Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram

- - - - ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถวัดอุณหภูมิทางปากและทางทวารหนัก
        
        ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
      - ค่าอุณหภูมิที่วัดได้ทางรักแร้จะต่ำกว่าค่าอุณหภูมิทางปาก 0.5-1˚ C
      - สามารถวัดได้ทุกช่วงวัย
      - ปลอดภัยและแพร่เชื้อจุลินทรีย์น้อยกว่าการวัดทางปากและทางทวารหนัก
      - ข้อเสีย คือ ต้องใช้เวลานาน 5 นาทีขึ้นไป
      - ห้ามวัดอุณหภูมิทางรักแร้ในผู้ป่วยที่มีระบบการไหลเวียนไม่ดี
        ผู้ป่วยที่ผอมมากๆ
    - - วัด Core temperature ได้ค่าเที่ยงที่สุด
      - ใช้วัดในเด็กเล็กที่ไม่สามารถอมปรอทได้(เด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี) หรือผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว (Unconscious)
      - สลัดให้ลำปรอทลงต่ำกว่าขีด 35 °C แล้วทาด้วยวาสลิน
      - ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงงอเข่าขึ้นจรดหน้าอก ใช้มือดึงก้นด้านบนขึ้น เปิดให้เห็นทวารหนัก ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆช้าๆ
      - สอดปรอทเข้าไปในรูทวารหนักลึกประมาณ 0.5-1 นิ้ว หรือ 1.5-2 เซนติเมตร ทิ้งไว้นาน 1-2 นาที
      - ค่าที่วัดได้จะสูงกว่าอุณหภูมิที่วัดทางปาก 0.6 °C
      - ห้ามวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก เด็กทารก เด็กเล็ก
        ที่ท้องเสียมีรอยโรคที่ทวารหนัก
    - - เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุด
      - ปรอทวัดไข้ชนิดอมในปาก
        
        ชนิดที่เป็นแท่งแก้วบรรจุปรอท (Mercurial temperature)
        
        ปรอทที่เป็นดิจิทัลบอกค่าตัวเลข
    - - การวัดทางหู
        
        เป็นวัดอุณหภูมิแกนกลางของร่างกาย
      - การวัดทางผิวหนัง
        
        หลังใบหู
        
        ซอกคอ
        
        หน้าผาก
      - อุปกรณ์ในการประเมิณอุณหภูมิของร่างกาย
        
        เทอร์โมิเตอร์
        
        ภาชนะใส่สำลีและกระดาษชำระที่สะอาด
        
        ชามรูปไต
        
        กระดาษบันทึก
        
        วาสลินสำหรับหล่อลื่น
        
        นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
        
        ถาดพร้อมแก้วที่บรรจุปรอท น้ำสบู่ และน้ำยาฆ่าเชื้อ ตามลำดับ
        
        ปากกาน้ำเงินและแดง
      - วิธีการประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
        
        วัดอุณหภูมิร่างกาย
        
        ทางทวารหนัก
        
        ทางหู
        
        ทางรักแร
        
        ทางผิวหนัง
        
        ทางปาก
        
        เอาเทอร์โมมิเตอร์ออก
        เช็ดด้วยกระดาษทิชชูจากบนลงปลายด้วยวิธีการหมุน
        
        จัดท่าของผู้ป่วย
        
        อ่านค่าอุณหภูมิที่ได้
        
        ตรวจสอบการทำงานของปรอท
        
        บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้
        
        บอกให้ผู้ป่วยทราบ
        
        นำอุปกรณ์ไปล้างให้สะอาดและเก็บเข้าที่
        
        ล้างมือให้สะอาด
      - ข้อควรระวังในการวัดอุณหภูมิของร่างกาย
        
        ถ้าใช้เทอร์โมมิเตอร์วัดทางทวารหนัก ต้องทาวาสลินให้ลื่น
        
        ถ้าใช้เทอร์โมมิเตอร์วัดทางรักแร้ ต้องเช็ดรักแร้ให้แห้งเสียก่อน และหุบรักแร้ให้แน่น
        
