Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, น.ส.อรอารี ศรีดอนไผ่ เลขที่ 61 612001142 -…

- - - - ทารกที่มีน.น.แรกเกิด < 2,500 g
      - แบ่งย่อย
        
        Very low birth weight คือ น.น.<1,500 g
        
        Extremely low birth weight (ELBW) คือน.น.<1,000 g
    - - น.น. 2500-3800-4000 g ร้อยละ60ของทารกที่เสียชีวิตในระยะ28วันแรก
      - (Neonatalperiod) เป็นทารกที่มีน.น.< 2,500 g เสี่ยงสูง
  - - - สาเหตุ / ปัจจัยส่งเสริม
        
        มารดามีภาวะแทรกซ้อนความดันโลหิตสูง รกลอก
        
        มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
        
        ครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด
        
        เศรษฐานะไม่ดี
        
        อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
      - ลักษณะของทารกเกิดก่อนก้าหนด
        
        น้ำหนักน้อย
        
        ผิวหนังบางสีแดงและเหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ชัดเจน
        
        ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ เล็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มและสั้น
        
        มีกล้ามเนื่อและไขมันใต้ผิวหนังน้อย
        
        หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ
        
        ท้องป่อง เพราะกล้ามเนื้อหน้าท้องไม่แข็งแรง
        
        ขนาดของอวัยวะเพศค่อนข้างเล็ก
- - - - การเพิ่มการเผาผลาญและภาวะกรด
      - Hypoglycemia
      - Dehydration
      - Bleeding Disorder
      - Poor Weight Gain
      - ภาวะลำไส้เน่า (NEC)
      - อัตราการตายเพิ่มขึ้น
    - - อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5 °C
    - - ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคล้ำ หยุดหายใจ
      - หายใจล าบาก ปลายมือ ปลายเท้าเย็น
    - - น าตาลในเลือดต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด
      - เลือดออกในปอด ไตวาย DIC และ PPHN
    - - ทางทวารหนัก
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
      - ทางรักแร้
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
    - - จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 °C
      - วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 °C
      - ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
      - หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
    - - 1.ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จาเป็นให้การพยาบาลโดยสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
      - 2.ป้องกันการสูญเสียความร้อนของ ร่างกายทารก 4 ทาง
      - 3.ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
      - 4.เช็ดทาความสะอาดตู้ทุกวัน
    - - เป้าหมายให้อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปรกติคือ 37 °C (+/-0.2 °C)
      - กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรือ ปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ
      - (กรณีไม่ได้ใช้ตู้อบผนัง2 ชั้น) สวมหมวกไหม พรม หรือหมวกที่หนา 2 ชั น พันร่างกายด้วย plastic wrap
      - ควรใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิตู้อบ
      - กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
        
        ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36.5 °C
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ นครั งละ 0.1 °C ทุก 15 – 30 นาที max 38 °C
  - - - ความหมาย ภาวะหายใจล าบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
      - อาการและอาการแสดง
        
        มีอาการหายใจล าบาก (Dyspnea) หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/ นาที
        
        อาการเขียว (Cyanosis)
        
        ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
        
        อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
      - การป้องกัน
        
        การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด
      - การรักษา
        
        การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือCPAP
        
        ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจนโดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน
        
        ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
        
        รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
        
        ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
        รักษาสมดุลน้ำอิเลคโตรไลท์สมดุลกรด ด่างในเลือด
    - - central apnea
        
        ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม
        
        ไม่มึอากาศไหลผ่านรูจมูกโดยมีสาเหตุมาจากศูนย์การหายใจที่บริเวณก้านสมองทำงานได้ไม่ดี
      - obstruction apnea
        
        ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม
        
        แต่ไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก เกิดจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกิน
        
