Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาวณัฐชา เต็มนอง 36/1 เลขที่35 612001036…
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
การจำแนกประเภทของทารกแรกเกิด
การจำแนกตามน้ำหนัก
Low birth weight infant (LBW infant)
ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม
Very low birth weight คือ น้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
Extremely low birth weight (ELBW) คือน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม
Normal birth weight infant (NBW infant)
ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด 2,500 กรัม ถึงประมาณ
3,800 – 4,000 กรัม
การจำแนกตามอายุครรภ์
ทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm infant) คือ ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
ทารกแรกเกิดครบกำหนด (Term or mature infant) คือทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์ มากกว่า 37สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์
ทารกแรกเกิดหลังกำหนด (Posterm infant) ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
ทารกคลอดก่อนกำหนดหมายถึง
ทารกคลอดเมื่ออายุครรภ์ < 37 สัปดาห์
สาเหตุ / ปัจจัยส่งเสริม
มารดามีภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง รกลอก
ตัวก่อนก้าหนด แท้งคุกคามในไตรมาสแรก มีเลือดออกไตรมาสที่ 2 หรือ 3 การติดเชื อในครรภ์ เช่น หัดเยอรมัน
มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
ตั้งครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด
เศรษฐานะไม่ดี
อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
ลักษณะของทารกเกิดก่อนกำหนด
น้ำหนักน้อย รูปร่างรวมทั้งแขนขามีขนาดเล็ก ศีรษะจะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว กะโหลกศีรษะนุ่ม รอยต่อกะโหลก ศีรษะและขม่อมกว้างเปลือกตาบวมและนูนออกมา ตามักปิดตลอดเวลา การเจริญของกระดูกหูมีน้อย ใบหูอ่อนนิ่มเป็นแผ่นเรียบ งอพับได้ง่าย
ผิวหนังบางสีแดงและเหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ชัดเจน มักบวมตามมือและเท้า ไขมันคลุมตัว (Vernix caseosa) มีน้อยหรือไม่มีเลย พบขนอ่อน (Lanugo hair) ได้ที่บริเวณใบหน้า หลังและแขน ส่วนผมมีน้อย
ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ เล็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มและสั้น
มีกล้ามเนื้อ และไขมันใต้ผิวหนัง (Subcutaneous fat) น้อย ผิวหนังเหี่ยวย่นกล้ามเนื อระหว่างกระดูกซี่โครงยังเจริญไม่ดี กระดูกซี่โครงค่อนข้างอ่อนนิ่ม ขณะหายใจอาจถูกกระบังลมดึงรั้งเข้าไปเกิด Intercostal retraction
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ (Periodic breathing) เขียว และหยุดหายใจได้ง่าย (Apnea)
ความตึงตัวของกล้ามเนื อไม่ดี ทารกมักจะเหยียดแขนและขาขณะนอนหงาย มีการเคลื่อนไหวน้อย การเคลื่อนไหวสองข้างไม่พร้อมกัน และมักเป็นแบบกระตุก
เสียงร้องเบา และร้องน้อยกว่าทารกแรกเกิดครบกำหนด Reflex ต่าง ๆ มีน้อยหรือไม่มี
หัวนมมีขนาดเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
ท้องป่อง เพราะกล้ามเนื อหน้าท้องไม่แข็งแรง
ขนาดของอวัยวะเพศค่อนข้างเล็ก ในเพศชายลูกอัณฑะยังไม่ลงในถุงอัณฑะ รอยย่นบริเวณถุง (Rugae) มีน้อย ในเพศหญิงเห็นแคมเล็กชัดเจน
ปัญหาที่พบได้ในทารกคลอดก่อนกำหนด
การควบคุมอุณหภูมิ
Hyperthermia Hypothermia
ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
การวินิจฉัย อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5 o C (วัดทางทวารหนัก)
อาการและอาการแสดง ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคลำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือปลายเท้าเย็น
ภาวะแทรกซ้อน น้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ น น้ำหนักไม่ขึ้น ท้องอืด เลือดออกใน โพรงสมอง เลือดออกในปอด ไตวาย DIC และ PPHN
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
ทางรักแร้
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
ทารกครบก าหนด วัดนาน 8 นาที
การดูแล
จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศา
เซลเซียส
ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็นในการพยาบาลโดยการสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก4ทาง
ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก4ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
เป้าหมายให้อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปรกติคือ 37 o C (+/-0.2o C)
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรือ ปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ (Air Servocontrol mode)
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36 o C
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ นครั้งละ 0.2๐ C ทุก 15 – 30 นาที (max 38o C)
(กรณีไม่ได้ใช้ตู้อบผนัง2 ชั น) สวมหมวกไหม พรม หรือหมวกที่หนา 2 ชั น พันร่างกายด้วย plastic
wrap
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8o C -37.2o C เป็นเวลา2ครั งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutralthermal environment (NTE) แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั งและต่อไปทุก 4 ชม.
ควรใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิตู้อบ
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
✓ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36.5o C
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ นครั งละ 0.1 ๐ C ทุก 15 – 30 นาที (max 38๐ C)
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8o C -37.2o C เป็นเวลา2ครั งติดกัน ให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutralthermal environment (NTE) แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั งและต่อไปทุก4 ชม.
ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษออกซิเจน
Perinatal asphyxia
No asphyxia คะแนน แอพการ์ 8 –10
Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์3 – 4
Severe asphyxia คะแนนแอพการ์0-2
Respiratory Distress Syndrome(RDS)
การป้องกัน
ควรได้antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอด เพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว และปอดมีความสมบูรณ์มากขึ น ที่นิยมใช้ในปัจจุบันมี 2 ชนิดคือ
Betamethazone 12 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
Dexamethazone 6 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด
การรักษา
การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือCPAP
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน
ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อท าให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น
รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
รักษาสมดุลน้ำ อิเลคโตรไลท์สมดุลกรด ด่างในเลือด
รักษาระดับฮีโมโกลบินในเลือดและความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย
ทารกบางรายอาจจ้าเป็นต้องปิด PDA ด้วย indomethacin หรือibuprofen
apnea of prematurity
หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที มี cyanosis
central apnea
obstruction apnea
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
•จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
•สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม (chest wall retraction) , ABG
•suction เมื่อจ้าเป็น
•ระวัง การส้าลัก
•ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
ระยะเวลาการตรวจหาROP
ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
ถ้าไม่พบการด้าเนินของโรค ตรวจซ ้าทุก 4 สัปดาห์
ถ้าพบว่ามีการด้าเนินของโรคอยู่ตรวจซ ้าทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
หลังจากทารกกลับบ้านแล้วถ้าไม่มีการด้าเนินของโรค นัดมาตรวจซ้ำ
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
การวินิจฉัย
ตำแหน่ง (Zone) มี 3 zone Zone
Zone I ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตา(optic disc) และศูนย์กลาง จอประสาทตา (macula)โดยมีจุดศูนย์กลางอยู่ที่ขั วประสาทตา
Zone II จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone Iจนถึง nasal ora serrata
Zone III จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone IIจนถึง temporal ora serrata
ความรุนแรง
stage1 Demarcation line between vascularized and avascular retina
Stage 2 Ridge between vascularized and avascular retina
Stage 3 Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
Stage 4 Subtotal retinal detachment: (a) extrafoveal detachment (b) foveal detachment
Stage 5 Total retinal detachment
ปัญหาการติดเชื้อ
Sepsis
Necrotizing Enterocolitis
•เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
•การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
•ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
การพยาบาล
NPO
ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
แยกจากเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื อ เฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
ปัญหาระบบหัวใจ , เลือด
รักษา PDA โดยใช้ยา Indomethacin
•ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
•ข้อห้ามใช้
BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
Plt. < 60,000 /mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
มีภาวะ NEC
รักษา PDA โดยใช้ยา ibuprofen
เพื่อช่วยยับยั้งการสร้างprostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้ง
สามารถปิดได้ร้อยละ 70
ได้ผลดีในทารกน าหนักตัว 500-1500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม/เดซิลิตรและ BUNมากกว่า20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
ปัญหาเลือดออกในช่องสมอง
IVH (Intra-ventricular Hemorrhage)
Hydrocephalus
ปัญหาทางโภชนาการและการดูดกลืน
Hypoglycemia
NEC (Necrotizing Enterocolitis)
GER (Gastroesophageal Reflux)
การพยาบาล
ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
gavage feeding (OG tube) ในเด็กเหนื่อยง่าย ดูด กลืนไม่ดี
IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน ้าหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30กรัม)
ปัญหาพัฒนาการล้าช้า
Eye to eye contact
Skin to skin contact
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ(36.8 - 37.2 ้ซ.)
