Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต, นางสาวจุฑามาศ…
6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Hypertensive crisis
การตรวจร่างกาย
โดยเฉพาะความดันโลหิตเปรียบเทียบกันจากแขนซ้ายและขวา น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย เส้นรอบเอว
ตรวจหาความผิดปกติที่เกิดจาก TOD
โรคหลอดเลือดสมอง
ตรวจจอประสาทตา
ตรวจ retina
Chest pain
อาการของ oliguria or azotemia (excess urea in the blood) แสดงถึงภาวะไตถูกทำลาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจการทำงานของไตจากค่า Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR) และค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
ในรายที่สงสัยความผิดปกติของสมอง ส่งตรวจเอ๊กซเรย์คอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
ตรวจ CBC ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
การซักประวัติ
โรคความดันโลหิตสูง
ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา
การสูบบุหรี่
ประวัติความดันโลหิตสูงที่เป็นในสมาชิกครอบครัว
สอบถามอาการของอวัยวะที่ถูกผลกระทบจากโรคความดัน
โลหิตสูง
การรักษา
ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้าหลอด
เลือดดำ
vasodilator
adrenergic blocker
calcium channel blocker
angiotensin-converting enzyme inhibitor
อาการและอาการแสดง
กล้ามเนื้อหัวใจตาย
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
น้ำท่วมปอด
ความดันโลหิตสูงhypertensive encephalopathy
ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ
ในระหว่างได้รับยาประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันการลดลงของความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม เช่นการจัดท่านอนให้สุขสบาย
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต
สาเหตุ
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
ภาวะช้อก (Shock)
Fluid therapy มีประโยชน์ในช็อก
Obstructive shock
Distributive shock
Right side cardiogenic shock
Hypovolemic shock
ตําแหน่งของหลอดเลือดในการให้สารน้ำ
การให้สารน้ำทาง Peripheral vein เมื่อให้ไประยะเวลาหนึ่งหลอดเลือดดําซึ่งเดิมมี Vasoconstrictionจะค่อยๆขยายตัว
สารน้ำที่ให้ทาง Peripheral vein จะใช้เวลานานกว่าไปถึงหัวใจ ทําให้สารน้ำที่ไปถึงหัวใจใกล้เคียงกับCore temperature
การให้สารน้ำทาง Peripheral vein ทําได้สะดวกกว่าการให้สารน้ำทาง Central venous catheter
Supportive treatment
Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย
Circulation: พิจารณาการให้สารน้ำหรือ Vasopressors / inotropes
Airway: กรณีที่มี Upper airway obstruction ควรทําการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Shock management
การรักษาจําเพาะ (Specific treatment) สําหรับภาวะช็อกแต่ละประเภท
การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
Vasoactive drug
Positive chronotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทําให้อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) เพิ่มขึ้น
Vasopressor effect เป็นฤทธิ์ที่ทําให้ความต้นทานของหลอดเลือดส่วนปลาย เพิ่มขึ้น ทําให้ Afterload เพิ่มขึ้น
Positive inotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทําให้การบีบตัวของหัวใจ (Cardiac contractility) ดีขึ้น
การแบ่งประเภทของช็อก
Low cardiac output shock (Hypodynamic shock) เป็นภาวะช็อกที่ Cardiac output ต่ำ และเป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดตีบ
High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock) เป็นภาวะช็อกที่cardiac output สูง และเป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดขยายตัว
การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ําอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine หากความดันโลหิตต่ำมาก
Obstructive shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้ามีหลักฐานว่า Right ventricle บีบตัวได้ไม่ดี
Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
Septic shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้าให้สารน้ำเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ำและให้การรักษาทดแทนทางฮอร์โมน หรือให้ยาต้านธัยรอยด์ใน Thyroid storm
Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน
Cardiac arrhythmias: Sustained AF, VT, VF
VT
ประเภทของ VT แบ่งเป็น
Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาทีซึ่งมีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง โรคหัวใจรูห์มาติก ถูกไฟฟ้าดูด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ พิษจากยาดิจิทัลลิส และกล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันทีผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันทีและเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้(Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
VF
สาเหตุที่ทำให้เกิด VF และ Pulseless VT
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypothermia
Hypoxia
Tension pneumothorax
Hypovolemia
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันทีคือ หมดสติไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และเสียชีวิต
การพยาบาล
เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันทีเนื่องจากการรักษา VF และ Pulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีและการกดหน้าอก
AF
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจรูห์มาติก ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูง เยื่อหุ้มหัวใจ อักเสบ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
ประเภทของ AF
Permanent AF หมายถึง AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
Persistent AF หมายถึง AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้
ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า