        เช็ดเทอร์โมมิเตอร์ด้วยสำลี หรือกระดาษชำระทันทีเมื่อเอาออกจากผู้ป่วย
        
        เทอร์โมมิเตอร์ทางปากและทางทวารหนักให้แยกภาชนะใส่และแยกทำความสะอาด
        
        ห้ามนำเทอร์โมมิเตอร์ไปวางไว้นอกภาชนะที่ใส่เทอร์โมมิเตอร์
        
        ห้ามนำเทอร์โมมิเตอร์ที่วัดทางปากไปวัดทางทวารหนักหรือนำเทอร์โมมิเตอร์ที่วัดทางทวารหนักไปวัดทางปาก
        
        ถ้าอุณหภูมิที่วัดได้สูงหรือต่ำกว่าปกติมาก ให้วัดซ้ำ ถ้าผิดปกติรายงานให้หัวหน้าเวร
        
        ไม่ควรวัดอุณหภูมิทางปากหลังจากดื่มน้ำเย็นหรือร้อน ให้รออย่างน้อย 15 นาที
        
        ต้องบันทึกผลการวัดของผู้ป่วยแต่ละคนลงในสมุดบันทึกทันทีเพื่อป้องกันการลืม
        
        สลัดเทอร์โมมิเตอร์ให้ต่ำกว่าระดับ 35˚C ก่อนวัดทุกครั้ง
  - - - อุณหภูมิร่างกายให้สูงขึ้นกว่าปกติแบ่งออกเป็น 3 ระยะ
        
        ระยะสิ้นสุดไข้
        
        เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายทำงานเพิ่มขึ้น
        พยายามที่จะลดอุณหภูมิภายในร่างกายไปสู่อุณหภูมิใหม่ ต่ำกว่าจุดที่กำหนดไว้
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ผิวหนังแดงและรู้สึกอุ่น
        
        มีเหงื่อออก
        
        อาการหนาวสั่นลดลง
        
        เกิดภาวะขาดน้ำได
        
        ระยะไข้
        
        อาการและอาการแสดง
        
        เหงื่อออกมาก
        
        ปวดศีรษะ
        
        เบื่ออาหาร
        
        ชีพจรและหายใจเร็ว
        
        ง่วงหลับเกือบตลอดเวลา
        
        สับสน
        
        กระสับกระส่าย
        
        รู้สึกร้อนหรือหนาว
        
        ชัก
        
        ผิวหนังอุ่น
        
        หน้าแดง
        
        เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นถึงระดับใหม่ที่กำหนดไว้
        
        ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น
        
        เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายพยายามที่จะเพิ่มอุณหภูมิร่างกายให้สูงขึ้น
        
        อาการและอาการแสดง
        
        อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น
        
        อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น
        
        หนาวสั่น
        
        ซีด
        
        เหงื่อออกน้อย
        
        ผิวหนังเย็น
      - การลูบตัวลดไข้
        
        การลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด
        (Cold sponge)
        
        การลูบตัวด้วยน้ำเย็นจะทำให้อุณหภูมิที่ผิวหนังต่ำมีผลช่วยลดอุณหภูมิได้มากที่สุดในทันทีที่เช็ดตัวเสร็จใช้เช็ดตัวผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงมากๆ และต้องการให้ไข้ลดลงเร็ว
        
        การลูบตัวด้วยน้ำอุ่น
        (Warm sponge)
        
        การลูบตัวเพื่อลดไข้ด้วยน้ำอุ่นที่มีอุณหภูมิประมาณ 40 °C จะทำให้หลอดเลือดขยายตัวและระเหยได้เร็วกว่าน้ำที่มีอุณหภูมิต่ำกว่า จึงพาความร้อนได้เร็ว ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายในขณะเช็ดตัว
        
        การลูบตัวด้วยน้ำธรรมดา
        (Tepid sponge)
        