        ทำให้ช่อง ภายในหลอดคอ ไม่เปิดกว้าง
      - สาเหตุ
        
        Prematurity
        
        Infection Drug
        
        CNS problems
        
        -IVH
        
        -seizures
      - การดูแลระบบทางเดินหายใจ
        
        จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
        
        สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน
        
        บุ๋ม (chest wall retraction) , ABG
        
        suction เมื่อจ้าเป็น
        
        ระวัง การส้าลัก
        
        ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
      - ระยะเวลาการตรวจหาROP
        
        ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
        
        ถ้าไม่พบการด้าเนินของโรค ตรวจซ ้าทุก 4 สัปดาห์
        
        ถ้าพบว่ามีการด้าเนินของโรคอยู่ตรวจซ ้าทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
        
        • หลังจากทารกกลับบ้านแล้วถ้าไม่มีการด้าเนินของโรค นัดมาตรวจซ ้า
        
        • ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
      - การวินิจฉัย
        
        ต่ำแหน่ง (Zone) มี 3 zone Zone I ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้ว ประสาทตา(optic disc) และศูนย์กลาง จอประสาทตา (macula)โดยมีจุดศูนย์กลางอยู่ที่ขั้วประสาทตา
        
        Zone II จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone Iจนถึง nasal ora serrata
        
        Zone III จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone IIจนถึง temporal ora serrata
        
        ความรุนแรง
        
        stage1 Demarcation line between vascularized and avascular retina
        
        Stage 2 Ridge between vascularized and avascular retina
        
        Stage 4 Subtotal retinal detachment: (a) extrafoveal detachment (b) fovealdetachment
        
        Stage 5 Total retinal detachment
        
        Stage 3 Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
  - - - Necrotizing Enterocolitis
      - เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
      - การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
      - ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
      - การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
    - - NPO
      - ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
      - แยกจากเด็กติดเชื อ / แยกผู้ดูแล
      - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
      - ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
      - เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื อ เฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
  - - - รักษา PDA โดยใช้ยา Indomethacin
        
        ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
        
        ข้อห้้ามใช้
        
        BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
        
        Plt. < 60,000 /mm3
        
        urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
        
        มีภาวะ NEC
      - รักษา PDA โดยใช้ยา ibuprofen
        
        เพื่อช่วยยับยั งการสร้างprostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
        
        ห้ทุก 12-24 ชั่วโมง จ านวน 3-4 ครั้ง
        
        สามารถปิดได้ร้อยละ 70
        
        ได้ผลดีในทารกน าหนักตัว 500-1500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
        
        ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม
  - - - ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
      - gavage feeding (OG tube) ในเด็กดูดกลืนไม่ดี
      - IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
      - ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
      - ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน ้าหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30กรัม)
  - - - Eye to eye contact
      - Skin to skin contact
    - - การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ(36.8 - 37.2 องศา)
      - การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
      - การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
      - การป้องกันการติดเชื้อ
      - การป้องกันการเกิดน ้าตาลในเลือดต่่ำ
      - การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
      - การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน ้า กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
      - กการป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
      - การดูแลการได้รับวิตามินและเกลือแร่
      - การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด (Developmental care)
- - - - ภาวะแทรกซ้อน
        
        Increases metabolic rate พบว่าทารกอาจมีน้ำหนักตัวลดลง
        
        Increased water loss / dehydration ทารกมีภาวะเสียน ามากจากการระเหยของน้ำ
        
        Diarrhea ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษา
        
        Retinal damage ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิด
        
        Bronze baby หรือ tanning ทารกอาจจะมีสีผิวคล้ำขึ้นจากการที่ต้องถูกแสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
        
        non-specific erythrematous rash อาจมีผื่นขึ้นตามตัวเป็นการชั่วคราว
  - - - อธิบายให้บิดามารดาทราบ
      - เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
      - ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
      - ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
      - สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย แคลเซียมในเลือดต่ำน้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเช้ือ
      - ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
- - - - ถ้าน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
      - 35-45 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
- - - - ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีก
      - วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ าจาก PPHN
      - รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
      - สังเกตอาการติดเชื้อ
      - ดูแลตามอาการและ