Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 13 การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาว อรพิมล ปิ่นปี เลขที่ 60 …
บทที่ 13 การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
การจำแนกประเภทของทารกแรกเกิด
การจำแนกตามน้ำหนัก
Low birth weight infant
ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม
Very low birth weight
น้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
Extremelylow birth weight
คือน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม
Normal birth weight infant
ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด 2,500 กรัม ถึงประมาณ 3,800 – 4,000 กรัม
การจำแนกตามอายุครรภ์
ทารกเกิดก่อนกำหนด
อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
ทารกแรกเกิดครบกำหนด
อายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์
ทารกแรกเกิดหลังกำหนด
อายุครภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
ทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีปัญหา
คือ อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
สาเหตุ
มารดามีภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง
มารดาเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
ตั้งครรภ์แฝด ติยาเสพติด
ฐานะไม่ดี อายุน้อย กว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
ลักษณะของทารก
น้้ำหนักน้อย แขนขาเล็ก ศีรษะใหญ่ กะโหลกนุ่ม ขม่อมกว้างเปลือกตาบวมนูน ใบหูอ่อนนิ่ม งอพับง่าย
ผิวหนังบาง สีแดงและเหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนัง บวมตามมือตามเท้า พบขนอ่อนที่ใบหน้า หลังและแขน
ลายมือลายเท้ามีน้อยและเรียบ เล็บมือเล็บเท้านิ่มและสั้น
มีกล้ามเนื้อและไขมันใต้ผิวหนังน้อย กระดูกซี่โครงอ่อนนิ่ม
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ เขียว และหยุดหายใจได้ง่าย
ความตึงของกล้ามเนื้อไม่ดี เคลื่อนไหวน้อย และเป็นแบบกระตุก
ร้องเสียงเบา และร้องน้อยกว่าทารกแรกเกิดครบกำหนด
ท้องป่อง เพราะกล้ามเนื้อหน้าท้องไม่แข็งแรง
หัวนมเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
อวัยวะเพศเล็ก เพศชายลูกอัณฑะไม่ลงในถุงอัณฑะ เพศหญฺงเห็นแคมเล็กชัดเจน
ปัญหาที่พบ
1.ปัญหาเกี่ยวกับการควบคุมอุณหภูมิ
Hypothermia อุณหภูมิ < 36.5 องศาเซลเซียส
ผลกระทบ
น้ำตาลในเลือดต่ำ
มีภาวะขาดน้ำ
น้ำหนักลด
ภาวะลำไส้เน่า
ภาวะหยุดหายใจ
ภาวะเลือดออก
อัตราการตายเพิ่มขึ้น
การวินิจฉัย
อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5o องศา
อาการและอาการแสดง
ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคลำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือ ปลายเท้าเย็น
ภาวะแทรกซ้อน
น้ำตาลในเลือดต่ำ
ภาวะเลือดเป็นกรด
ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น
น้ำหนักไม่ขึ้น ท้องอืด
เลือดออกในโพรงสมอง ปอด
ไตวาย DIC และ PPHN
การวัดอุณหภูมิ
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนด
วัดนาน 3 นาที สึก 2.5 ซม.
ทารกครบกำหนด
วัดนาน 3 นาที ลึก 3 ซม.
ทางรักแร้
ทารกเกิดก่อนกำหนด
วัดนาน 5 นาที
ทารกครบกำหนด
วัดนาน 8 นาที
การดูแล
จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม 32 - 34 องศาเซลเซียส
วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง Cold stress
การพยาบาลทารกในตู้อบ
1.ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็น ให้การพยาบาลโดยการสอดมือเข้าหน้าตู้อบ
2.ป้องกันการสูญเสียความร้อน
3.ตรวจดูอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม. และปรับให้เหมาะสมกับทารก
4.เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 37 องศา (+/-0.2 องศา)
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36 องศา
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.2๐ องศา ทุก 15 – 30 นาที
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8 องศา -37.2 องศา เป็นเวลา 2 ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั้งและต่อไปทุก 4 ชม
ควรใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิตู้อบ
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36.5 องศา
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.1 องศา ทุก 15 – 30 นาที
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้ 36.8 องศา-37.2 องศา เป็นเวลา 2 ครั้งติดกัน ให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั้งและต่อไปทุก 4 ชม.
