Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต, การพยาบาล, สาเหตุ,…

- - - - AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
    - - AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
    - - AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า
    - - AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
    - - AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า (ElectricalCardioversion)
  - - - Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาทีซึ่งมีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
      - Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
      - Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30 วินาที
      - Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
    - - พบบ่อยในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction) โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumaticheart disease) ถูกไฟฟ้าดูด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำพิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity) และกล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
    - - อาการเกิดทันทีผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
    - - ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
      - คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคล าชีพจรไม่ได้(Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ท าการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
      - นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันทีและเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
      - ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
  - - - Hyperkalemia
      - Hypothermia
      - Hypokalemia
      - Tension pneumothorax
      - Hydrogen ion (acidosis)
      - Cardiac tamponade
      - Hypoxia
      - Toxins
      - Hypovolemia
      - Pulmonary thrombosis
      - Coronary thrombosis
    - - อาการเกิดทันทีคือ หมดสติไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และเสียชีวิต
    - - เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันทีเนื่องจากการรักษา VF และ Pulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีและการกดหน้าอก
  - - - ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยง (Tissue perfusion) ลดลง จากระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตลดลง สีของผิวหนังเขียว อุณหภูมิของผิวหนังเย็นลง จำนวนปัสสาวะลดลงและ capillary refill time นาน
      - ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยเฉพาะ ST segment เพื่อประเมิน ภาวะ Myocardial tissue perfusion และป้องกันการเกิด Myocardial ischemia
      - ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยว่ามียาชนิดใดที่มีผลต่อ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ หรือไม่ ถ้าพบให้รายงานแพทย์ทันที
      - ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ synchronized cardioversion ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดไม่รุนแรง (Nonlethal dysrhythmias) ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจช้ากว่า 60 ครั้งต่อนาที ให้เตรียมอุปกรณ์สำหรับใส่ temporary pacing
      - ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด เพื่อหาสาเหตุนำของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วย ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง (lethal dysrhythmias)
      - ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา ในกรณีที่ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงที่วัดจากปลายนิ้ว (O2 saturation หรือSpO2) น้อยกว่า 93% ในผู้ป่วยที่เป็น Stroke หรือ Acute MIระดับ SpO2 ที่ปลอดภัยในผู้ป่วยวิกฤตทั่วไปอยู่ระหว่าง 90-94% ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการมีคาร์บอนไดออกไชด์คั่งอยู่ระหว่าง 88-92%
- - - - แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก
      - มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ
      - ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ
      - หมดสติ
    - - ให้คลำชีพจรที่แขนและขาทั้ง 2ข้าง และวัดความดันโลหิตที่แขนทั้ง 2 ข้าง จะแตกต่างกันอย่างชัดเจน เรียกว่า pseudohypotension ของแขนข้างที่มี intimal flap ที่ไปอุดหลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยงแขนข้างนั้น
  - - - Cardiac symptoms ได้แก่ aortic dissection, myocardial ischemia, or dysrhythmias.
      - Acute kidney failure อาจจะไม่ได้เกิดขึ้นทันที BUN Cr จะมีค่าขึ้นสูงได้ บ่งบอกถึงไตได้รับผลกระทบจากความดันโลหิตสูง
      - Neurologic symptoms ได้แก่ สับสน confusion, stupor, seizures, coma, or stroke.
    - - sodium nitroprusside แพททย์จะเริ่มให้ขนาด 0.3-0.5 mcg/kg/min และเพิ่มครั้งละ 0.5 mcg/kg/minทุก 2-3 นาทีจนสามารถคุมความดันโลหิตได้ ขนาดยาสูงสุดให้ไม่เกิน 10 mcg/kg/min ผสมยาใน D5W และ NSS หลังจากผสมแล้วยาคงตัว 24ชั่วโมง เก็บยาให้พ้นแสงและตลอดการให้ยาแก่ผู้ป่วย หากพบว่ายาเปลี่ยนสีเข้มขึ้น หรือเป็นสีส้ม น้ำตาล น้ำเงินห้ามใช้ยาเนื่องจากเกิดการสลายตัวของยาซึ่งจะปล่อย cyanide ออกมา ให้ยาทาง infusion pump เท่านั้นห้ามฉีดเข้าหลอดเลือดดำโดยตรง ติดตามอาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ความดันโลหิตต่ าอย่างรวดเร็ว (excessivehypotension), หัวใจเต้นช้า, ภาวะกรด (acidosis), หลอดเลือดด าอักเสบ (phlebitis), cyanide toxicity วึ่งจะมีอาการ หัวใจเต้นเต็ว ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง หายใจตื้นเร็ว มีภาวะกรด ชัก และหมดสติ
- - - - Systolic heart failure หรือ Heart failure with reduced EF (HFREF) : หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง (Left ventricle) ลดลง โดยทั่วไปใช้ค่า Left ventricular ejection fraction (LVEF) ต่ำกว่าร้อยละ 40
