Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
4.3 ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ - Coggle Diagram
4.3 ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์
1.Umbilical cord prolapsed
Risk Factors
Multiparity
Low placenta
Low birth weight
Polyhydramnios
Breech presentation
Prematurity
Procedure related
การหมุนเปลี่ยนท่าทารกในโพรงมดลูก
การหมุนศีรษะทารก
การหมุนเปลี่ยนท่าทารกทางหน้าท้อง
การใส่น้ำคร่ำหรือการเจาะน้ำคร่ำออก
การเจาะถุงน้ำคร่ำ
( artificial rupture of membrane)
การป้องกัน
การค้นหาปัจจัยเสี่ยง
ไม่เจาะน้ำคร่ำถ้าส่วนนำยังอยู่สูง
ลักษณะทางคลินิกและการวินิจฉัย
พบ severe, prolong fetal bradycardia หรือmoderated to severe variable deceleration
ตรวจภายในพบสายสะดือหรือpulsating cord
เห็นสายสะดือออกมาทางช่องคลอด
อาจพบ early DC ใน occult UCP
ประเมินพบการเปลี่ยนแปลงของการเต้น
ของหัวใจทารกเป็นชนิด Variable deceleration
ชนิด
Occult (Hidden) prolapse of cord
สายสะดือเคลื่อนต่ำลงมาพอจะถูกส่วนนำของทารกกดได้
Forelying cord
สายสะดือเคลื่อน
ต่ำลงมาจนถึงปากมดลูก
Complete prolapse of cord
สายสะดือออกมาพ้นจากปากมดลูก
การรักษา
1.ลดการกดทับของส่วนนำ จัดท่า Knee chest
position (นอนคว่ำหน้า เข่างอใต้ศอก ก้นสูง)
หรือนอนตะแคงศีรษะต่ำ ก้นสูง เพื่อ
ป้องกันไม่ให้ส่วนนำลงมากดสายสะดือ
2.สวมถุงมือ Sterile แล้วดันส่วนนำไม่ให้กดทับบริเวณสายสะดือจนกว่าการคลอดจะสิ้นสุดลง
3.ห้ามดันสายสะดือที่โผล่พ้นออกจากช่องคลอดกลับเข้าไปใหม่ ควรใช้ผ้า Sterile นุ่ม ๆ ชุบน้ำเกลือที่อุ่น ๆ คลุมบริเวณสายสะดือที่โผล่ออกมา
4.พยายามช่วยให้ทารกคลอดออกมาโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ ถ้าปากมดลูกยังเปิดไม่เต็มที่ แพทย์จะผ่าตัดทารกออกทางหน้าท้อง แต่ถ้าปากมดลูกเปิดเต็มที่แล้ว และทารกอยู่ในท่า Vertex presentation หรือปากมดลูกเปิดเกือบหมด ส่วนใหญ่แพทย์จะช่วยคลอดโดยใช้ เครื่องดูดสูญญากาศ หรือใช้คีม (Vacuum or Forceps extraction) เพื่อให้มารดาได้รับความบอบช้ำน้อยที่สุด
5.ให้ออกซิเจน 8-10 LPM
6.ถ้าทารกเสียชีวิตให้คลอดทางช่องคลอด
2.Uterine Rupture
การฉีกขาด การแตก การแยกของมดลูกขณะตั้งครรภ์ ขณะเจ็บครรภ์คลอด หรือขณะคลอด
จำแนกตามลักษณะการแตก
3.มดลูกแตกจากรอยแผลเดิม เช่น P/S
2.มดลูกแตกจากการได้รับกระทบกระเทือน
1.มดลูกแตกเอง เช่น CPD
ชนิด
complete uterine ruptured
การฉีกขาดของมดลูกทั้งสามชั้นและแตกทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง
incomplete uterine ruptured
การฉีกขาดของมดลูกชั้นเยื่อบุมดลูก กล้ามเนื้อมดลูก แต่ไม่ทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง
พยาธิสภาพ
ระยะคลอด
เกิดบริเวณมดลูกส่วนล่าง กล้ามเนื้อมดลุกส่วนล่างบางและถูงดึงให้ยืดออก เห็นมดลูกเป็น Bandl's ring
การแตกของมดลูกส่วนล่างทำให้เสียเลือดมากกว่า
ขณะตั้งครรภ์
จะแตกส่วนบนและ
ส่วนมากเลือดจะคั่งอยู่ในช่องท้อง
การแตกชนิดสมบูรณ์ทำให้ทารกหลุด
ไปในช่องท้องมารดา เสียเลือดมากกว่า
เมื่อมดลูกแตก ทารกในครรภ์มีถาวะขาดออกซิเจน
อาการและอาการแสดง
ก่อนมดลูกแตก
เจ็บปวดบริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