2.ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษออกซิเจน
Respiratory Distress Syndrome
คือ ภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิวของถุงลม
อาการและอาการแสดง
หายใจลำบาก หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/นาที
อาการเขียว
ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะground glass appearance
พบว่าเลือดมีภาวะเป็นกรด
การป้องกัน
เสี่ยงคลอดก่อนกำหนด แต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก ช่วงอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ควรได้ antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชม.หลังคลอด
เพื่อ กระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว
ป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรด ขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
การรักษา
ให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน
โดยการปรับลดความเข้มข้น และอัตราไหลของออกซิเจน
ให้สารลดแรงตึงผิว
เพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
รักษาสมดุลน้ำ อิเลคโตรไลท์ สมดุลกรด ด่างในเลือด
รักษาระดับฮีโมโกลบินในเลือดและความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง
ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ
ทารกบางรายอาจจำเป็นต้องปิด PDA ด้วย indomethacin หรือ ibuprofen
apnea of prematurity
หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที มี cyanosis
central apnea
ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลมและไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก
obstruction apnea
ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม แต่ไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก
สาเหตุ
Prematurity
Drug
CNS problems
IVH
seizures
Gastroesophageal reflux
Impaired oxygenation
Metabolic disorder
Infection
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
จัดท่านอนศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม
suction เมื่อจำเป็น
ระวัง การสำลัก
ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
3.ปัญหาการติดเชื้อ
Sepsis
NEC (Necrotizing Enterocolitis)
เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
ได้รับอาหารไม่เหมาะสมเร็วเกินไป
ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
การย่อยและการดูซึมไม่ดี
การพยาบาล
NPO
ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
แยกจากเด็กติดเชื้อหรอแยกผู้ดูแล
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ และเฝ้าระวังภาวะลำไส้ทะลุ
4.ปัญหาระบบหัวใจ และเลือด
PDA (Patent Ductus Ateriosus)
รักยาโดยใช้ยา Indomethacin
ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
ข้อห้าม
BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
Plt. < 60,000 /mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 ชม.
มีภาวะ NEC
รักยาโดยใช้ยา ibuprofen
ช่วยยับยังการสร้างprostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้ง
ได้ผลดีในทารกน้ำหนักตัว 500-1500 กรัม
ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย
ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม/เดซิลิตรและ BUNมากกว่า20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
Neonatal Jaundice หรือ Hyperbilirubinemia
Anemia
5.ปัญหาเลือดออกในช่องสมอง
IVH (Intraventricular Hemorrhage)
Hydrocephalus
6.ปัญหาทางโภชนาการและการดูดกลืน
Hypoglycemia
NEC(Necrotizing Enterocolitis)
GER (Gastroesophageal Reflux)
การพยาบาล
ให้อาหารที่เหมาะสมกับสภาพของทารก
gavage feeding ในเด็กเหนื่อยง่าย ดูด กลืนไม่ดี
IVF ตามแผนการรักษา
ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
ประเมินการเจริญเติบโต โดยชั่งน้ำหนักทุกวัน
เพิ่มวันละ 15-30กรัม
