Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต, นางสาว รักษ์ชนนี…
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Shock
ประเภทของช็อก
Low cardiac output shock (Hypodynamic shock)
Cardiogenic shock
Obstructive shock
Hypovolemic shock
High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock)
Septic shock
Anaphylactic shock
Neurogenic shock
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis, thyroid storm
Drug and toxin
อื่นๆ เช่น Post-resuscitation syndrome ทีตามหลัง
Return of spontaneous circulation(ROSC) จาก Cardiac arrest
Shock management
การรักษาจำเพาะ (Specific treatment) สำหรับภาวะช็อกแต่ละประเภท
การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
Supportive treatment
Airway: กรณีที่มี Upper airway obstruction ควรทำการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย เพื่อเพิ่มOxygen delivery โดยอาจใช้Oxygen cannula, mask, mask with bag ในกรณีที่มี Respiratory failure ให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจไม่ควรใช้ Non-invasive positive pressure ventilation เนืองจากพลศาสตร์การไหลเวียนเลือดไม่คงที่(Hemodynamic instability)
Circulation: พิจารณาการให้สารน้ำหรือ Vasopressors / inotropes ตามสาเหตุของช็อกแต่ละประเภท
Fluid therapy
โดย Crystalloids ที่ใช้ในการ Resuscitation คือ Normal saline, Ringer's lactate solution, Ringer's acetate solution
Normal saline เป็นสารน้ำที่นิยมใช้กันมากที่สุดในการแก้ไขภาวะช็อก อย่างไรก็ตามการให้มีข้อพึงระวังดังนี้
Volume overload เกิดจากการให้สารน้ำที่เร็วจนเกินไป ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มี Concurrent loss หรือ Continuous leakage แล้ว
Hypernatremia เนื่องจาก Saline มี Na 154 mEq/L ในขณะที่ plasma มี Na 135-145 mEq/L
Hyperchlorermic metabolic acidosis (Normal anion gap metabolic acidosis) มักเกิดจากการให้ Saline เป็นจำนวนมากในการ Resuscitate
การให้ Ringer's lactate solution มีข้อควรระวัง
Volume overload เกิดจากการให้สารน้ำที่เร็วจนเกินไป ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มี Concurrent loss หรือContinuous leakage แล้ว
Lactic acidosis โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคตับ
Hyperkalemia เนื่องจาก RLS มี K+ 4 mEq / L ซึ่งต้องมีความระมัดระวังในผู้ป่วยที่ปัสสาวะไม่ออก
Hypercalcemia เนื่องจาก RLS มี Ca2+ 3 mEq/L ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มของการเกิด Hypercalcemia
ส่วนการให้ Ringer's acetate solution มีข้อระวังเช่นเดียวกับRinger's lactate solution
การให้สารน้ำชนิด Colloids แม้ว่าจะทำให้ปริมาณน้ำในหลอดเลือด (Intravascular volume) เพิ่มขึ้นเร็วกว่า Crystalloids ก็จริง แต่ก็มีผลข้างเคียงหลายประการ ซึ่ง Colloids ทุกประเภทจะมีผลข้างเคียงต่อไปนี้ซึ่งจะมีผลมากน้อยเพียงใดแล้วแต่ชนิดของ Colloids
การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine หากความดันโลหิตต่ำมาก
Obstructive shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้ามีหลักฐานว่า Right ventricle บีบตัวได้ไม่ดีกรณีที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาใช้ Dopamine หากความดันโลหิตต่ำมาก
Septic shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้าให้สารน้ำเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamineหรือ Norepinephrine ควรเลือก Norepinephrine ก่อน ส่วนการเลือก Dopamine ถือเป็นข้อยกเว้นในผู้ป่วยที่มีปัญหา Cardiac contractility
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ำและให้การรักษาทดแทนทางฮอร์โมน หรือให้ยาต้านธัยรอยด์ใน Thyroid storm ถ้าความดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาให้Norepinephrine
Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ เนื่องจากการรักษาต้องการฤทธิ์ที่กระตุ้น Alpha receptor และ beta receptor
Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน เนื่องจาก Neurogenic shock เป็นช็อกที่เกิดจากการทำงานของระบบประสาท Sympathetic บกพร่อง
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF)
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า (ElectricalCardioversion)
Persistent AF หมายถึง AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า
Permanent AF หมายถึง AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ ามากกว่า 1 ครั้ง