กระสับกระส่าย PR เบาเร็ว
RR ไม่สม่ำเสมอ
การคลอดไม่ก้าวหน้า
มองเห็นหน้าท้อง Bandl's ring
มีการหดรัดตัวของมดลูกถี่และรุนแรง
fetal distress อาจพบ FHS ไม่ส่ำเสมอ
มดลูกแตกแล้ว
คลำพบส่วนของทารกชัดเจนขึ้น
ถ้ามดลูกแตกขณะเจ็บครรภ์
อาการเจ็บครรภ์จะหายไป
เจ็บปวดมดลูกส่วนล่างรุนแรง
FHS เปลี่ยนแปลงหรือหายไป
PV พบส่วนนำอยู่สูงขึ้นจากเดิม
Hypovolemic shock
แนวทางการรักษา
1.ถ้ามดลูกแตก มีภาวะช็อคให้RLS
2.เตรียมผู้คลอด C/S รายงานกุมารแพทย์เพื่อ CPR ทารก
3.การผ่าตัด
ถ้าเย็บซ่อมแซมได้และไม่ต้องการมีบุตรให้ทำหมัน
รายที่รอยแตกไม่มาก กระรุ่งกระริ่ง
ถ้าต้องการมีบุตร เย็บซ่อมแซม
กรณีซ่อมแซมไม่ได้ให้ตัดมดลูกทิ้ง
4ใการให้ยา ATB
5.กรณีทารกเสียชีวิตให้ดูแลจิตใจด้านครอบครัว
การพยาบาล
ควรเน้นการป้องกันมากกว่าแก้ไข
P/S แนะนำให้เน้นระยะมีบุตร อย่างน้อย 2 ปี
ดูแลอย่างใกล้ชิด/รายงานแพทยืเพื่อพิจารณาการผ่าตัด
เฝ้าดูแลความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด ถ้ามีอาการแนวโน้มว่ามดลูกจะแตกให้รายงานแพทย์
สังเกตอาการและอาการแสดงก่อนมดลูกแตก หากพบรายงานแพทย์ทันที
ผู้ที่ได้รับยาเร่งคลอด ประเมินUC และFHS อย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง
การพยาบาลเมื่อเกิดภาวะมดลูกแตก
NPO และให้IV fluid ตามแผนการรักษา
ประเมิน V/S และ FHS ทุก 5นาที
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนและเลือดตามแผนการรักษา
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมC/S
เฝ้าระวังภาวะตกเลือด
ดูแลให้ ATB
3.ภาวะรกค้าง รกติด
รกค้าง ( retained placenta)
ภาวะที่รกไม่ลอกตัวหรือคลอด
ออกมาภายใน 30 นาทีหลังทารกคลอด
รกติด ( placenta accreta)
ภาวะที่รกฝังตัวลึกกว่าชั้นปกติ
ชนิดของรกติด
placenta increta ชนิดที่trophoblast
ฝังไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก แต่ไม่ถึงซีโรซา
placenta percretaชนิดที่ trophoblast
ฝังตัว
ทะลุกล้ามเนื้อมดลูก ถึงชั้นซีโรซา
placenta accrete ชนิดที่
trophoblastฝังตัวในสปอนจิโอซาของเยื่อบุมดลูกอาจทั้งหมดหรือเพียงบางส่วน
ปัจจัยเสี่ยง
มารดาอายุมาก
ตั้งครรภ์หลายครั้ง
รกเกาะต่ำ
เคยรกเกาะติดแน่น
เคยมีแผลผ่าตัดที่ตัวมดลูก
อาการและอาการแสดง
ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัว ระยะหลังรกคลอดนาน 30 นาที
มดลุกหดรัดตัวไม่ดีหลังคลอด
มีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมากภายหลังรกคลอด
พบmembrane ขาดหายไป
การพยาบาล
ภายหลังล้วงรกประเมินการหดรัดตัวมดลูก
จำนวนเลือดออกและสัญญาณชีพ
ติดตามประเมินการติดเชื้อและภาวะเลือดออก
ประเมินระดับยอดมดลูก ลักษณะน้ำคาวปลา
แนวทางการรักษา
รกไม่คลอดนานเกิน 30 นาที พิจารณาให้ oxytocin 10 ยูนิต เข้ากล้ามเนื้อและทำ controlled cord traction หากทำแล้วรกยังไม่คลอดรายงานแพทย์เพื่อล้วงรก
5.มดลูกปลิ้น( Uterine inversion)
ภาวะที่มดลกูปลิ้นตลบเอาผนังด้านในออกมาอยู่ด้านนอกหรือโผล่ออกมาทางช่องคลอด
ชนิด
1.Incomplete inversion
2.complete inversion
3.Prolapsed of inverted uterus
มดลูกปลิ้นแบบสมบรูณ์และ
เคลื่อนต่ำลงมานอกปากช่อง คลอด
มดลูกปลิ้นโดยส่วนที่ปลิ้นพ้นปากมดลูก
มดลูกปลิ้นโดยส่วนที่ปลิ้นยังไม่พ้นปาก มดลูก
สาเหตุของมดลูกปลิ้น