7.ปัญหาพัฒนาการล้าช้า
ส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อแม่ลูก
Eye to eye contact
Skin to skin contact
Retinopathy of PrematurityRetinopathy (ROP)
การงอกผิดปกติของเส้นเลือด บริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงและจอประสาทตาที่ขาดเลือด
ระยะเวลาการตรวจหา ROP
ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์ หรืออายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
ถ้าไม่พบการดำเนินของโรค ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์
หลังจากกลับบ้านแล้วถ้าไม่มีการดำเนินของโรค นัดมาตรวจซ้ำ
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
การวินิจฉัย
มี 3 zone
Zone I
ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตาและศูนย์กลางจอประสาทตา โดยมีจุดศูนย์กลางอยู่ที่ขั้วประสาทตา
Zone II
จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone Iจนถึง nasal ora serrata
Zone III
จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone IIจนถึง temporal ora serrata
ความรุนแรง
แบ่งออกเป็น 5 ระยะ
stage1
Demarcation line between vascularized and avascular retina
Stage 2
Ridge between vascularized and avascular retina
Stage 3
Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
Stage 4
Subtotal retinal detachment: (a) extrafoveal detachment (b) foveal detachment
Stage 5
Total retinal detachment
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ (36.8 - 37.2 องศา)
จัดให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีอุณหภูมิที่ทำให้ทารกมีออกซิเจนและสารอาหารน้อยที่สุด โดยอุณหภูมิไม่เปลี่ยนแปลง
ป้องกันการสูญเสียความร้อน
ประเมินอุณหภูมิร่างกายตามอาการของทารก พร้อมทั้งสังเกตอาการทางคลินิก
การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ประเมินการหายใจ อัตรา การใช้แรง retraction สีผิว ปีกจมูกและการกลั้นหายใจ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ จัดท่านอนให้คอตรงไม่ก้ม
ขณะมีการกลั้นหายใจ ควรกระตุ้น โดยเขี่นหรือเขย่าใบหน้า
ดูแลให้ได้รับยา Theophylline ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก และป้องกันการเกิด cold stress
การให้สารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
ใน 1-2 วันแรกหลังเกิด งดน้ำและนม โดยแพทย์จะให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำแทน
ดูแลให้อาหารทางปาก โดยแพทย์จะให้เมื่อภาวะการหายใจค่อนข้างคงที่ ฟังได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ ท้องไม่อืด
ส่งเสริมให้ทารกได้รับนมมารดาให้มากที่สุด เพราะมีภูมิคุ้มกันโรค และสามารถป้องกันโรคNecrotizing enterocolits
ประเมินความสามารถในการรับนมได้ของทารก เช่น จำนวน ลักษณะของgastric content อาการท้องอืด
ดูแลการได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ชั่งน้ำหนักทุกวัน ในสัปดาห์แรกทารกจะมี physiological weight loss หลังจากนั้นถ้าได้รับสารอาหารเพียงพอ น้ำหนักจะเพิ่มวันละ 20-30 กรัม
ป้องกันและหลีกเลี่ยง ภาวะที่จะทำให้ทารกมีการใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าปกติ
การป้องกันการติดเชื้อ
ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อก่อนและหลังให้การพยาบาล
เครื่องมือหรือสิ่งของต้องสะอาดหรือผ่านการทำลายเชื้อโรค
อุปกรณที่ใช้ต้องเฉพาะคน
ดูแลทำความสะอาดทั่วไปของร่างกายและสิ่งแวดล้อม
ในรายที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ให้สังเกตอาการของการติดเชื่อ และดูแลให้ยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา
การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ
ดูแลทารกให้ได้รับน้ำและนมทางปาก และ สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
