Tepid sponge)
4.การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์ (Alcohol sponge)
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
9.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีโปรตีน และคาร์โบไฮเดรตสูง อาหารอ่อนย่อยง่าย
10.แนะนําให้ดื่มน้ํามากๆ
8.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่น
11.บันทึกปริมาณน้ําเข้า-น้ําออก (I/O)
7.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
12.ดูแลช่องปากให้เยื่อบุชุ่มชื้นทําความสะอาดช่องปากบ่อย ๆ
13.เตรียมเสื้อผ้าแห้งให้ผู้ป่วยใส่เพื่อให้สามารถระบายความร้อนได้ดี
6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
14.ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกาย
5.วัดอุณหภูมิร่างกายภายหลังการเช็ดตัว หรือหลังให้ยาลดไข้ 30 นาที
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษาของแพทย์
3.ดูแลเช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge bath)
2.จัดสภาพแวดล้อมให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก
1.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน
2.อุณหภูมิร่างกายต่ํากว่าปกติ(Hypothermia)
ภาวะที่อุณหภูมิแกนกลางของร่างกายต่ํากว่าอุณหภูมิปกติ คือต่ํากว่า 36 °C เนื่องจากการที่ร่างกายสูญเสียความร้อนมากไป
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ํากว่าปกติ
2.เพิ่มความหนาของผ้าห่มหรือเพิ่มจํานวนผ้าห่มให้เกิดความอบอุ่นเพิ่มขึ้น
3.วางกระเป๋าน้ําร้อนหรือผ้าห่มไฟฟ้า เพื่อเพิ่มความอบอุ่น
1.จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น
4.คลุมหรือโพกศีรษะด้วยผ้าขนหนูผืนใหญ่
5.ให้ดื่มน้ําหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ
6.ถูและนวดผิวหนัง
7.ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจใช้การโอบกอดเพื่อได้รับไออุ่นจากผู้สวมกอด
8.ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วยพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความวิตกกังวล
9.สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
1.สัญญาณชีพ
ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
3.ก่อนและหลังการผ่าตัด
4.ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปในร่างกาย
2.วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฏิบัติของโรงพยาบาลหรือตามแผนการรักษาของแพทย์
5.ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด การหายใจ และการควบคุมอุณหภูมิร่างกาย
1.เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
6.เมื่อสภวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง
7.ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
ค่า่ปกติของสัญญาณชีพ
ชีพจร = 60-100 ครั้ง/นาที
หายใจ = 12-20 ครั้ง/นาที
อุณหภูมิ = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
ความดันโลหิต
Systolic = 90-140 mmHg
Diatolic = 60-90 mmHg
ความหมายของสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ เป็นสิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต สามารถสังเกตและตรวจพบได้จาก อุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต
4.การหายใจ
การประเมินการหายใจ
เป็นการนับอัตราการหายใจเข้าและออก นับเป็นการหายใจ 1 ครั้งไปจนครบ 1 นาที
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
สภาวะแวดล้อม
อิทธิพลจากความเจ็บป่วย
การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์
ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
3.จังหวะของการหายใจ
2.Biotเป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ําเสมอเป็นช่วงสั้นๆ 2-3ครั้ง แล้วตามด้วยหยุดหายใจช่วงสั้นๆ อีก
1.Cheyne stokesเป็นการหายใจเป็นช่วงๆไม่สม่ําเสมอ โดยจะเพิ่มอัตราการหายใจหายใจเร็วลึกและตามด้วยช่วงที่หยุดหายใจ แล้วกลับมาหายใจเร็วอีก
2.ความลึกของการหายใจ
1.Hypoventilationเป็นการหายใจช้าและตื้น
2.Hyperventilationเป็นการหายใจเร็วและลึก
4.ลักษณะของการหายใจปกติ (Eupnea)
4.Paroxysmal dyspneaเป็นอาการหอบอย่างรุนแรง
5.Air hunger เป็นการพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก
3.Paroxysmal nocturnal dyspneaเป็นอาการหายใจลําบากในตอนกลางคืน
2.Orthopnea เป็นอาการหายใจลําบากในท่านอนราบ
1.Dyspneaเป็นอาการหายใจลําบาก
1.อัตราเร็วของการหายใจ
2.Bradypneaอัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10ครั้ง/นาที
1.Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24ครั้ง/นาที
3.Apneaการหยุดหายใจ
5.ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
2.Wheezeเป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก
1.Stridor เสียงฟืด เป็นเสียงที่ได้ยินขณะหายใจเข้า
6.สีของผิวหนังที่ผิดปกติ
Cyanosisพบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ํา
การขาดออกซิเจนเนื่องจากปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
ความหมายของการหายใจ
การนําออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกาย และขับคาร์บอนไดออกไซด์ออก โดยผ่านปอดตามลมหายใจเข้าออก
1.การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก(External respiration)
2.การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือดกับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆในร่างกาย(Internal respiration)
6.กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
3 การวางแผนการพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายปกติ ป้องกันอาการชักจากภาวะไข้สูง และให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น และหากพบว่าอุณหภูมิร่างกายสูงจากการติดเชื้อการพยาบาลต้องรวมไปถึงเพื่อให้ภาวะติดเชื้อลดลงด้วย
4 การปฏิบัติการพยาบาล
4.จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ อาการถ่ายเทได้สะดวก
5.ให้ยา Paracetmol ลดไข้/ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ (กรณีมีการติดเชื้อร่วมด้วย)
3.ดูแลให้ได้รับน้ําอย่างเพียงพอ
6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2.เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ําธรรมดาหรือน้ําอุ่น
1.ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ และความดันโลหิต อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง
2 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
2.มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย.....(หากทราบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ)
1.ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูง
5 การประเมินผลสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
1 การประเมินสภาพ
2.ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
3.จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ
1.ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ ระยะเวลา การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล
3.ชีพจร
ความหมายของชีพจร
การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ทําให้คลื่นความดันเลือดไปดันผนังเส้นเลือดแดงให้ขยาย ในขณะที่เลือดไหลผ่านไปตามเส้นเลือด
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
4.ภาวะไข้
5.ยา ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร
3.การออกกําลังกาย
6.อารมณ์
2.เพศ
1.อายุ
7.ท่าทาง
8.ภาวะเสียเลือด
การประเมินชีพจร
นิยมคลําตามตําแหน่งเส้นเลือดแดงที่ผ่านเหนือหรือข้างๆกระดูกและมักเรียกชื่อชีพจรตามตําแหน่งของหลอดเลือดที่จับได้
5.Femoral pulseอยู่บริเวณขาหนีบตรงกลางๆส่วนของเอ็นที่ยึดขาหนีบ
6.Popliteal pulse อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่าถ้างอเข่าจะสามารถคลําได้ง่ายขึ้น
4.Radial pulseอยู่ที่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ
7.Dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้
3.Brachial pulse อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อBicepคลําได้ที่บริเวณข้อพับแขนด้านใน
8.Apical pulseอยู่ที่ยอดของหัวใจหน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหัวใจ
2.Carotid pulseอยู่ด้านข้างของคอคลําได้ชัดเจนที่สุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
9.Posterior tibial pulseอยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
1.Temporal pulse จับที่เหนือและข้างๆตาบริเวณTemporal bone
ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
2.จังหวะ(Rhythm) การเต้นชีพจร จังหวะและช่วงพักของชีพจร
1.จังหวะของชีพจรปกติ จะมีช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรเต้นสม่ําเสมอ เรียกว่า Pulse regularis
2.จังหวะของชีพจรผิดปกติ ชีพจรที่เต้นไม่เป็นจังหวะแต่ละช่วงพักไม่สม่ําเสมอ เรียกว่า Arrhythmia
3)ปริมาตรความแรง(Volume)ความแรงของชีพจรขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือด
2 -Weak- ชีพจรแรงกว่าระดับ 1 ค่อนข้างเบา
3-Regular-ลักษณะชีพจรเต้นจังหวะสม่ําเสมอ
1-Thready-มีลักษณะชีพจรแผ่วเบา
4 -Bounding pulse-ลักษณะชีพจรเต้นแรง
0-ไม่มีชีพจร-คลําชีพจรไม่ได้
1.อัตรา(Rate) การเต้นของชีพจร
1.ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า100ครั้ง/นาที เรียกว่าTachycardia
2.ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า Bradycardia