      - Diastolic heart failure หรือ Heart failure with preserved EF (HFPEF): หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติโดยทั่วไป ใช้ค่า LVEF มากกว่าร้อยละ 40-50 โดยทั่วไปมักเรียกว่า Heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) หรือ Heart failure with preserved systolic function (HFPSF)
    - - Left sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของ หัวใจห้องล่างซ้าย หรือห้องบนซ้าย
      - Right sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหา ของหัวใจห้องล่างขวา (Right ventricle) หรือ ห้องบนขวา (Right atrium)
    - - Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ เช่น เกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
      - Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง โดยอาจมีอาการคงที่ (Stable) หรือ อาการมากขึ้น (Worsening หรือ Decompensation)
      - New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก โดยอาจเป็นแบบเฉียบพลัน (Acute onset) หรือเกิดขึ้นช้า (Slow onset)
    - - High-output heart failure: คือ ภาวะที่อาการและอาการแสดงของ หัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกาย ต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) มากกว่าปกติ โดยที่การทํางานของหัวใจอาจจะปกติได้
      - Low-output heart failure: คือ ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้น้อยลง (Low cardiac output)จนเกิดภาวะหัวใจล้มภาวะหัวใจล้มเหลวสามารถแบ่งได้หลายชนิด
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure) เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการเกิดขึ้นใหม่อย่างรวดเร็วหรือมีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการคงที่แต่กลับแย่ลงในเวลาไม่นาน
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure) พบได้ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมาก่อนหรือไม่ก็ได้
  - - - Complete blood count (CBC)
      - การทํางานของไต (Renal function)
      - การตรวจการทํางานของตับ (Liver function test)
  - - - ความดันซิสโตลิกต่ํากว่า 85 มิลลิเมตรปรอทและมีอาการหรืออาการแสดงจากความดันโลหิตต่ํา
      - มีหลักฐานของ End-organ hypoperfusion เช่นความรู้สึกตัวลดลงมือเท้าเย็นหรือมีการทํางานของไตเสื่อมลงเป็นต้น
      - Cardiogenic shock
      - ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะชนิด Loop diuretic ทางหลอดเลือดดําหรือยาขยายหลอดเลือด (Vasodilator)
      - ควรติดตามความดันโลหิตและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างใกล้ชิดขณะผู้ป่วยได้รับ Intravenousnotropes
  - - - ยากลุ่ม ACE inhibitor
      - ยาไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine)
      - ยาโดปามีน (Dopamine)
      - ยาดิจิทาลิส (Digitalis)
      - ยาขับปัสสาวะ
- - - - Cardiogenic shock
      - Obstructive shock
      - Hypovolemic shock
    - - Endocrinologic shock
      - Neurogenic shock
      - Anaphylactic shock
      - Drug and toxin
      - Septic shock
      - อื่นๆ
        
        Post-resuscitation syndrome
  - - - หลอดเลือดดำมีคุณสมบัติในการรับสารน้ำหรือเลือด (Venous capacitance) ได้ดี
      - สารน้ำที่ให้ทาง Peripheral vein จะใช้เวลานานกว่าไปถึงหัวใจ
      - การให้สารน้ำทาง Peripheral vein ทำได้สะดวกกว่าการให้สารน้ำทาง Central venous catheter
  - - - Septic shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้าให้สารน้ำเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine หรือ Norepinephrine ควรเลือก Norepinephrine ก่อน
      - Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ำและให้การรักษาทดแทนทางฮอร์โมน
      - Obstructive shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้ามีหลักฐานว่า Right ventricle บีบตัวได้ไม่ดีกรณีที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาใช้ Dopamine หากความดันโลหิตต่ำมาก
      - Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ เนื่องจากการรักษาต้องการฤทธิ์ที่กระตุ้น Alpha receptor และ beta receptor
      - Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine หากความดันโลหิตต่ำ มาก เช่น Systolic BP ต่ำกว่า 70 มม. ปรอท อาจเลือก Norepinephrine ได้ (Selected case) หากความดัน โลหิตขึ้นแล้ว อาจใช้ Dobutamine เพื่อเพิ่ม Cardiac contractility
      - Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน เนื่องจาก Neurogenic shock เป็นช็อกที่เกิดจากการทำงานของระบบประสาท Sympathetic บกพร่อง
      - Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
  - - - ดูแลส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยจัดท่านอนและให้ออกซิเจน
      - Observe O2 Saturation เพื่อให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอ
      - ประเมินสัญญาณชีพ O2 Saturation ทุก 15 นาที
    - - เพื่อบรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ โดยให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
      - ให้คำอธิบาย ตอบข้อซักถามเกี่ยวกับภาวะโรคและแผนการรักษา
    - - ตรวจวัดความดันโลหิตและอัตราหัวใจเต้นทุก 10 นาทีเมื่อ IV ครบ 1,000 ml ความดันโลหิต อัตรา การเต้นของหัวใจปกติ จึงค่อย Titrate Levophed เพิ่มทีละ 5 ml / hr. ร่วมกับให้สารน้ำจนครบ 1,500 ml
      - เพื่อเพิ่มความดันโลหิตและผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
      - ประเมินผลความดันโลหิต อัตราหัวใจเต้น และไม่มีภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น
    - - ลดไข้และให้ผู้ป่วยมีความสุขสบาย โดยดูแลเช็ดตัวลดไข
      - ประเมินภาวะไข้
    - - ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS load จนครบ
      - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 gm Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)
      - ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพอาการอาการแสดงของ Shock และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยทุก10 นาที
      - บันทึกจำนวนปัสสาวะที่ออกเพื่อประเมินหน้าที่การทำงานของไตผู้ป่วยปัสสาวะได้เอง