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Reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico (RGE) es un fenómeno fisiológico (por lo tanto normal) en lactantes, niños y adultos. Sus manifestaciones clínicas son variables y dependerán de la edad del paciente y la presencia de otras patologías asociadas
Definiciones a destacar
Enfermedad por RGE o reflujo patológico
Corresponde a la presencia de síntomas o complicaciones causadas directamente por el RGE. Esta enfermedad puede ser primaria o secundaria.
ERGE primaria
Es la forma más frecuente y no se asocia con otras enfermedades
ERGE secundaria
Se asocia con otras causas como síndrome genéticos, anomalías neurológicas o defectos neonatales en quienes se suele presentar reflujo más grave con manifestaciones más intensas y permanentes
Regurgitación
Es el paso del contenido gástrico a la boca en forma pasiva
Reflujo gastroesofágico
Es el pasaje retrógrado del contenido gástrico al esófago
Vómito
Es la expulsión del contenido gástrico fuera de la boca, producto de movimiento coordinados de la musculatura del tubo digestivo, la pared abdominal y el diafragma, todo ello integrado a nivel neurológico
Epidemiología
En la población pediátrica se estima una prevalencia de REG fisiológico en cifras que promedian el 50% de los niños entre 0 y 3 años de edad
El 65 % a los 4 meses y el 5 % a los 12 meses, que se resuelven de manera espontánea en la mayoría de ellos.
En los pacientes entre 3 y 17 años, los diferentes síntomas de reflujo se presentan entre el 1,4 al 8.2%
La ERGE se estima en 1 de cada 500 niños y se concentra en aquellos paciente portadores de daño neurológico, atresia esofágica, displasia broncopulmonar, fibrosis quistica, obesidad y antecedentes familiares de ERGE grave o esófago de Barrett
Fisiopatología
Existen episodios normales de relajación transitoria del EEI (esfinter esofágico inferior), de gran importancia para la descompresión de la cámara gástrica, en especial para la eliminación del aire deglutido
En muchos lactantes estos episodios son de mayor frecuencia, lo que explica en parte el paso retrógrado del contenido gástrico, impulsado por el aire eructado
En el RGE fisiológico se ve favorecido por dicha adaptación inadecuada del tono del EEI a los cambios de la presión abdominal, y se facilita por el acortamiento del esófago intrabdominal, propio del lactante menor, como también por el decúbito prolongado
El tono basal del EEI y la barrera antirreflujo son normales en la gran mayoría de los niños con RGE
La patogenia es multifactorial y compleja, e involucra la frecuencia de:
La velocidad de vaciamiento gástrico
La barrera mucosa del esófago
La acidez gástrica
La hipersensibilidad visceral
Los episodios de reflujo
La respuesta de la vía aérea a la estimulación ácida
La alergia alimentaria se ha involucrado en la patogenia de algunos lactantes con vómito crónico de evolución rebelde, sobre todo asociados a irritabilidad exagerada con alteración de las deposiciones o sin ella
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones digestivas
En el lactante más frecuente es el vómito crónico, de frecuencia e intensidad moderadas, que se produce de forma espontánea en el transcurso del primer año de vida
Este síntoma, así benigno podría llegar a preocupar por dos razones
En primer lugar por el daño potencial al esófago, la vía respiratoria, el compromiso nutricional o la amenaza vital
Es decir por la posibilidad la posibilidad de construir la ERGE
En segundo lugar, por el diagnóstico diferencial que este síntoma debe plantear en cuanto a etiología tan diversas como anomalías anatómicas del tracto gastrointestinal alto, patología neurológica o metabólica entre otras
Se destacan en el lactante menor
Signos y síntomas de esofagitis (salvación, hipo, irritabilidad, trastornos del sueño, llanto inconsolable, arqueamiento del tronco, cuello y cabeza hacia atrás durante la alimentación, anemia, hematemesis de poca magnitud)
Mal progreso ponderal y de la talla
Rechazo a la alimentación
Vómito exagerado en frecuencia o intensidad
Manifestaciones extradigestivas
Faringolaringotraqueales
Faringitis recurrente
Estridor
Disfonía
Laringitis a repetición
Neurológicos
La apnea suele asociarse con EGE en prematuros, aunque no resulta sencillo establecer una relación causal evidente
Respiratorias
Asma bronquial
Neumonía por aspiración
Tratamiento
Tiene como objetivos atenuar los síntomas, además de prevenir y tratar las complicaciones. Es muy importante que los padres conozcan la evolución esperable para el primer año de vida y cuales son lo síntomas y los signos de alerta sobre ERGE
Este concepto permite evitar ansiedad, frustración y la implementación espontanea de cambios alimenticios que repercutan de modo negativo en el estado nutricional del lactante o niño. Se debe brindar instrucción sobre medidas de prevención y rescate para posibles crisis de sofocación por vómito
Medidas generales
Estudios comprobaron que la posición prona disminuye el número de episodios de RGE
Sin embargo, el riesgo de muerte súbita hace poco recomendable esta posición
Por estas razones se recomienda en lactantes con RGE la posición supina con cabecera levantada
El utilizar fórmulas espesantes en los lactantes, si bien disminuyen los episodios de vómitos o regurgitaciones, no reducen los episodios de RGE.