Lone AF หมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจรูห์มาติก ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery), hyperthyrodism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
Ventricular tachycardia (VT)
ประเภทของ VT แบ่งเป็น
Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาทีซึ่งมีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
Myocardial infarction
Rheumatic heart disease
Digitalis toxicity
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันทีผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
น าเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันทีและเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคล าชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคล าชีพจรไม่ได้(Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF)
สาเหตุ
. Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันทีคือ หมดสติไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และเสียชีวิต
การพยาบาล
เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและท า CPR ทันทีเนื่องจากการรักษา VF และPulseless VT สิ่งที่ส าคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีและการกดหน้าอก
หัวใจล้มเหลว (Heart failure)
อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว
อาการเหนื่อย (Dyspnea)
อาการเหนื่อยขณะที่ออกแรง (Dyspnea on exertion)
อาการเหนื่อย หายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ (Orthopnea)
อาการหายใจไม่สะดวกขณะนอนหลับและต้องตื่นขึ้นเนื่องจากอาการหายใจไม่สะดวก
(Paroxysmal nocturnal dyspnea, PND)
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part) เช่นเท้า ขา เป็นลักษณะบวมกดบุ๋ม
อ่อนเพลีย (Fatigue)
แน่นท้อง ท้องอืด
อาการแสดงที่ตรวจพบบ่อย
หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) หายใจเร็ว (Tachypnea)
เส้นเลือดดำ ที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention)
หัวใจโต
เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop หรือ Cardiac murmur
เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation)
ตับโต (Hepatomegaly) หรือน้ำ ในช่องท้อง (Ascites)
บวมกดบุ๋ม (Pitting edema)
การพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยได้ Bed rest โดยช่วยเหลือทำกิจกรรมให้ผู้ป่วยในระยะที่ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา (Fowler’s position) หรือนั่งฟุบบนโต๊ะข้างเตียง เพื่อช่วยลดปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจและช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น ลดอาการเหนื่อยหอบ
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
1) ฟังเสียงหัวใจทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตเสียงที่ผิดปกติ ได้แก่ เสียง 3 เกิดจากหัวใจห้องล่างไม่สามารถคลายตัวได้ทําให้มีภาวะน้ำเกิน เสียง 4 เกิดจากการยืดขยายตัวที่ผิดปกติของหัวใจห้องล่าง ประเมินจนกว่าเสียงผิดปกติหายไป
2) ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของยา
ยาดิจิทาลิส (Digitalis)
ยาโดปามีน (Dopamine)
ยาไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine)
ยากลุ่ม ACE inhibitor
ยาขับปัสสาวะ
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษาโดยในรายที่ไม่รุนแรงให้ จํากัดประมาณ 800-1,000 ซีซี/วัน
สาเหตุ
ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital heart disease) เช่น ผนังกั้น ห้องหัวใจรั่ว (Atrial septaldefect หรือ Ventricular septal defect
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease) เช่น ลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease) เช่น หัวใจ ห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง (Leftventricular systolic dysfunction) หรือกล้ามเนื้อหัวใจหนา (Hypertrophic cardiomyopathy)
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ (Constrictive pericarditis)
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease) เช่น Myocardial ischemiainduced heart failure เนื่องจากการรักษาในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวจากสาเหตุต่างๆ มีความแตกต่างกันเช่น การผ่าตัดแก้ไขในกรณีที่เกิดจากลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว
พยาบาลควรให้เวลาและตั้งใจรับฟังปัญหาอย่างต่อเนื่องเพื่อทําให้ทราบและเข้าใจปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วย