มีพยาธิสภาพที่มดลูก
การทำคลอดรกไม่ถูกวิธี
รกเกาะแน่นแบบ Placenta accrete
สายสะดือสั้นจนดึงรั้ง
การเพิ่มแรงดันภายในช่องท้องอย่างรวดเร็วและรุนแรง
อาการและอาการแสดง
ยอดมดลูกเป็นแอ่งคล้ายปล่องภูเขาไฟ
ตรวจภายในจะคลำได้ก้อนเนื้อบริเวณปากมดลูกช่องคลอดหรือก้อนโผล่ออกมานอกช่องคลอด
จะมีอาการปวด ช็อก ตกเลือดทางช่องคลอดอย่างเฉียบพลัน และมีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง
ในรายที่เรื้อรังผนังเยื่อบุมดลูกจะแห้ง และเป็นแผลทำให้เกิดตกขาว เลือดออกกะปริบกะปรอย อาจมีอาการปวดหลังถึงอุ้งเชิงกราน และถ่ายปัสสาวะขัดหรือรู้สึกถ่วงที่ช่องคลอด
การพยาบาล
ประเมินชนิดของมดลูกปลิ้นอย่างรวดเร็ว
ป้องกันการเกิดมดลูกปลิ้น โดยทำคลอด
อย่างระมัดระวังและถกูวิธี
การช่วยเหลือเพื่อป้องกันภาวะ
shock เมื่อเกิดภาวะมดลูกปลิ้น
ประเมินความรู้สึกตัว
ให้สารน้ำ
Vital signs ทุก 5-15 นาที
ดูแลให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของ
มดลูกเมื่อดันมดลูกกลับ
เตรียม CPR เมื่อเกิดภาวะ shock
การรักษามดลูกปลิ้น
ให้ oxygen เป็น mask with bag 8-10 LPM
ให้สารน้ำเป็น RLS 120 cc/hr.
ดันมดลูกกลับเข้าในโพรงมดลูกภายใต้
ยาระงับความรู้สึก/ยาคลายกล้ามเนื้อ
เมื่อมดลูกกลับเข้าที่เดิมแล้วฉีด
Methergin หรือ Oxytocin ให้ มดลูกหดรัดตัว
6.ภาวะน้ำค่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด
(Amniotic fluid embolism)
สาเหตุและพยาธิสรีรภาพ
มีทางเปิดติดต่อกันของน้ำคร่ำกับเส้นเลือดดำมารดา
มดลูกมีการหดรัดตัว ทำให้เกิดความแตกต่าง
ของแรงดันภายในมดลูกสูงพอที่จะดันให้
น้ำคร่ำผ่านเข้าสู่กระแสเลือดดำของมารดา
ถุงน้ำคร่ำแตก
อาการและอาการแสดง
ระยะที่1
ภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว(hemodynamiccollapse) หายใจลำบาก แน่น หน้าอก เขียวตามปลายมือปลายเท้า ใบหน้า และลำตัวเกิดขึ้นแบบทันทีทันใด หัวใจและปอดหยุดทำงาน
ระยะที่2
ภาวะเลือดไม่แข็งตัว(coagulopathy) มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ตกเลือดหลังคลอด เกร็ดเลือดต่ำ ระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดยาวนาน ภาวะDIC และเสียชีวิตในที่สุด
ชนิดของภาวะน้ำคร่ำ
มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลัน(acute hypoxia) โดยมีอาการหอบเขียว หยุดหายใจอย่างรวดเร็ว
มีภาวะความผิดปกติของการแข็งตัวของ
เลือดอย่างรุนแรง(consumptive coagulopathy)
มีความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลันหรือหัวใจ
หยุดเต้น (acute hypotension orcardiac arrest)
เกิดอาการขณะเจ็บครรภ์คลอด ทำคลอด ขูดมดลูก หรือภายใน30 นาทีหลงัคลอด และ ไม่สามารถตรวจพบว่ามีโรคหรือภาวะอื่นที่ทำให้มีอาการเหล่านี้ได้)
การรักษา
1) ป้องกันและแก้ไขภาวะขาดออกซิเจน
ด้วยการให้ออกซิเจน100%
2) ป้องกันระบบการไหลเวียนโลหิต
และระบบหายใจล้มเหลว
3) ป้องกันและแก้ไขภาวะเลือด
แข็งตัวผิดปกติและภาวะตกเลือด
4) ช่วยคลอดให้เร็วที่สุดเพื่อป้องกัน
อันตรายจากภาวะขาดออกซิเจนของทารก
การพยาบาล
1.ประเมินสภาพผู้คลอดหรือมารดาหลังคลอดอย่างใกล้ชิด
ตรวจเช็ค และเตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
3.การช่วยฟื้นคืนชีพมารดา และทารก
4.ดูแลจัดท่าตะแคงศีรษะ ให้ออกซิเจน100%