แก้ไขและป้องกันไม่ให้เกิดสาเหตุส่งเสริมให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ติดตามผล dextrostix หรือ blood sugar และประเมินอาการทางคลินิกของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
ดูแลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1
หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ แต่ควรฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ
ดูแลการได้รับVit. E และ FeSO4 ทางปาก
ขณะดูดเสมหะหรือขณะใส่สายยางเข้าไปในทางเดินอาหาร ควรจะใส่อย่างระมัดระวัง
ติดตามและรายงานผล CBC ดูแลให้ได้รับเลือดในรายที่มี platelet หรือ Hematocrit ต่ำ
สังเกตและรายงานอาการที่แสดงออกว่ามีเลือดออกในอวัยวะต่างๆ
ดูแลให้ทารกได้รับธาตุเหล็กตามแผนการรักษา
การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
ดูแลการได้รับสารน้ำและอิเลคโทรลัยต์ ให้เพียงพอตามแผนการรักษา
จดบันทึก Intake และ output อย่างละเอียดและถูกต้อง และควรบันทึกปัสสาวะเป็นซีซี
ปกติทารกจะมีปัสสาวะ 2 – 3 มล. / กก. /ชม. ถ้าปัสสาวะออกมากกว่า 4 มล. / กก. / ชม. ถือว่าปัสสาวะออกมาก หากน้อยกว่า 1 มล. / กก. /ชม. ถือว่าปัสสาวะออกน้อย
ติดตามผล blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะไม่สมดุลย์ของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกที่อยู่ในภาวะเสี่ยงที่จะเกิด
การป้องกันการเกิดการแตกทำลายของผิวหนัง
หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารกเกินความจำเป็น
การแกะพลาสเตอร์ หรือ เทปออกจากผิวหนัง จะต้องใช้ความระมัดระวังเป็นอย่างมาก และสังเกต อาการแพ้ หรือการแตกทำลายของผิวหนัง
ระมัดระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดในรายที่ได้รับสารน้ำ และสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
การติด probe หรือ electrode ต่างๆ ไม่ควรติดแน่นเกินไปและเปลี่ยนตำแหน่งการติด
ระมัดระวังการใช้สารละลาย สารเคมี กับผิวหนังทารก
การป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรใช้ pulse oximeter ติดตามO2 saturation ตลอดเวลา
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกที่มีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี้ ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
การดูแลการได้รับวิตามินและเกลือแร่
เนื่องจากทารกมีการสะสมแคลเซียม ฟอสฟอรัส และวิตามินอี น้อย รวมทั้งความสามารถในการดูดซึมวิตามินที่ละลายในน้ำมีน้อย จึงมีโอกาสขาดวิตามิน และเกลือแร่
การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด
ดูแลส่งเสริมพัฒนาการ ของระบบประสาทและพฤติกรรม
1.การจัดท่า
หลีกเลี่ยงการเหยีดแขนขา
ห่อตัวทารกให้แขนงอ มือสองข้างอยู่ใกล้ๆ ปาก หลีกเลี่ยงการห่อตัวแบบเก็บแขน
ใช้ผ้าอ้อมหรือผ้าห่มผืนเล็กม้วนๆ วางรอบๆ กายของทารกเสมือนเป็นรังนก
การจับต้องทารก
จับต้องทารกเท่าที่จำเป็น ให้การพยาบาลด้วยสัมผัสที่นุ่มนวล
การเคลื่อนย้ายทารก ควรจัดให้อยู่ในท่าทางแขน ขา งอ และอยู่ในแนวกลางลำตัว
จัดสภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยให้มีการกระตุ้นทางแสงและเสียงน้อยที่สุด
4.ก่อน ขณะ และหลังให้การพยาบาลควรประเมิน สัญญาณ ของทารกว่าทารกอยู่ในภาวะเครียด สงบและผ่อนคลาย หรืออยากมีปฏิสัมพันธ์ และตอบสนองตามสื่อสัญญาณที่ประเมินได้
ถ้าทารกแสดงสื่อสัญญาณว่าอยากมีปฏิสัมพันธ์ พูดคุยด้วยเสียงเบา นุ่มนวล มองสบตา
ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก
ส่งเสริม กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกให้เร็วที่สุด
กระตุ้นให้บิดามารดาอุ้มชู หรือสัมผัสทารกไม่บังคับหรือตำหนิถ้ามารดายังไม่พร้อมที่จะทำ
เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก
ส่งเสริมการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา เพราะนมมารดาทารกเกิดก่อนกำหนดเหมาะสมกับทารกเกิดก่อนกำหนดมากกว่านมมารดาปกติเพราะมีโปรตีนและเกลือแร่สูง
ทารกครบกำหนดที่มีปัญหา
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Hyperbilirubinemia)