กระตุ้นให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกไม่สบายใจที่มีอยู่หรือความรู้สึกกลัวโดยพยาบาลต้องยอมรับกับความรู้สึกต่างๆ
สอนและแนะนําเทคนิคการผ่อนคลายที่สอดคล้องกับความสนใจของผู้ป่วย
ควรกระตุ้นและส่งเสริมให้ครอบครัว ญาติ หรือบุคคลใกล้ชิดมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
มีการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาและการเปลี่ยนแปลงของ อาการที่เกิดขึ้นไปในทางที่ดี
เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในการควบคุมอาการของภาวะหัวใจวายได้อย่างถูกต้องและเหมาะสมดังนี้ประเมินความพร้อมในการรับรู้ข้อมูลของผู้ป่วย ญาติ
ดูแลจัดการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวในการดูแลตนเอง
สอนให้สังเกตอาการผิดปกติที่เกิดขึ้น เช่น สอนการนับและจับชีพจรในแต่ละวันและทําการบันทึกไว้เป็นระยะๆ
ยํ้าเน้นถึงความสําคัญของการมาตรวจตามนัดทุกครั้งตามแผนการรักษาของแพทย์จนกว่าจะ
ควบคุมโรคได้และให้มีการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
Hypertensive crisis
การรักษา
ยาลดความดันโลหิตที่พึงประสงค์ควรออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วเมื่อหยุดยา มีผลข้างเคียงต่อตับและไตน้อย
ยาที่มีใช้ในประเทศไทย เช่น sodium nitroprusside,nicardipine, nitroglycerin, labetalol ยา sodium nitroprusside ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของ ตับและไตบกพร่อง ยาชนิดออกฤทธิ์สั้นไม่แนะนำให้ใช้ยา Nifedipine ทั้งทางปากและบีบใส่ใต้ลิ้น เพราะความดันโลหิตอาจลดต่ำลงมากเกินไปจนไม่สามารถควบคุมได้
ผู้ป่วย Hypertensive crisis ต้องให้การรักษาทันทีใน ICU และให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป้าหมายเพื่อลดความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่ต้องการโดยป้องกันอวัยวะต่างๆไม่ให้ถูกทำลายมากขึ้นและไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา
อาการและอาการแสดง
hypertensive encephalopathy จะมีอาการปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute cardiovascular syndromes)
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
น้ำท่วมปอด (Pulmonary edema)
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aortic dissection)
สาเหตุ
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที (Sudden withdrawal of antihypertensive medications)
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ ได้แก่ neurologic, cardiac, and renal systems Neurologic symptoms ได้แก่ สับสน confusion, stupor, seizures, coma, or stroke. Cardiac symptoms ได้แก่ aortic dissection, myocardial ischemia, or dysrhythmias. Acute kidney failure อาจจะไม่ได้เกิดขึ้นทันที BUN Cr จะมีค่าขึ้นสูงได้ บ่งบอกถึงไตได้รับผลกระทบจากความดันโลหิตสูง
ในระหว่างได้รับยา ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด
ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ควรลด SBP ลงมาต่ำกว่า 120มม.ปรอท ความดันโลหิต DBP ที่เหมาะสม คือ 70-79 มม.ปรอท เพื่อให้เพียงพอต่อ coronary artery filling
ผู้ป่วยที่มีสมองขาดเลือดร่วมกับความดันโลหิตสูงวิกฤต ควรควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 180/105 มม.ปรอทใน 24 ชั่วโมงแรก
ขณะได้รับยาลดความดันโลหิต สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง ได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง(Time, place, person) สับสน ตรวจขนาดรูม่านตาและปฏิกิริยาต่อแสงกำลังและการเคลื่อนไหวของแขนขา การพูด การตอบสนองต่อคำสั่ง
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลาย ได้แก่ ชีพจร capillary refill อุณหภูมิของผิวหนัง
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไต ได้แก่ ปริมาณปัสสาวะสมดุลกับสารน้ าที่รับเข้าร่างกาย ค่า BUN Cr ปกติ
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents ได้แก่ sodium nitroprusside แพทย์จะเริ่มให้ขนาด 0.3-0.5 mcg/kg/min และเพิ่มครั้งละ 0.5 mcg/kg/minทุก 2-3 นาทีจนสามารถคุมความดันโลหิตได้ ขนาดยาสูงสุดให้ไม่เกิน 10 mcg/kg/min ผสมยาใน D5W และ NSS หลังจากผสมแล้วยาคงตัว 24ชั่วโมง เก็บยาให้พ้นแสงและตลอดการให้ยาแก่ผู้ป่วย
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม เช่นการจัดท่านอนให้สุขสบาย การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต่างๆ
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต และเหตุผลที่ต้องติดอุปกรณ์ที่ใช้เฝ้าระวังต่างๆ
นางสาว รักษ์ชนนี โกษาวัง 6001211375 เลขที่ 63 section A