        การลูบตัวเพื่อลดไข้ด้วยผ้าชุบน้ำให้เปียกหมาดๆ โดยมีอุณหภูมิต่ำกว่าอุณหภูมิของร่างกายแต่สูงกว่า 15 °C หรือประมาณ 30 °C
        
        การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์ (Alcohol sponge)
        
        เพื่อให้ไข้ลดลงอย่างรวดเร็วจึงใช้แอลกอฮอล์25% เช็ดตัว อุณหภูมิ
        ประมาณ 30 °C กแอลกอฮอล์ระเหยได้ง่ายสามารถพาความร้อนออกได้เร็ว แต่อาจทำให้ผิวหนัง
        แห้งแตกได้ เพราะแอลกอฮอล์มีคุณสมบัติละลายไขมัน
      - การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลเช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge bath)
        
        วัดอุณหภูมิร่างกายภายหลังการเช็ดตัว หรือหลังให้ยาลดไข้ 30 นาที
        
        จัดสภาพแวดล้อมให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อทำลายเชื้อจุลชีพ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน ควรจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมแก่การพักผ่อน
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นในระยะที่มีอาการหนาวสั่น
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีโปรตีน และคาร์โบไฮเดรตสูง อาหารอ่อนย่อยง่าย
        
        แนะนำให้ดื่มน้ำมาก ๆ ในรายที่ไม่มีข้อห้าม
        
        บันทึกปริมาณน้ำเข้า-น้ำออก (I/O) เพื่อดูความสมดุลของสารน้ำในร่างกาย
        
        ดูแลช่องปากให้เยื่อบุชุ่มชื้นทำความสะอาดช่องปากบ่อย ๆ
        
        เตรียมเสื้อผ้าแห้งให้ผู้ป่วยใส่เพื่อให้สามารถระบายความร้อนได้ดีโดยการนำความร้อน (conduction)
        
        ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกาย
    - - การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ
        
        เพิ่มความหนาของผ้าห่มหรือเพิ่มจำนวนผ้าห่มให้เกิดความอบอุ่นเพิ่มขึ้น
        
        วางกระเป๋าน้ำร้อนหรือผ้าห่มไฟฟ้า เพื่อเพิ่มความอบอุ่น
        
        ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจใช้การโอบกอดเพื่อได้รับไออุ่นจากผู้สวมกอด
        
        คลุมหรือโพกศีรษะด้วยผ้าขนหนูผืนใหญ่ เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
        
        ให้ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น
        
        สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ค้นหาสาเหตุของอาการหนาวสั่น
        
        ถูและนวดผิวหนัง จะช่วยเพิ่มความร้อนให้กับผิวหนังโดยการเสียดสี
        
        ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย โดยการอยู่กับผู้ป่วย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความวิตกกังวล
  - - - การนำความร้อน (Conduction)
        
        การระบายความร้อนโดยอาศัยสื่อร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่าซึ่งอาจจะเป็นอากาศรอบตัวหรือวัตถุ
        
        การดื่มน้ำขณะมีไข้เมื่อปัสสาวะน้ำจะนำความร้อนออกจากร่างกายทำให้ไข้ลดลง
      - การพาความร้อน (Convection)
        
        การระบายความร้อนโดยอาศัยตัวกลาง
        
        การเช็ดตัวขณะมีไข้น้ำจะเป็นตัวพาความร้อนออกจากร่างกายทำให้ไข้ลดลง
      - การแผ่รังสี (Radiation)
        
        การส่งผ่านความร้อนในรูปขอคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า จากพื้นผิววัตถุหนึ่งไปยังพื้นผิวของอีกวัตถุหนึ่ง โดยไม่มีการสัมผัสกันของทั้ง 2 พื้นผิว
        
        การยืนผิงไฟจะทำให้ได้รับความร้อนจากการแผ่รังสีความร้อน
      - การระเหยเป็นไอ (Evaporation)
        
        การระบายความร้อนออกมาโดการระเหยจากพื้นผิวของร่างกาย หรือการระบายความร้อนออกมาโดยการระเหยของน้ำไปเป็นไอ
        