เกิดจากบิลลิรูบิน (bilirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติถ้าระดับบิลิรูบินสูงมากอาจจะทำให้เกิดภาวะ Kernicterrus
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ
เกิดจาก ทารกแรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าผู้ใหญ่
เนื่องจากเม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่าและ ความไม่สมบูรณ์ในการทำงานของตับจึงทำให้กระบวนการในการขับบิริลูบินออกยังทำได้ช้า
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ
เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมากผิดปกติ และเหลืองเร็ว
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้เพิ่มขึ้น
ตับกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้นกว่าปกติ
สาเหตุ
มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ จากภาวะต่างๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงจากหมู่เลือดของแม่ลูกไม่เข้ากัน
มีความผิดปกติเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ
มีความผิดปกติของเอนไซด์ในเม็ดเลือดแดง
มีเลือดออกในร่างกาย
เม็ดเลือดแดงเกิน จากการที่ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเรื้อรัง
โรคธาลัสซีเมีย
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะต่างๆ
มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง จากท่อน้ำดีอุดตัน การขาดเอนไซด์บางชนิดแต่กำเนิด
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
Breastfeeding jaundice
เกิดจากได้รับน้ำนมช้า ไม่เพียงพอ การกำจัดขี้เทาช้า ทำให้มีการดูดซึมกลับของบิลิรุบิน
Breastmilk jaundice syndrome
พบในทารกอายุ 4-7 วัน
อันตรายจากการมีบิลิรูบินสูง
ทำให้เกิด kernicterus เข้าสู่เซลล์สมอง และทำให้สมองได้รับบาดเจ็บและมีการตายของเซลล์ประสาท
ทำให้ทารกมีความพิการของสมองเกิดขึ้นอย่างถาวร
การวินิจฉัย
ประวัติ มีบุคคลในครอบครัวมีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายหรือไม่ มารดามีโรคประจำตัวการได้รับยา การติดเชื้อในระหว่างตั้งครรภ์หรือไม่
การตรวจร่างกาย ซีด เหลือง ตับ ม้ามโตหหรือไม่ มีจุดเลือดออก บริเวณใดหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับบิลิรูบิน direct bilirubin indirect bilirubin
หมู่เลือด ABO Rh
Direct Coombs’test เพื่อดู blood group incompatibility
CBC เพื่อดูการติดเชื้อ
peripheral blood smear เพื่อดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง ที่ผิดปกติและดูการติดเชื้อ
Reticulocyte count เพื่อสนับสนุนว่ามีการแตกของเม็ดเลือดแดง
G-6-PD เพื่อดูภาวะพร่องเอนไซด์
การรักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
ภาวะแทรกซ้อน
Increases metabolic rate
ทารกอาจมีน้ำหนักตัวลดลง
Increased water loss / dehydration
ทารกมีภาวะเสียน้ำมากจากการระเหยของน้ำ
Diarrhea
ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษา ทำให้มีการบาดเจ็บของเยื่อบุลำไส้ ทำให้มีการขาด enzyme lactase เป็นการชั่วคราว และจะดีขึ้นเมื่อหยุดการรักษา
Retinal damage
ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิด อาจมีการบาดเจ็บเนื่องจากถูกแสงส่องนานทำให้ตาบอดได้
Bronze baby หรือ tanning
ทารกอาจจะมีสีผิวคล่ำขึ้นจากการที่ต้องถูกแสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
Disturb of mother-infant interaction
Thermodynamic unstable
ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ ประเมินสัญญาณชีพอย่างสม่ำเสมอทุก 4 ชั่วโมง
non-specific erythrematous rash
อาจมีผื่นขึ้นตามตัวเป็นการชั่วคราว
การพยาบาล
ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา เพื่อป้องกันการกระคายเคืองของแสงต่อตา เช็ดทำความสะอาดตา และตรวจตาของทารกทุกวัน
เพื่อให้ทารกได้สบตากับมารดา เป็นการกระตุ้นความรักผูกพันกันระหว่างมารดากับทารก
ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ำและเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4ชม.
เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ 35-50 เซนติเมตร
บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม.
สังเกตลักษณะอุจจาระและให้บันทึกลักษณะและจำนวนอุจจาระ
เพื่อประเมินภาวะสูญเสียน้ำ
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม.
เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรค
สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
การพยาบาล
อธิบายให้บิดามารดาทราบ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
สังเกตภาวะแทรกซ้อน
ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที
ปัญหาน้ำตาลในเลือด
ระดับน้ำตาลในพลาสมาต่ำกว่า 40 mg%
อาการ
ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา อาการสั่น ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ ตัวอ่อนปวกเปียก
สาเหตุ
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จ้ำกัด รวมทั้งการสร้างกลูโคสเองที่ตับก็ทำได้น้อยลง
มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด
การรักษา
ทารกครบกำหนดที่มีอาการ่วมกับระดับน้ำตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล.ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
ทารกไม่มีอาการ
แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นม
มื้อแรกถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
ถ้าน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
25-40 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
ถ้าน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
35-45 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
10% D/W 2มก/กก.และ/หรือ glucose infusion rate (GIR) 5-8 มก/กก/นาที โดยให้ระดับน้ำตาลในเลือด อยู่ในช่วง 40-50 มก./ดล.
การดูแล
กรณีทารกเสี่ยงต่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ จะต้องตรวจหาระดับน้ำตาล ภายใน 1-2 ชม.หลังคลอด และติดตามทุก 1-2 ชม.ใน 6-8 ชม.แรก
กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ ตรวจติดตามทุก 30 นาที ในรายไม่แสดงอาการ
ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง
MAS
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อ แรกเกิดเรียกว่า vigorous
โดยทารกต้องมีอาการ
มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
ปกติกลไกของร่างกายทารกในครรภ์จะ ป้องกันไม่ให้เกิดการถ่ายขี้เทาออกมาปนในน้ำคร่ำขณะ ที่ทารกยังอยู่ในครรภ์มารดา
น้ำคร่ำขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์เกิดได้ 2 ลักษณะ
1.ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาปกติที่เกิดจาก การเคลื่อนตัวของลำไส้ที่พัฒนาสมบูรณ์แล้วของทารกในครรภ์
2.ลักษณะความผิดปกติทางพยาธิสภาพของรกและทารกในครรภ์ที่ตอบสนองต่อความเครียดที่เกิด จากความผิดปกติ
ความรุนแรง
แบ่งเป็น 3 ระดับ
อาการรุนแรงน้อย
ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้นๆเพียง 24-72ชั่วโมง ทำให้แรงดันลดลง และมีค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72 ชั่วโมง
อาการรุนแรงปานกลาง
อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง และมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24 ชั่วโมง
อาการรุนแรงมาก
ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน
วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
สังเกตอาการติดเชื้อ
การดูแลที่จำเป็น
การควบคุมและการป้องกันการติดเชื้อ
การควบคุมอุณหภูมิอย่างเหมาะสม
การช่วยการดูแลทางเดินหายใจและการรักษาระบบทางเดินหายใจอย่างเหมาะสม
ดูแลภาวะน้ำหนักตัวแรกเกิดลด
ประเมินการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
ประเมินการแหวะนมและการอาเจียน
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
การดูแลทางโภชนาการ
การติดตามภาวะความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นทั้งระยะสั้นและระยะยาว
นางสาว อรพิมล ปิ่นปี เลขที่ 60 36/2 612001141