ยา สารละลายทางหลอดเลือดดำและเลือดงดน้ำ
งดอาหาร และใส่สายยางสวนคาปัสสาวะไว้
เพื่อบันทึกปริมาณปัสสาวะที่แน่นอน
5.สื่อสารกับผู้ที่เกี่ยวข้อง และเตรียม
ช่วยคลอดอย่างเร่งด่วน
ุ6.ประคับประคองด้านจิตใจของสามี ครอบครัวและญาติ ด้วยการให้ข้อมูล
7.การบันทึกทางการพยาบาลที่ชัดเจน ระบุสภาพผู้ป่วย
4.Precipitated Labour
Postpartum Hemorrhage
Precipitous labor
กาคลอดเฉียบพลัน
ระยะที่ 1 < 3 hr. ระยะที่ 2 ˂ 10 นาที
ครรภ์แรก : ปากมดลูกเปิด ≥5 cms./hr.
ครรภ์หลัง :ปากมดลูกเปิด ≥10 cms./hr
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
แรงต้านทานที่เนื้อเยื่อที่ช่องคลอดไม่ดี
เชิงกรานกว้าง
ครรภ์หลัง
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลุกแลหน้าท้องแรงผิดปกติ
เคยมีประวัติคลอดเร็ว
ทารกตัวเล็ก
ผู้คลอดไวต่อการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
อาการและอาการแสดง
เจ็บครรภ์อย่างมาก Ut.contraction I > 5 ครั้งใน 10 นาที
ปากมดลูกเปิดขยายเร็ว ครรภ์แรก Cx.dilate ≥๕ cms./hr ครรภ์หลัง Cx.dilate ≥๑๐ cms./hr
ภาวะแทรกซ้อน
มารดา
ช่องทางคลอดฉีกขาด, ตกเลือดหลังคลอด, Hematoma, มดลูกแตก, ติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ,ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด
ทารก
เลือดออกในสมอง, ความผิดปกติของกล้ามเนื้อแขนถูกดึงมากเกินไป, อาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน
การดูแลรักษา
การให้ยา : ในรายที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวให้หยุดยาทันที
การให้ยา : หลังคลอดให้ Methergin, Antibiotic
เตรียมการช่วยเหลือการคลอดให้ทันเวลา
การผ่าตัด : ในรายที่มี Tetanic contraction ปากมดลูกยังไม่เปิดหมด
Postpartum Hemorrhage
ภาวะตกเลือดหลังคลอด
การสูญเสียเลือด
500 CC. (คลอดทางช่องคลอด)
1,000 CC. (ผ่าตัดคลอด)
ชนิด
Early or immediate PPH
การตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
Late or delayed PPH
การตกเลือดภายหลัง 24 ชั่วโมง
จนถึง6 สัปดาห์หลังคลอด
สาเหตุ
Uterine atony
Tear of birth canal
Retained pieces of placenta or membrane
Hematoma
Uterine subinvolution
Coagulopathy
Infection
แนวทางการรักษา
แนวทางประเมิน ตามหลัก 4T
Tone Tissue Trauma Thrombin
1.ซักประวัติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การคลอด โรค ประจำตัว
2.คะเนปริมาณเลือดที่ออก
3.ตรวจร่างกายดูอาการแสดง
4.ตรวจการหดรัดของมดลูก
5.ตรวจการฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูก
แนวปฏิบัติเกี่ยวกับการ
ป้องกันตกเลือดหลังคลอด
4 Rs
Readiness
Response
Recognition and Prevention
Reporting and Learning
Active management of
3rd stage of labor (AMTSL)
การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
Controlled cord traction เพื่อคลอดรก
Uterine massage ภายหลังการคลอดรก
การบริหารยา uterotonic drugs
เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
การประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการ
ตกเลือดในมารดาหลังคลอด
B-BUBBLE
Black ground and Body condition
Breast and Lactation
Bleeding or Lochia
Bladder
Uterus
Episiotomy