Lone AF หมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า (Electrical Cardioversion)
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
Acute Heart Failure (AHF)
อาการแสดงที่ตรวจพบบ่อย
หัวใจเต้นเร็ว
เส้นเลือดดํา ที่คอโป่งพอง
หัวใจโต
เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop หรือ Cardiac murmur
เสียงปอดผิดปกติ จากการที่มีเลือดคั่งในปอด
ตับโต
บวมกดบุ๋ม
การวินิจฉัย
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography)
การตรวจเลือด
Complete blood count (CBC)
การทํางานของไต
การตรวจการทํางานของตับ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray, CXR)
การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (Echocardiography)
อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว
อาการเหนื่อย เป็นอาการสําคัญของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย
อ่อนเพลีย
แน่นท้อง ท้องอืด เนื่องจากตับโตจากเลือดคั่งในตับ
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะ
หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
เมื่อใช้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดําชนิด Loop diuretic แล้วผู้ป่วยไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถบรรเทาภาวะคั่งน้ําได้ตาม
เป้าหมาย
ประเมินผู้ป่วยใหม่
เพิ่มขนาดของยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดําชนิด Loop diuretic
เปลี่ยนการบริหารยาเป็นแบบ Continuous infusion
เพิ่มยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์แตกต่าง
พิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจทางหลอดเลือด
เมื่อใช้แนวทางปฏิบัติข้างต้น แล้วไม่ได้ผลให้พิจารณา Ultrafiltration
ชั่งน้ําหนักผู้ป่วยและวัดปริมาตร Intake และ output ทุกวันอย่างน้อยวันละหนึ่งครั้ง
ให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดําชนิด
ควรติดตามค่าการทํางานของไต ซีรั่มโซเดียมและซีรั่มโพแทสเซียมทุกวัน
พิจารณาให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ ในกรณี Refractory heart failure
ควรได้รับการประเมินหาสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้นภาวะหัวใจล้มเหลวตามและแก้ไขสาเหตุเหล่านั้นอย่างทันท่วงทีโดยเฉพาะความผิดปกติ
ทางหัวใจ
ไม่แนะนําให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ ในผู้ป่วย Acute heart failure เป็น
Routine ทุกราย
พิจารณาใช้ยาขยายหลอดเลือด ในกรณีที่มี Pulmonary edema
ให้ Tolvaptan ในระยะเวลาสั้น ในผู้ป่วยซึ่งมีภาวะคั่งน้ําและภาวะซีรั่มโซเดียมต่ําซึ่งไม่ตอบสนองด้วยการรักษามาตรฐาน
พิจารณาการสวนหัวใจเพื่อวัดความดันโลหิต
มีความดันโลหิตต่ำ
ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาดังกล่าวข้างต้น
เพื่อประเมินภาวะ Pulmonary hypertension ก่อนการปลูกถ่ายหัวใจ
ไม่ควรใช้การสวนหัวใจห้องขวาเพื่อวัดความดัน หรือใช้ Invasive
monitoring ในผู้ป่วยเป็น Routine ทุกราย
ให้ Oxygen supplement ในผู้ป่วยที่ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด น้อยกว่าร้อยละ 90
ไม่แนะนําให้ Oxygen supplement ในผู้ป่วย Acute heart failure เป็น Routine ทุกราย
แนะนํา Noninvasive ventilation ในผู้ป่วย Pulmonary edema ที่มีอัตราการหายใจมากกว่า 20 ครั้งต่อนาที
พิจารณา Mechanical circulatory support device (MCSD) ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคแม้ได้รับการรักษาด้วยวิธีมาตรฐานข้างต้นอย่าง
เต็มที่แล้ว
ควรยึดแนวทางปฏิบัติและคําแนะนําในการดูและรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
ความผิดปกติแต่กําเนิด
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ
บทบาทพยาบาล เน้น
ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ําเกินหรือขาดน้ํำ
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ
ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น
ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทําให้อาการกําเริบ
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามการทํางานของกล้ามเนื้อหัวใจ
Systolic heart failure หรือ Heart failure with reduced EF (HFREF) : หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่างลดลง
Diastolic heart failure หรือ Heart failure with preserved EF (HFPEF): หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิด
ปกติ
Left sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องล่างซ้าย
Right sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องล่างขวา
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
High-output heart failure: คือ ภาวะที่อาการและอาการแสดงของ หัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ
Low-output heart failure: คือ ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้น้อยลง
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure) มีอาการเกิดขึ้นใหม่อย่างรวดเร็วหรือมีอาการคงที่แต่กลับแย่ลงในเวลา ไม่นาน
ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure) พบได้ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
มาก่อนหรือไม่ก็ได้
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง โดยอาจมีอาการคงที่ หรือ อาการมากขึ้น
Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ
New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของยา
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษาโดยในรายที่ไม่รุนแรงให้ จํากัดประมาณ 800-1,000 ซีซี/วัน
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยด้วยภาวะหัวใจวายได้
ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทํางานของหัวใจในการบีบเลือดไปเลี้ยง
เนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ได้ดีขึ้น
เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในการควบคุมอาการของภาวะหัวใจ
วายได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
นางสาวจุฑามาศ โยระภัตร 6001210972 เลขที่ 44 secA