Estas fórmulas deben hipercalóricas y podrías utilizarse en lactantes con bajo peso
Tratamiento farmacológico
Antiácidos
No se aconseja uso habitual debido a sus efectos secundarios como diarrea -->magnesia y estreñimiento-->aluminio
Agentes de superficie
Inhibidores de la bomba de protones
Bloquean la secreción ácida por la unión irreversible a la bomba de hidrógeno potasio ATPasa, que se ubica en la superficie luminal de la membrana de la célula parietal
Omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol
Los tres primeros son los más utilizados en a edad pediátrica, en los niños menores la metabolización de los IBP suele ser más rápida que a otras edades, por lo que pueden requerir una dosificación fraccionada dos veces por día, y en otras ocasiones, el uso de altas dosis por kilo de peso para obtener una supresión ácida adecuada
Omeprazol
Dosis recomendada de 1mg/kg/día con un rango de 0.3 a 3.5 mg/kg/día con dosis máxima de 80mg/kg/día
Esomeprazol
Según la edad la dosis es de 0,7 mg/kg/día entre los 1 a 5 años, 0,35 mg/kg/día entre los 6-11 años y de 20 a 40 mg/día en los adolescentes, al igual que las dosis recomendada para los adultos
Lansoprazol
Dosis recomendada varia entre 0,73 a 1,66 mg/kg/día, con un máximo de 30mg/día
Inhibidores de los receptores de histamina de tipo 2 de la célula parietal
En este grupo se encuentran la ranitidina y la famotidina. Tienen un efecto mayor que el placebo pero menor que los IBP al evaluar la supresión ácida
Su costo económica es menos lo que hace atractivo su uso. Se recomienda una dosis de 7 a 8 mg/kg/día en dos dosis para ranitidina y 1mg/kg/día en dos dosis para famotidina
Procinéticos
Tratamiento quirúrgico
Tiene indicación cuando fracasa el tratamiento clínico, sobre todo en niños con daño neurológico asociado. Se utiliza con prefrencia la fundoplicatura de Nissen con diversas variantes de la técnica inicialmente descrita. El abordaje puede ser por cirugía a cielo abierto o laparoscopía
Pronóstico
Es favorable en la mayoría de los casos; los síntomas del RGE remiten al año de edad. Esto se produce por una maduración en la función del esfinte esofágico inferior
Existe una población con mayor riesgo de complicaciones compuesta por
Atresia esofágica
Prematuros
Paciente con discapacidad neurológica
Hernia hiatal
Fibrosis quistica
Obesidad
Antecedente familiar de ERGE grave
Datos
Bryan Alexander Cuichán Fernández
7MO Nivel Paralelo "16"
Bibliografía
Kliegman. M. (2016). Nelson. Tratado de Pediatría. 20ª Edición. ELSEVIER: Madrid
Paris. E, Sánchez. I, Beltramino. D, Copto. A. (2016). Meneghello Pediatría. Panamericana: México
Etiología
Disminución de acción de EEI, puede ser debido a la inmaduración
Daño neurológico
Antecedentes familiares patológicos ya expuestos
Diagnóstico
En la inmensa mayoría de los lactantes con vómito crónico no se requiere mayor instrumentación y bastará con la obtención de :
Evaluación nutricional
Examen físico y neurológico
Descripción rigurosa de los síntomas
Describir la técnica de alimentación y el control de la aerofagia
Determinadas circunstancias el uso de
Métodos de estudios
RX de esófago, estómago y duodeno
pHmetría
Endoscopia y biopsia