        ทางลมหายใจ ร้อยละ 10.7
        
        ทางอุจจาระปัสสาวะ ร้อยละ 1.7
        
        ทางผิวหนัง ร้อยละ 87.5
    - - การถอดเสื้อผ้า
      - การลดกิจกรรมต่างๆ
      - เพิ่มพื้นที่ผิวให้สามารถระบายความร้อน
      - อยู่ในสภาพแวดล้อมที่เย็น
  - - - เป็นอุณหภูมิของเนื้อเยื่อชั้นลึก(Deeptissue) ของร่างกาย
        
        ทรวงอก (Thoracic)
        
        ช่องท้อง (Abdominal cavity)
        
        ช่องท้องน้อย (Pelvic cavity)
        
        ศีรษะ (Cranium)
    - - เป็นอุณหภูมิเนื้อเยื่อชั้นผิว (Skinsubcutaneous tissue fat)
        หลอดเลือดส่วนปลายและอวัยวะส่วนปลาย
        
        แขน
        
        ขา
- - - - 36.5 - 37.5 องศาเซลเซียส
    - - 60 - 100 ครั้ง/นาที
    - - 12 - 20 ครั้ง/นาที
    - - Systolic : 90 - 140 mmHg
      - Diastolic : 60 - 90 mmHg
- - - - การหายใจเป็นการทำงานแบบอัตโนมัตจังหวะและความลึกของการหายใจ บางขณะก็สามารถควบคุมได้เป็นพักๆ
  - - - นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
      - ปากกาน้ำเงินและแดง
      - กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
    - - นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ ในผู้ใหญ่ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก ในเด็กสังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
      - ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
      - เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จแล้วโดยพยาบาลยังคงจับข้อมือผู้ป่วยไว้เสมือนว่ากำลังนับชีพจร เพื่อป้องกันผู้ป่วยเกร็งและควบคุมการหายใจด้วยตนเอง
      - บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์มต่อไป
      - บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องตัวผู้ป่วย
      - ล้างมือให้สะอาด
      - ล้างมือให้สะอาด
    - - จังหวะของการหายใจ
        
        การหายใจปกติจะมีจังหวะการหายใจเข้าและหายใจออกเท่ากันและสม่ำเสมอ
        
        Cheyne stokes เป็นการหายใจเป็นช่วงๆ ไม่สม่ำเสมอ จะเพิ่มอัตราการหายใจ หายใจเร็วลึกและตามด้วยช่วงที่หยุดหายใจ แล้วกลับมาหายใจเร็วอีก
        
        Biot เป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ำเสมอเป็นช่วงสั้นๆ 2-3 ครั้ง แล้วตามด้วยหยุดหายใจช่วงสั้นๆ อีก
      - ลักษณะของการหายใจปกติ
        
        เป็นไปโดยสะดวกไม่ต้องใช้แรง ไม่มีเสียง และไม่เจ็บปวด
        
        Paroxysmal nocturnal dyspnea เป็นอาการหายใจลำบากในตอนกลางคืน
        
        Paroxysmal dyspnea เป็นอาการหอบอย่างรุนแรง
        
        Orthopnea เป็นอาการหายใจลำบากในท่านอนราบ
        
        Air hunger เป็นการพยายามหายใจโดยใช้ทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
        
        Dyspnea เป็นอาการหายใจลำบาก
      - ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
        
        Stridor เสียงฟืด เป็นเสียงที่ได้ยินขณะหายใจเข้า
        
        Wheeze เป็นเสียงวี๊ดได้ยินขณะหายใจออก
      - ความลึกของการหายใจ
        
        สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก สามารถบอกได้ว่าหายใจลึกหรือตื้น
        
        Hyperventilation เป็นการหายใจเร็วและลึก
        
        Hypoventilation เป็นการหายใจช้าและตื้น
      - สีของผิวหนังที่ผิดปกติ
        
        Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำ ซึ่งบ่งชี้ถึงการขาดออกซิเจนเนื่องจากปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
      - อัตราเร็วของการหายใจ
        