2.การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
การให้สารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
4.การป้องกันการติดเชื้อ
5.การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ
6.การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
8.การป้องกันการเกิดการแตกท้าลายของผิวหนัง
9.การป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
10.การดูแลการได้รับวิตามินและเกลือแร่
การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด (Developmental care)
ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก (bonding, attachment)
การพยาบาลทารกครบกำหนดที่มีปัญหา
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Hyperbilirubinemia)
เกิดจากบิลลิรูบิน (bilirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
ถ้าระดับบิลิรูบินสูงมากอาจจะท้าให้เกิดภาวะ Kernicterrus
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice)
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ ( Pathological jaundice)
สาเหตุ
มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ นมากกว่าปกติ จากภาวะต่างๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากล าไส้มากขึ น จากภาวะต่างๆ เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน
มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง จากท่อน้ำดีอุดตัน การขาดเอนไซด์บางชนิดแต่กำเนิด
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง ได้แก่ การติดเชื้อ
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
อันตรายจากการมีบิลิรูบินสูง
ทำให้เกิด kernicterus เข้าสู่เซลล์สมอง และทำให้สมองได้รับบาดเจ็บและมีการตายของเซลล์ประสาท ท าให้ทารกมีความพิการของสมองเกิดขึ นอย่างถาวร
การวินิจฉัย
ประวัติ มีบุคคลในครอบครัวมีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายหรือไม่ มารดามีโรคประจำตัวการได้รับยาการติดเชื อในระหว่างตั งครรภ์หรือไม่ประวัติการคลอดของทารก คะแนน apgar การได้รับบาดเจ็บในระยะคลอด
การตรวจร่างกาย ซีด เหลือง ตับ ม้ามโตหหรือไม่ มีจุดเลือดออก บริเวณใดหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับบิลิรูบิน direct bilirubin indirect bilirubin
หมู่เลือด ABO Rh
Direct Coombs’test เพื่อดู blood group incompatibility
CBC เพื่อดูการติดเชื้อ
peripheral blood smear เพื่อดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง ที่ผิดปกติและดูการติดเชื้อ
Reticulocyte count เพื่อสนับสนุนว่ามีการแตกของเม็ดเลือดแดง
G-6-PD เพื่อดูภาวะพร่องเอนไซด์
การรักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยการส่องไฟ
Increases metabolic rate
Increased water loss / dehydration
Diarrhea
Retinal damage
Bronze baby หรือ tanning
Disturb of mother-infant interaction
Thermodynamic unstable
non-specific erythrematous rash
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
การพยาบาล
อธิบายให้บิดามารดาทราบ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย แคลเซียมในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเชื้อ
ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
MAS
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อ แรกเกิดเรียกว่า vigorous ได้จากการประเมินทารกโดย ทีมบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลทารกแรกเกิดเมื่อ 10 ถึง 15 วินาทีหลังเกิด โดยทารกต้องมีอาการดังต่อไปนี คือ
มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั งต่อนาที
การถ่ายขี เทาออกมาปนใน น าคร่ าขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์เกิดได้2ลักษณะคือ
ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาปกติที่เกิดจาก การเคลื่อนตัวของลำไส้ที่พัฒนาสมบูรณ์แล้วของทารก ในครรภ์
ทารกในครรภ์ที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด
ทำให้เกิดการถ่ายขี เทาออกมาปนในน้ำคร่ำ
ลักษณะความผิดปกติทางพยาธิสภาพของ รกและทารกในครรภ์ที่ตอบสนองต่อความเครียดที่เกิด
ภาวะรกทำงานผิดปกติ(placental insufficiency)
ภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios)
ภาวะติดเชื้อในครรภ์(intra-amniotic infection)
ความรุนแรงแบ่งได้เป็น3 ระดับ
อาการรุนแรงน้อย ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั ้นๆ เพียง24-72ชั่วโมง ทำให้แรงดันลดลง และมีค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72ชั่วโมง
อาการรุนแรงปานกลาง อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง และมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24ชั่วโมง
อาการรุนแรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
การพยาบาล
เป้าหมายที่สำคัญเพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ เฝ้าระวังการติดเชื้อ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้น เขียว
วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
สังเกตอาการติดเชื้อ
ดูแลตามอาการ
การดูแลที่จำเป็นสำหรับทารก
การควบคุมและการป้องกันการติดเชื้อ
การควบคุมอุณหภูมิอย่างเหมาะสม
การช่วยการดูแลทางเดินหายใจและการรักษาระบบทางเดินหายใจอย่างเหมาะสม
ดูแลภาวะน ้าหนักตัวแรกเกิดลด
ประเมินการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
ประเมินการแหวะนมและการอาเจียน
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะตัวเหลือง
การดูแลทางโภชนาการ
การติดตามภาวะความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นทั้งระยะสั นและระยะยาว
นางสาวณัฐชา เต็มนอง 36/1 เลขที่35 612001036