        การหายใจ 1 ครั้ง หมายถึงการหายใจเข้าและหายใจออก 1 รอบ
        
        Bradypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที
        
        Apnea การหยุดหายใจ
        
        Tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24 ครั้ง/นาที
- - - - อายุ
        
        ผู้สูงอายุความดันโลหิตจะสูงขึ้นเนื่องจากความยืดหยุ่นของหลอดเลือดลดลง
      - อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย
        
        การวัดความดันโลหิต ควรวัดในขณะที่ร่างกายผ่อนคลาย เนื่องจากการทำกิจกรรมต่างๆ มีผลทำให้ร่างกายมีการเผาผลาญสูงขึ้น การสูบฉีดเลือดในร่างกายจะมากขึ้น มีผลทำให้ความดันโลหิตสูงกว่าปกติ
      - ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
        
        ความตื่นเต้น ความกลัว ความเจ็บปวด ภาวะเหล่านี้จะทำให้เกิดการกระตุ้นประสาทอัตโนมัติมีผลให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้น เส้นเลือดหดตัว ความดันโลหิตจึงสูงขึ้นได้
      - ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่นๆ
        
        เพศ
        
        ยา
        
        รูปร่าง
- - - - การเสียเลือดจะมีผลทำให้เพิ่มการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติค ทำให้อัตราการเต้นของชีพจรสูงขึ้น
    - - ขณะอยู่ในท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น
    - - ความกลัว ความโกรธ ความวิตกกังวล การรับรู้ความเจ็บปวด จะไปกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกทำให้หัวใจบีบตัวเร็วขึ้น
    - - ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร
    - - อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น
    - - หญิงจะเร็วกว่าชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่
    - - อายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง
    - - การออกกำลังกายกล้ามเนื้อต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น จึงทำให้เพิ่มการเต้นของหัวใจเพื่อจะได้นำออกซิเจนไปกับกระแสเลือดเพิ่มขึ้น
  - - - อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ Bicep คลำได้ที่บริเวณข้อพับแขนด้านใน
    - - อยู่ที่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ
    - - อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้
    - - จับที่เหนือและข้าง ๆ ตา บริเวณ Temporal bone
    - - อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน
    - - อยู่ด้านข้างของคอ คลำได้ชัดเจนที่สุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
    - - อยู่ที่ยอดของหัวใจ หน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหัวใจ
    - - อยู่บริเวณขาหนีบตรงกลาง ๆ ส่วนของเอ็นที่ยึดขาหนีบ
    - - อยู่บริเวณตรงกลางข้อพับเข่า ถ้างอเข่าจะสามารถคลำได้ง่ายขึ้น
  - - - จำนวนครั้งของความรู้สึกที่ได้จากคลื่นบนหลอดเลือดแดงกระทบนิ้วหรือการฟังที่ Apex ของหัวใจในเวลา 1 นาที หน่วยเป็นครั้ง/นาที
    - - จังหวะและช่วงพักของชีพจร ชีพจรจะเต้นเป็นจังหวะ และมีช่วงพักระหว่างจังหวะ
        
        จังหวะของชีพจรปกติ จะมีช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ เรียกว่า Pulse regularis
        
        จังหวะของชีพจรผิดปกติ ชีพจรที่เต้นไม่เป็นจังหวะแต่ละช่วงพักไม่สม่ำเสมอ ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ หรืออาจจะมีจังหวะการเต้นสม่ำเสมอสลับกับไม่สม่ำเสมอ เรียกว่า Arrhythmia หรือ Irregular
    - - ความแรงของชีพจรขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดในการกระทบผนังของหลอดเลือดแดง
    - - ปกติผนังหลอดเลือดจะมีลักษณะตรงและเรียบ มีความยืดหยุ่นดี ในผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นน้อยขรุขระ และไม่สม่ำเสมอ